Electrocardiographie

Electrocardiographie
E.C.G
DEFINITION :
L’électrocardiographie est un examen indolore, simple et non invasif. Il permet d’enregistrer,
l’activité électrique du cœur grâce à des électrodes placé sur la peau et de détecter ainsi
certaines pathologies cardiaques passées souvent inaperçues.
TERMINOLOGIE :
Electrocardiographie : Représentation graphique du potentiel électrique qui commande
l'activité musculaire du cœur. Ce potentiel est recueilli par des électrodes à la surface de la
peau.
Electrocardiogramme : Tracé papier de l’activité électrique du cœur.
Electrocardiographe : Appareil permettant de faire un électrocardiogramme.
INDICATIONS :
Ichemie myocardique,
Trouble du rythme cardiaque,
Trouble de la conduction,
Trouble électrolytique,
Surdosage ou intoxication électrolytique,
Pathologie cardiovasculaire.
PRINCIPE :
L’ECG standard est enregistré sur 12 dérivations. Il permet ainsi d’examiner le potentiel
électrique du cœur sur 12 points de vue différents. Chacun des 12 points de vue est appelé
dérivation.
6 dérivations précordiales ou du thorax : V1 V2 V3 V4 V5 V6
6 dérivations des membres ( ou PERIPHERIQUES) : DI DII DIII AVR AVL AVF
1
DERIVATIONS PRECORDIALES
Ces dérivations permettent l’étude de l’activité électrique des paroislatérales, antérieur et de la
pointe du ventricule gauche
.
V1 : 4eme espace intercostal droit
V2 : 4eme espace intercostal gauche
V3 : entre v2-v4
V4 : 5eme espace intercostal : sous le mamelon gauche
V5 : ligne axillaire antérieur : entre v4 et v6
V6 : ligne axillaire moyenne, au même niveau que v4-v5
DERIVATIONS DES MEMBRES
3 dérivations bipolaires des membres (standard ) : DI, DII et DIII
3 dérivations unipolaires des membres: AVR, AVL, AVF
A: veut dire Augmenté,
V: veut dire Voltage,
R: veut dire avant bras droit ( right ),
L: veut dire avant bras gauche ( left )
F: veut dire jambe ( foot )
Les dérivations bipolaires étudient la différence de potentiel entre 2 membres.
Pour obtenir les bipolaires des membres DI – DII – DIII , placez les électrodes sur
chacun des avants bras et des jambes ( cf photo ci-dessous ). Soit 4 électrodes en tout.
L’une de couleur rouge, est située sur le membre supérieur droit,
L’une de couleur jaune, est située sur le membre supérieur gauche,
L’une de couleur verte, est située sur le membre inferieur gauche.
L’une de couleur noire, est située sur le membre inferieur droit,
Remarque : Le moyen mnémotechnique pour s’en souvenir est à droite « le rouge
est le noir » et à gauche l’expression « Le soleil se couche sur la prairie »
2
La quatrième électrode, celle de la jambe droite est inactive car elle est reliée à la terre.
Obtient un triangle ( triangle d’Einthoven).
Les dérivations unipolaires des membres AVR AVL AVF utilisent le même emplacement
d’électrodes et donc les mêmes électrodes ( rouge, vert, jaune ) que les dérivations standards
des membres ( DI –DII-DIII).
Au lieu de mesurer le potentiel électrique existant entre deux électrodes (+ et -) il détermine
directement le point milieu.
ECG compare le potentiel électrique circulant entre
2
ctrodes
DI est orienté du bras droit vers le bras
gauche : Mesure bipolaire entre bras droit et
bras gauche.
DII est orienté du bras droit vers la jambe
gauche : Mesure bipolaire entre bras droit et
jambe gauche.
DIII est orienté du bras gauche vers la
jambe gauche. Mesure bipolaire entre bras
gauche et jambe gauche.
ac
Ces
.
DI et AVL : paroi latérale du VG
DII DIII et aVF : Paroi inférieur du VG
DERIVATIONS DES MEMBRES
3
Ce sont en pratique les 12 dérivations précitées (3 unipolaires des membres, 3
bipolaires
des
membres
et
6
précordiales)
qui
permettent
d’enregistrer
un
électrocardiogramme en pratique courante.
On explore ainsi les différents territoires du cœur :
Dérivation
V1 –> V4
V4 –> V5
V1 –> V5
D1 AVL
V1 –> V6 ; D1, AVL
Territoire
Antéro-septal
Apical
Antéro-septo-apical
Latéral haut
Ant étandu
D2, D3, AVF
V7 –> V9
Inferieur ou
postérodiaphragmatique
Basal ou postérieur
D2, AVF, V5 –> V9
V1 –> V3, D2, AVF
V3R–>V4R,D2,D3,AVF
inférolatérobasal
Septal profond
biventriculaire
Artère
IVA après diagonale
IVA distale
IVA après diagonale
1ère diagonale
IVA proximale avant 1ère
diagonale
CX ou CD
Branche rétroventriculaire
Cx ou CD
CD ou CX dominante
IVA distale ou IVP
CD avant 1ère marginale
D’autres dérivations précordiales sont parfois demandées par les cardiologues :
V3R et V4R sont symétriques de V3 et V4 par rapport au sternum. Ils analysent le
ventricule droit.
V7 V8 V9 sont sur la même ligne horizontale que V4, respectivement au niveau
