Myasthénie Quelle est la fréquence de la maladie ? La fréquence de la maladie a augmenté ces dernières années. La prévalence actuelle (nombre de personnes touchées à un moment donné) est estimée à 20/100000 habitants et l’incidence (nombre de nouveaux cas par an) de 1,4/100000 habitants. Selon l’âge et le sexe, on observe un pic de fréquence autour de 30 ans plutôt pour la femme et autour de 50 ans plutôt l’homme. Quelle est son origine ? La myasthénie est une maladie auto-immune c'est-à-dire liée à une production anormale par l’organisme d’anticorps dirigés contre la jonction neuromusculaire (située entre le nerf et le muscle). Ces anticorps peuvent bloquer la transmission de l’influx nerveux à ce niveau en agissant sur différentes structures de la jonction : anticorps anti-récepteur à l’acétylcholine, anticorps anti-MuSK. Parfois, aucun anticorps n’est retrouvé. Le thymus semble jouer un rôle important dans la myasthénie mais sa responsabilité exacte reste mal connue. On recherche systématiquement un thymome ou plus fréquemment une hyperplasie thymique, c'est-à-dire une activation de l’inflammation dans le thymus. Quels sont les symptômes ? Le symptôme central est représenté par la fatigabilité musculaire, toujours indolore et responsable d’une faiblesse musculaire aggravée par l’effort ou la fatigue accumulée d’une journée. Selon les muscles atteints, il existe deux grandes formes de myasthénie : • • La forme oculaire pure qui s’accompagne de signes oculaires isolés à type de vision double (diplopie) ou de chute de paupière (ptosis). Si après deux ans d’évolution, ces symptômes restent localisés au territoire oculaire, la maladie ne s’étend habituellement pas aux autres territoires. La forme généralisée comprend presque toujours des signes oculaires mais associés d’emblée ou secondairement à des signes musculaires localisés dans des territoires différents selon les patients : au niveau de la face (difficulté à gonfler les joues), le pharynx (difficulté à avaler), les cordes vocales (voix éteinte), les muscles de la mastication, les muscles des bras ou des jambes, les muscles du cou (difficulté à maintenir sa tête droite) ou les muscles respiratoires. Quelle est son évolution ? Il s’agit d’une maladie chronique mais évoluant volontiers par poussées d’étendue, de fréquence et d’intensité variables d’un malade à l’autre et pour un même patient. Des poussées très sévères (rares) peuvent nécessiter une hospitalisation en réanimation. Comment confirme-t-on le diagnostic ? Le diagnostic est confirmé par le dosage sanguin des anticorps lorsqu’ils sont présents, l’électroneuromyogramme (ENMG) pour étudier la fatigue musculaire avec des stimulations électriques répétitives, le test aux anticholinestérasiques (injection d’un médicament facilitant le fonctionnement de la jonction neuromusculaire afin de voir si les symptômes régressent) et le scanner ou l’IRM du thorax pour rechercher une anomalie du thymus (voir plus haut). Quelle surveillance et quelle prise en charge thérapeutique ? Selon la