de la ligne axillaire postérieure (V7) sous la pointe de l’omoplate (V8) et au bord
gauche du rachis V9.
4
DEPOLARISATION CARDIAQUE
Onde P : dépolarisation auriculaire (contraction des
deux oreillettes)
Espace PR : la dépolarisation va traverser le nœud
auriculo-ventriculaire avant d’atteindre le faisceau de
Hiss dont la traversée est ralentie
Complexe QRS : Dépolarisation
(contraction des deux ventricules)
ventriculaire
Onde T : Dépolarisation ventriculaire : Temps de
repos
.
REALISATION :
Prévenir le patient et lui expliquer le déroulement de l’examen,
Appareil :
Vérifier la date de péremption des électrodes,
Conservée les électrodes dans un endroit sec et à l’abri de la lumière,
Vérifier l’appareil : Branché, présence de papier millimétré dans l’électrocardiographe,
Câbles intègres et en quantité suffisante,
Inscrire le nom, prénom, du patient , date et heure,
Si utilisation de traitement précédant la réalisation de l’ECG ne pas oublier de noter le nom du
traitement (ex : ECG post - natispray, post cordarone, post CEE, post CORO … )
Ne pas oublier de mettre le filtre.
Patient :
Examen se réalisant sans anesthésie ou hospitalisation nécessaire,
Il n’y a pas lieu d’être jeun,
Conseiller au patient d’apporter leur ancien électrocardiogramme pour les comparer,
Le sujet doit être allongé, torse nu, sans bouger ni parler (pour éviter un tracé parasité),
Pensez aux mesures simples qui améliorent le contact électrique : raser les poils, nettoyer une peau
grasse.
NE PAS OUBLIER DE SOUMETTRE LE TRACE AU MEDECIN QUI L’INTERPRETERA
INDICATIONS :
Pathologies cardiaques rythmique : Flutter ….
Pathologies cardiaques musculaire : infarctus..
Troubles métaboliques : hyperkaliémie,
Intoxication ou surdosage médicamenteux : imprégnation aux digitaliques
o
PAS DE CONTRE INDICATION A LA REALISATION DE L’ ECG NI DE
SURVEILLANCES PARTICULIERES
5
HOLTER
1 / DEFINITION
Il s’agit d’un dispositif portable permettant un enregistrement de l’ECG en continu pendant
24h.
2 / PRINCIPE
L’holter se présente sous la forme d’un boîtier de la taille d’un livre de poche.
L’électrocardiogramme (sur seulement 2 ou 3 dérivations) est enregistré en temps réel sur un
support de disque dur.
Cet enregistrement sera par la suite connecté à un micro-ordinateur doté d’un logiciel
spécifique pour l’analyse du signal électro- cardiographique.
Les résultats seront par la suite imprimés, analysés et interprétés par un cardiologue.
6
3 / INDICATIONS
 Surveillance de l’efficacité des traitements anti-arythmiques,
 Suspicion d’angor spastique,
 Diagnostic face à symptôme pouvant être un trouble du rythme cardiaque ou de la
conduction électrique du cœur (palpitations, malaises, syncopes ou lipothymie),
 Dépistage de dysfonction de pacemaker ou de troubles du rythme cardiaque chez les
patients porteurs de pacemaker,
 Surveillance de certaines pathologies cardiaques à risque (cardiopathies congénitales
ou valvulaires, dysthyroïdie, myopathie…).
4 / CONTRE INDICATION : Aucune
5 / PREPARATION
La pose du holter peut s’effectuer en ambulatoire, dans un cabinet de cardiologue mais aussi
chez les patients hospitalisés.
 La peau doit être propre, soigneusement dégraissée et dépilée (rasée) si nécessaire,
 Les électrodes sont ensuite placées sur la poitrine,
 Les piles doivent être vérifiées et changées avant chaque enregistrement,
 L’infirmière doit s’assurer de la qualité du tracé ECG avant de laisser partir le patient,
 L’appareil est ensuite fixé à la ceinture ou en bandoulière après avoir été relié aux
électrodes,
 Remettre une feuille au patient où il notera tous les événements et symptômes
ressentis dans la journée avec leurs horaires précis,
 Attention : le patient ne doit pas prendre de bain, ni de douche et ne doit pas
désadapter et ni se séparer du holter durant toute la durée de l’enregistrement.
6 / INCONVENIENTS
La qualité du tracé ECG peut être médiocre en raison :
 Du décollement des électrodes (sueur, grattage,…),
 Présence de micro-voltage (parasites),
 Artéfacts musculaires,
 Absence d’anomalies rythmiques reproduites le jour de l’enregistrement
malgré leurs existences décrites par le patient.
7
LE MONITORING CARDIAQUE
1 / DEFINITION
Souvent appelé "scope". C’est un appareil qui enregistre et analyse en continu l'activité
électrique du cœur (l’E.C.G) d'un patient et la transmet à un moniteur.
2 / PRINCIPE
Surveillance électronique des paramètres vitaux (E.C.G , Fréquence cardiaque, Tension
artérielle, Saturation, Fréquence respiratoire, ...) en intégrant des seuils d'alarmes réglables.
3 / INDICATIONS
 Surveillance per et post opératoire, au décours d'une coronarographie ou d'une
échographie cardiaque.
 Surveillance en réa, salle de réveil ou soins intensifs de malades fragilisés par ou sujets à
des perturbations hémodynamiques et/ou rythmiques (infarctus, choc cardiogénique,...)
 Surveillance de l'efficacité d'un traitement pharmacologique, d'un pace maker, post
dilatation CORO.
4 / PREPARATION
° Identifier le patient sur le moniteur du scope (nom), préciser si porteur d‘un pace maker.
° Rassurer le patient, c'est un appareillage non invasif, indolore et sans danger.
° Allonger le patient en décubitus dorsal.
° Si le système pileux est développé raser le thorax au niveau des emplacements des
électrodes.
° Relier les électrodes posées sur le malade au câble du monitoring selon la couleur et les
chiffres conventionnels (cf. E.C.G).
° Régler les paramètres d’alarme et rassurer la personne par rapport aux bruits des alarmes.
8
5 / SURVEILLANCE
( REF articles R. 4311 -5, -7, -10 du décret n°2004-802 du 29/07/04 )
° Vérifier que la peau n’est pas irritée par le contact du gel conducteur contenu sur les
électrodes (absence d’allergie ou de rougeur).
° Vérifier l’adhérence des électrodes, les changer si besoin.
° Vérifier le bon fonctionnement du moniteur (connections électrodes/câble, alarmes en
place).
° Vérifier la qualité du tracé de l’électrocardiogramme (absence d’interférences).
° Être vigilant afin de dépister toutes anomalies sur le tracé d’électrocardiogramme et
d’avertir le médecin dès la survenue d’éventuelles modifications ou alarmes.
9
LA CORONAROGRAPHIE
1 / DÉFINITION
C‘est un examen invasif qui permet d‘évaluer la situation anatomique et la gravité des
sténoses dans les artères coronaires (artères qui irriguent le cœur) en injectant un produit de
contraste iodé puis en prenant des clichés radiologiques.
Examen se fait par ponction de l’artère radiale ou fémorale.
2 / PRINCIPE
Cet examen est pratiqué par un cardiologue cathétériseur assisté par 1 ou 2 IDE dans une
salle de radiologie interventionnelle équipée d’un chariot d’urgence et d’un défibrillateur.
Les règles d’hygiènes appliquées sont comparables à celle d’un bloc : charlottes, surchaussures et masques obligatoires pour tous, champs stériles, opérateur en casaque stérile.
En protection des rayons, le personnel porte un tablier de plomb (7 kg), des lunettes
plombées et un cache thyroïde plombée. Un dosimètre doit être porté afin de permettre la
surveillance du taux d’irradiation du personnel.
Le patient dénudé est installé en décubitus dorsal sur une table d’examen au-dessus de
laquelle se trouve le matériel radiologique (amplificateur de brillance) permettant d’effectuer
des clichés lors de l’injection de l’iode sous divers angles.
Puis il est branché à un scope permettant une surveillance électrique continue durant toute la
durée de l’examen.
Une anesthésie locale est effectuée selon la voie d’abord : artère fémorale ou radiale droite
ou gauche.
Le cardiologue ponctionne l’artère et introduit un cathéter court ( désilet ) qui permet le
passage d’un guide puis de différentes sondes jusqu’au cœur ( artères coronaires droite,
gauche et ventricule gauche ).
La trajectoire d’une sonde est surveillée par la réalisation simultanée de films ou de clichés
radiologiques pris lors de l’injection du produit iodé.
10
L’examen peut se conclure par une angiographie ventriculaire gauche qui consiste à injecter le
produit de contraste iodé directement dans le ventricule gauche.
Au niveau des coronaires, ces injections permettent d’évaluer le flux sanguin. En aval d’une
sténose, il n’y a pas de passage de contraste sur le cliché ( TIMI 0 ).
A ce moment là, au cas par cas, une ATL ( Angioplastie Trans Luminale ) peut être décidée.
Un ballonnet est placé au niveau des plaques d’athéromes puis gonflé afin d’écraser la plaque
contre la paroi artérielle. Il est ensuite retiré.
Cela peut être suivi de la pose d’un stent, sorte de petit ressort, qui maintient l’artère dilatée.
Une injection iodée montre si la dilatation a été efficace et que le flux est rétabli au niveau de
la coronaire traitée ( TIMI 3 ).
A la fin de la procédure, une compression manuelle est d’abord effectuée pendant environ
15 min pour la voie fémorale puis un pansement compressif est mis en place.
Un angioseal ® (bouchon de collagène posé dans l’artère fémorale qui s’élimine en 90 jours),
peut être mis en alternative au pansement compressif.
Par voie radiale, la compression manuelle n’est pas nécessaire, le pansement compressif est
posé d’emblé.
3 / INDICATIONS

Douleurs thoraciques typiques,

Modification de l’ECG,

Infarctus du myocarde en constitution ou très récent : permet de retrouver rapidement une
perfusion des tissus ischémiques,

Évaluation des lésions athéromateuses,

Bilan pré-op lorsque le patient présente des risques cardiovasculaires,

Contrôle post pontage et surveillance des patients transplantés,

Angor instable et angor résistant au traitement de première intention,

Arrêt cardiaque d’étiologie inexpliquée.
4 / CONTRE INDICATIONS

Obésité : la table d’examen ne supportant pas un poids supérieur à 150 kg,

Patient ne tolérant pas la position allongée ( OAP ),

Accident vasculaire cérébral récent,
11

Patient agité, délirant,

Patient non compliant à la prise de traitement ( pas de pose de stent si pas de prise
d’ASPIRINE ® ),

Personnes trop âgées,

Femmes enceintes ( contre indication temporaire ),

Hyper coagulation ( INR trop élevé = risque hémorragique ++ ), hémorragie,

Syndrome inflammatoire : si CRP trop élevée ( risque de resténose rapide ).
5 / RISQUES
Toute cette procédure peut générer des incidents et complications mortelles 1 fois sur 1000 :
 Complications Cardiaques :

Troubles rythmiques (FA, TV, FV, BAV),

Hémopéricarde par perforation cardiaque,

Dissection des coronaires,

Infarctus du myocarde

Emboles gazeuses,

Spasme coronaire,

Arrêt cardio-respiratoire par obstruction du tronc commun.
 Complications liées à l’injection du Produit de Contraste :

Choc anaphylactique,

Collapsus cardiovasculaire allergique,

Insuffisance rénale aiguë.
 Complications Infectieuses :

Infection cutanée au point de ponction,

Infection généralisée avec septicémie.
 Complications Locales :

Hématome au niveau du point de ponction ( pose d’un sac de sable ou d’un
Fémostop ® ),

Dissection de l’artère ponctionnée, fistule artério-veineuse.
 Complication Périphériques :

Thromboemboliques.
12
6 / PRÉPARATION IDE : AVANT LA CORO

Explication de l’examen au patient,

Remise d’une feuille de consentement éclairé devant être signée par le patient au préalable
(confirmant que l’examen lui a bien été expliqué) ( preuve juridique ),

Appliquer la prémédication sur prescription médicale (si besoin anxiolytiques,
antihistaminiques si allergie à l’iode, perfusion sérum physiologique si patient insuffisant
rénal ou diabétique…) dès la veille,

Arrêt sur prescription médicale du traitement par AVK (anticoagulants oraux) et du
Glugophage ® (antidiabétique oral) 48h avant l’examen,

Laisser à jeun le patient à partir de 00h ou depuis au moins 6h,

Bilan sanguin : ionogramme sanguin ( contrôle de la fonction rénale ( UREE /
CREATININE ), des électrolytes ( Na Cl / K+ ), des enzymes cardiaques (CK / TROPO)
et NFS, hémostase ++,

Pose d’une perfusion avec une rampe et un robinet proximal pour l’injection de produits
lors de la procédure ( héparine, vasodilatateurs…) si possible sur le bras gauche ( opposé
au membre utilisé pour l’examen ),

Électrocardiogramme ++,

Radio pulmonaire,

Dépilation ( rasage ) large du patient au niveau de l’aine ( à droite et à gauche : type short
) pour la voie fémorale et autour du poignet droit et gauche. La voie radiale est
généralement privilégiée mais, en cas d’échec de cette voie d’abord, le patient doit
toujours être préparé pour la voie fémorale,

Douche ou toilette Bétadine ® ou à l’Hibiscrub ® la veille et le matin de l’examen.

Le patient doit porter une chemise de l’hôpital sans sous-vêtements. Les bracelets et les
bagues de la main doivent être enlevés,

Donner le dossier médical + ECG + étiquettes du patient + ses anciens films de
coronarographie et le TRIPTIQUE IDE (3 feuilles faisant la liaison entre le service, la
salle de Coro et à nouveau le service),

Donner le traitement habituel avec un petit peu d’eau le matin de l’examen,

Prise de la tension artérielle, du pouls et de la température,

Faire uriner le patient avant le départ en salle d’examen.
13
7 / SURVEILLANCE IDE
AU RETOUR DE LA CORO :

ECG de contrôle fait,

Surveiller l’aspect du point de ponction artériel : présence ou non d’un hématome ( à
délimiter ), douleur, saignements,

Surveiller le membre en aval: surveiller la couleur, la chaleur et la sensibilité, pour la
jambe : présence des pouls pédieux; pour la main : présence du pouls tibial postérieur et
pouls huméral,

Prise de constantes horaires pendant les 4 premières heures et surveiller la reprise de la
diurèse (élimination du produit de contraste),

Vérifier la voie veineuse ( reflux, point de ponction ),

Reprise de l’alimentation 1 h après la fin de l’examen,

Pour la voie fémorale : expliquer au patient l’alitement strict et le maintien de la jambe
droite pendant 24h,

Pour la voie radiale : pansement légèrement desserré 1 h après le retour de l’examen.
Conseiller de maintenir la main en hauteur pour favoriser la circulation.
LE LENDEMAIN :

Prélever un ionogramme sanguin afin de contrôler la fonction rénale ( UREE /
CREATININE ). D’autres examens sanguins peuvent être prescris en fonction de la
procédure (coronarographie simple ou dilatation) : CK, TROPO (enzymes cardiaques)…,

ECG,

Ablation du pansement compressif 24h après l’examen: désinfection du point de ponction
à la Bétadine ® et pose d’un Mépore ® (petit pansement). Noter la présence ou non d’un
hématome dans les transmissions,

Le premier lever s’effectue en présence de l’IDE.
14
ECHOGRAPHIE DOPPLER CARDIAQUE
PAR VOIE TRANS THORACIQUE (E.T.T)
1 / DEFINITION
L'échographie permet grâce à l’apposition d’une sonde sur le thorax, d'analyser
immédiatement les structures internes du cœur (cavités cardiaques, parois vasculaires, valves,
...) et leurs mouvements, alors que le doppler étudie la vitesse du flux sanguin dans les
vaisseaux artériels, veineux, dans les cavités cardiaques et transvalvulaires.
2 / PRINCIPE
C’est un examen indolore et sans danger. C’est le principe d’ultrasons qui est utilisé.
 Une sonde émet les ultrasons qui se réfléchissent sur les structures qu’ils rencontrent
(myocarde, valves) et retournent vers la sonde, ce qui permet de reconstituer une image.
C’est l’ÉCHOGRAPHIE.
 Lorsque les ultrasons réfléchissent sur les globules rouges ils changent de fréquence, ce
qui permet d’analyser le sens et la vitesse du flux sanguin et d‘en déduire la différence de
pression de chaque côté de l‘orifice. C’est le DOPPLER.
Il existe aussi le DOPPLER COULEUR : analyse les flux sanguins intra cavitaires (couleur
rouge pour les flux se rapprochant du capteur et bleu pour ceux qui s'en éloignent) et leurs
sens cela permet de détecter les fuites valvulaires (flammèche traversant une valve).
15
3 / INDICATIONS
C’est un examen quasi indispensable pour toutes pathologies cardiovasculaires.
L’E.T.T donne des renseignements sur :
° L’anatomie et les mouvements des différentes valves cardiaques ( rétrécissement, fuite,
sténose) et la quantification du degré d’atteinte,
° Le fonctionnement et la morphologie des différentes cavités cardiaques, de l’aorte
thoracique et de l’artère pulmonaire (taille, épaisseur des parois),
° Le flux intracardiaque (débit sanguin),
° Analyse du péricarde.
4 / PREPARATION IDE
( REF articles R. 4311- 5, -7 du décret n°2004-802 du 29/07/04)
° Coucher le patient torse nu, en décubitus latéral gauche, main gauche derrière la tête, dans
une pièce sombre pour une meilleure visibilité des images sur l'écran.
° Brancher les 3 brins d' E.C.G de l'appareil d'échographie afin d'enregistrer l'E.C.G du patient
indispensable pour synchroniser certaines mesures.
° Le médecin réalise l'examen en appliquant à différents endroits du thorax la sonde enduite
d'un gel conducteur (qui facilite la transmission des ultrasons). Les images obtenues sur
l'écran peuvent être reproduites sur support papier ou vidéo.
° L'examen finit, aider le patient à essuyer le gel restant sur sa poitrine, il peut ensuite se
rhabiller.
DUREE : 15 à 25 minutes selon la dextérité de l’opérateur.
AVANTAGES : Interprétation instantanée des informations recueillies,
le compte rendu médical est donné immédiatement.
5 / SURVEILLANCE
Aucune, le patient peut reprendre ses activités normalement.
16
ECHOGRAPHIE DOPPLER CARDIAQUE
PAR VOIE TRANS OEPHAGIENNE
(E.T.O)
1 / DEFINITION
Cet examen semi invasif, consiste à introduire après anesthésie locale par la bouche jusque
dans l’œsophage une sonde d’échographie (sonde à ultrasons couplée à un doppler couleur)
fixée à l’extrémité d’un fibroscope, pour se trouver en arrière du cœur.
2 / PRINCIPE
Cet examen peut compléter l’E.T.T car la sonde à ultrasons peut être placée au plus près du
cœur sans être gênée par d’autres structures (poumons, côtes,...) puisque l’œsophage passe au
contact direct des structures cardiaques postérieures (en particulier les valves auriculoventriculaires et les oreillettes).
On utilise l’œsophage comme une nouvelle fenêtre échographique tant pour le cœur que pour
l’aorte.
Les images obtenues sont de bien meilleures qualité mais au prix d’un certain inconfort pour
le patient.
3 / INDICATIONS
Précise une image anormale ou douteuse observée à l’E.T.T ou confirme un diagnostic

Dès suspicion de dissection aortique ou toute anomalie de l’aorte thoracique,

Diagnostic d’endocardite infectieuse,

de thrombose de prothèse de valves,

de thrombus intracardiaque,

Visualiser l’anatomie et les mécanismes valvulaires
=>diagnostic de valvulopathies (ex : insuffisance ou rétrécissement mitral, fuite aortique...).
17
4 / CONTRE-INDICATIONS

En cas de varices oesophagiennes, à cause du risque hémorragique.

En cas de sténoses oesophagiennes, à cause du risque de perforation de l’œsophage.
5 / PREPARATION IDE
( REF articles R. 4311-5, -7, -10, -11 du décret n°2004-802 du 29/07/04
AVANT :

Expliquer au patient en détail la procédure et bien lui préciser que l’examen se fait sous
anesthésie locale du fond de gorge. Le RASSURER car sa coopération est indispensable.

A jeun depuis au moins 4 heures,

Enlever toutes prothèses dentaires amovibles,

Vérifier la demande, donner un résultat d’hémostase récent et préparer le dossier médical,

Perfuser le patient,

Revoir avec lui si il n’a pas de contre-indications médicales.
PENDANT :

Mettre une noisette de XYLOCAINE GEL ® au niveau de la langue, laisser agir 2
minutes puis gargariser, puis avaler,

Pulvériser la XYLOCAINE SPRAY ® en insistant sue le fond de gorge et sous la langue
= anesthésie bucco- pharyngée doit se faire pdt 5-10 minutes,

Positionner le patient allongé sur le côté à demi assis, une alèse sous la tête pour qu‘il
puisse faire couler sa salive durant l‘examen,

Pendant que l’anesthésie locale agit, préparer l’appareil d’écho, le support vidéo et la
sonde d’écho avec le lubrifiant,

Appliquer un cal dents stérile, à usage unique. Souvent le médecin demande l’injection de
PRIMPERAN ® (anti nauséeux) et d’HYPNOVEL ® (benzodiazépine - sédatif).

On prépare à proximité le chariot de réanimation, dans certains cas surveillance saturation.

Le patient avale la sonde en déglutissant, l’examen dure environ 10-15 minutes.
SOUTENIR ET RASSURER LE PATIENT DURANT TOUT L’EXAMEN
18
APRES :

Expliquer la nécessité de rester encore à jeun 2 heures après (risque de fausses routes suite
à l’anesthésie locale),

Faire une feuille de transmission pour les IDE en indiquant les doses et produits reçus,
ainsi que l’heure de reprise de l’alimentation,

Décontamination et désinfection de la sonde dans un bain d’HEXANIOS ® pendant 20
minutes.
6 / SURVEILLANCE APRES

Faire test de déglutition avec un verre d’eau 2 heures après l’examen, si OK = Reprise
alimentation,

Suite à la sédation penser à mettre les ridelles,

Surveiller les constantes : TA, SAT et l’état de conscience,

Sonnette à portée de mains,

Urinal et/ou bassin à portée de mains.
PRIX D’UN APPAREIL D’ECHO = entre 100 000 à 200 000 euros
PRIX D’UNE SONDE D’E.T.O. = 22 000 euros
19
ECHO DOPPLER VASCULAIRE EN
CARDIOLOGIE
1 / DEFINITION
Cela permet d'analyser et de mesurer le flux sanguin, artériel ou veineux, grâce à l'émission et
la réception d'ultrasons par une sonde à haute fréquence qui se réfléchissent sur les globules
rouges en mouvement.
Il précise la morphologie et la structure de la paroi vasculaire.
2 / PRINCIPE
Cet examen est non invasif, indolore et sans danger.
Le patient est allongé mais parfois en position assise ou debout en particulier lors d’un
examen veineux
( exemple pour les jambes : varices ).
L’opérateur applique du gel conducteur d’ultrasons et place une sonde émettrice et réceptrice
d’ultrasons haute fréquence sur la peau du patient et qu’il déplace sur tout le trajet en regard
des vaisseaux accessibles à explorer (artères ou veines).
Le médecin peut alors visualiser les parois vasculaires, leur contenu et étudier le flux sanguin.
On peut trouver une interruption, une sténose ou un ralentissement circulatoire.
Grâce au doppler on explore :

les artères cervicales dites Troncs Supra-Aortiques ( TSA ),

les gros troncs artériels des membres supérieurs et inférieurs,

l’aorte,

le réseau veineux au niveau des membres supérieurs et inférieurs.
20
21
3 / INDICATIONS SELON LE SIEGE A ETUDIER
 Veines des membres inférieurs et supérieurs :

Diagnostic des thromboses veineuses profondes ( phlébite ) et/ou superficielles,

Surveillance de l’évolution de la maladie sous traitement,

Bilan Pré Opératoire : qualité des veines qui seront utilisées pour les pontages,

Recherche d’une insuffisance veineuse et/ou de varices.
 Troncs supra aortiques :
 Bilan d’extension de l’athérosclérose ( préventif ),

Diagnostic du mécanisme des AVC en recherchant des sténoses ou des occlusions
des vaisseaux du cou en particuliers carotidiens,

Bilan Pré Opératoire pour les artères TSA concernant la pression lors de la C.E.C.
 Aorte et artères viscérales abdominales et des membres inférieurs :

Détection, quantification et surveillance des anévrismes de l’aorte abdominale,

Détection des sténoses des artères rénales (dans le bilan étiologique d’HTA ),

Recherche d’une fistule artério-veineuse (ex : artère fémorale post coro ),

Diagnostic d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (artérite)
( le plus souvent chez les fumeurs ),

Diagnostic lors d’une ischémie aiguë des membres inférieurs (thrombose
artérielle),
 Artères des membres supérieurs :

Diagnostic étiologique de toutes ischémies (thrombose artérielle).
4 / PREPARATION IDE : ( REF articles 4311- 5 )

Expliquer le principe et le but de l’examen au patient, préciser que c’est indolore.

Préparer le dossier, la demande d’examen et les étiquettes du patient.
5 / SURVEILLANCE : Aucune
22
L’ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE D’EFFORT
1 / DEFINITION
Examen non invasif qui permet grâce à l’apposition d’une sonde sur le thorax, d’analyser les
structures internes du cœur et leurs mouvements lors d’un effort à l’intensité croissante.
2 / PRINCIPE
Le patient est installé sur une table inclinée tel un fauteuil, comprenant un pédalier.
Le patient scopé porte un brassard à tension.
Les constantes sont prises en continu.
L’effort demandé augmente de manière progressive, par paliers, sous étroite surveillance de
l’ECG, de la tension + la fréquence maximale cardiaque (FCM, qui équivaut à 220 - l’âge du
patient  ex 220 - 65 ans = 155 FCM).
Une échographie cardiaque est faite en même temps (cf. cours sur l’échographie transthoracique).
3 / INDICATIONS

Recherche d’une cardiopathie ischémique,

Retentissement d’une pathologie valvulaire : rétrécissement plus ou moins important à
évaluer à l’effort.
23
4 / CONTRE INDICATIONS
 IDM en phase aiguë,
 Angor instable,
 Rhumatismes ou problèmes articulaires / Obésité,
 Insuffisance cardiaque grave ou décompensée,
 Troubles du rythme cardiaque sévère,
 Sténose valve Aortique sévère,
 HTA sévère,
 Personne trop âgée.
5 / RÔLE IDE
 Expliquer l’examen au patient
 Installation du patient: pose du brassard et des électrodes
 S’assurer que le patient a mangé (à jeun = risque d’hypoglycémie à l’effort).
 S’assurer que les ß-bloquants ont bien été arrêtés 24 à 48h avant l’examen.
 Surveiller l’électrocardiogramme.
 Après l’examen aider le patient à enlever le gel de contact, à enlever les électrodes, à se
rhabiller si besoin.
 Désinfecter la table d’examen et la préparer pour le patient suivant.
TOUJOURS GARDER A PROXIMITÉ LE CHARIOT D'URGENCE
6/ RISQUES SONT AUSSI LES CRITÈRES D’ARRÊT DE
L’EXAMEN
ARRET DE L’EXAMEN SI :

hypo ou hypertension artérielle,

essoufflements importants,

épuisements,

douleurs thoraciques / présence de troubles du rythme / modification de l’ECG.
24
L’EPREUVE D’EFFORT
1/ DEFINITION
Examen non invasif permettant d’évaluer l’adaptation cardio-vasculaire au cours d’un effort
intense et bref durant lequel sont recherchés objectivement des anomalies cliniques,
tensionnelles ou à l’ECG, permettant d’aboutir à la prescription d’un traitement adapté.
2/ PRINCIPE
Le patient est amené à effectuer un effort croissant sur une bicyclette ergométrique ou un tapis
roulant pendant 10 min ( au maximum de ses possibilités ).
La pression artérielle, les pulsations cardiaques et l'ECG sont enregistrés minute par minute et
surveillés par un cardiologue avant, pendant et après l‘effort en phase de récupération.
3/ INDICATION

Diagnostic l’insuffisance coronarienne, sans modifications de l’ECG au repos,

Tester l’efficacité d’un traitement par anti-angineux,

Evaluer la réadaptation coronarienne d’un patient après un infarctus du myocarde,

Evaluation des sujets ayant subit un pontage coronarien ou une angioplastie à la recherche
d’une resténose post-angioplastie ou d’une dysfonction des pontages,

Recherche de troubles du rythme cardiaque déclenchés par l’effort,

Evaluation des capacités des efforts possible chez un patient coronarien (reprise de sa
profession ou non),

Dépistage chez des sujets ayant plusieurs facteurs de risques cardio-vasculaires.
25
4/ CONTRE INDICATION

Angor instable,

IDM en phase aiguë,

Rhumatismes ou problèmes articulaires,

Insuffisance cardiaque grave ou décompensée,

Troubles du rythme cardiaque sévères,

Sténose valve Aortique sévère ( risque d’arrêt cardiaque ),

HTA sévère,

Personne trop âgée,

Caillot intra-cardiaque,

Phlébite et embolie pulmonaire,

Insuffisance respiratoire ou toutes pathologies respiratoires graves,

Anémie sévère ( patient sera fatigué lié à l’anémie ).
5/ PREPARATION

Explication de l’examen au patient,

Vérifier que le patient n’est pas à jeun ( risque d’hypoglycémie ),

Doit s’abstenir d’un repas copieux et de fumer dans les 3h qui précède l’effort,

Installation du patient : mise en place des électrodes ( rasage si nécessaire ) et du brassard
à tension,

Chaussures confortables, vêtements amples,

Recommander au patient de signaler toutes douleurs thoraciques, essoufflement anormal
ou sensation de malaise durant l’examen,

Chariot d’urgence à proximité.
IDE en salle penser à mettre des chaussures et habits ADAPTES
26
6/ RISQUES SONT AUSSI LES CRITÈRES D’ARRÊT DE L’EXAMEN
ARRET DE L’EXAMEN SI :

hypo ou hypertension artérielle sévère,

essoufflements importants,

épuisements,

douleurs thoraciques,

présence de troubles du rythme cardiaque,

modification de l’ECG.
7/ SURVEILLANCE APRES LA FIN DE L’EXAMEN
Surveiller la récupération physique du patient et tous signes d’hypoglycémie.
27
SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE
DEFINITION :
Technique d’imagerie médicale non invasive permettant d’évaluer la perfusion coronaire en
étudiant la fixation sur le myocarde d’un traceur radioactif grâce à l’utilisation de caméras
spéciales.
La perfusion régionale du muscle cardiaque est évaluée et comparée à l’effort et au repos.
Ainsi peut être mis en évidence une anomalie de perfusion ou d’une paroi du cœur qui
témoigne alors d’un rétrécissement ou d’une obstruction des artères coronaires.
PRINCIPE :
L’examen se réalise en médecine nucléaire. Il est réalisé par un cardiologue entrainé aux
manœuvres de réanimation en présence d’une infirmière ou d’un manipulateur.
Le local doit être équipé de fluides médicaux, (oxygène, prise de vide) avec présence d’un
chariot de réanimation complet et vérifié.
La seringue contenant le radio-traceur (les principaux traceurs sont le THALLIUM , MIBI)
doit être préparée avant le début de l’épreuve, entreposée distance du personnel dans une
boîte en plomb et manipulé avec des gants.
Un cathéter souple, branché sur une perfusion de sérum physiologique ou de G5 % avec un
robinet à trois voies est mis en place, un brassard tensionnel est placé sur le bras controlatéral.
L’effort se fait sur un tapis roulant ou sur une bicyclette par palier de 2 à 3 minutes avec
surveillance de la tension artérielle et de l’ECG en continue.
28
Chez les patients inaptes à un effort physique, un stress pharmacologique utilisant l’injection
de PERSANTINE (dipyridamole) ou D’ADENOSINE ou DOBUTAMINE
est employé
permettant de multiplier le flux sanguin coronaire par trois environs.
A la fin de l’exercice le traceur faiblement radioactif est injecté par la perfusion (le plus prés
possible du point de ponction, la tubulure devant être rincée rapidement et abondamment).
L’effort est poursuivi pendant 1 à 2 minutes, puis le patient est installé sur une table en
position allongée pour débuté la scintigraphie.
Une gamma caméra tournant autour sur 180° permettra l’acquisition des différentes
incidences est connectée à un ordinateur qui reconstituera les images.
La durée de l’examen est d’environ 45 minutes. Mais il est parfois nécessaire de comparer les
images obtenues à l’effort avec celles réalisées après 4h de repos (REDISTRIBUTION).
INDICATIONS :
Diagnostic
Recherche d’ischémie myocardique,
. Evaluation des sténoses coronaires,
Indication des geste de revascularisation,
Evaluation du pronostique des cardiopathies ischémique,
Recherche de la viabilité myocardique ( de repos à
Vérifier l’efficacité du traitement médical.
CONTRE-INDICATIONS
L’asthme et les BPCO contre-indiquent l’injection de PERSANTINE,
L’injection de radio-traceur est contre-indiquée en cas de grossesse et d’allaitement,
Les tests de provocation sont contre-indiquées en cas d’infarctus récent, d’angor
instable, de sténose serrée du tronc commun, de troubles du rythme et d’insuffisance
cardiaque grave.
29
PREPARATION :
AVANT L’EXAMEN :
Explication de l’examen avec préparation du dossier médical,
Etre à jeun durant les 2 heures qui précédent l’examen,
Le port d’habits et de chaussures confortables est conseillé pour le test d’effort,
Si le test d’effort à la PERSANTINE est envisagé, aucune prise de café, thé, coca
durant les 12 heures précédant le test. (Antagoniste de la PERSANTINE)
Pas de bananes ou de lentilles (contiennent du K+) 48 heures avant l’examen.
Pose d’une voie veineuse.
APRES L’EXAMEN
Les patients peuvent boire et manger,
Peuvent reprendre une activité normale voir travailler
SURVEILLANCE :
Aucune sauf indication de la médecine nucléaire,
Si une proche du patient ou une soignante est enceinte : contacter la médecine
nucléaire,
Le thallium est éliminé dans les urines en 48h : Vérifier la reprise de la diurèse.
30
ANGIOSCANNER THORACIQUE
DEFINITION
Examen non invasif qui, grâce à une injection de produit de contraste iodé et au principe des
rayons X, va permettre la visualisation du réseau vasculaire thoracique (opacification de la
lumière des vaisseaux)
PRINCIPE
L’angioscanner est réalisé dans des services ou centres de radiologie.
Le patient est installé en décubitus sur la table mobile du scanner. Ses bras sont placés le long
du corps ou derrière la tête.
Apres l’injection du produit de contraste dans une veine l’enregistrement des images peuvent
commencer.
La table sur laquelle le patient est allongé se déplace doucement à l’intérieur d’un large
anneau rotatif pendant l’enregistrement des images. Une apnée est parfois nécessaire pour
éviter le flou et obtenir une qualité d’examen optimale. Cependant un patient intubé-ventilé
peut néanmoins subir l’examen.
Manipulateur radio et médecin se trouve dans une salle contiguë séparée par une vitre et
peuvent à l’aide d’un micro communiqué avec le patient.
La durée totale de l’examen est d’environ 20 minutes.
INDICATION EN CARDIOLOGIE :
Embolie Pulmonaire : EP
Dissection Aortique
Sténose ou anévrysme de l’Aorte,
31
thrombus à cheval sur la bifurcation du
tronc de l'Artère Pulmonaire, s'étendant
davantage dans l'A.P. droite.
volumineux caillot obstruant l'A.P. droite,
dilatation importante du tronc de l'A.P.
32
CONTRE-INDICATIONS :
Les rayons X sont à éviter chez
La femme enceinte,
Durant la deuxième partie du cycle sauf indication formelle et urgente,
L’Injection de produit de contraste est délétère

chez les sujets âgés et déshydratés

les insuffisants rénaux avec ou sans diabète,

les patients aux antécédents d’allergie au produit de contraste.
PREPARATION ET SURVEILLANCE :
Explication du déroulement de l’examen,
Enlever tout objet radio-opaque sur le thorax,
Laisser à jeun 6 heures avant (ni boire, ni manger, ni fumer)
Chez les patients allergiques, une prémédication soigneuse (antihistaminiques
et corticoïdes le plus souvent) précédant de 48 heures l’injection du produit de
contraste) est souhaitable,
Chez les sujets diabétiques, les antidiabétiques oraux à base de metformine
doivent être interrompus si possible 48 heures avant l’examen et repris deux
jours plus tard afin d’éviter la survenue d’une complication rare mais grave
appelée acidose lactique.
Chez les insuffisants rénaux, si l’indication est formelle, il est souhaitable :

D’arrêter avant l’examen diurétique, IEC,

De bien hydrater le patient,
Préparation du dossier médical, avec les derniers résultats de la fonction rénale
(urée, créatinine, diurèse) .La surveillance de la fonction rénale ( biologique +
diurèse ) sera particulièrement attentive les jours suivant cet examen.
Ne pas oublier de s’assurer que le patient ait une voie d’abord veineuse.
33
34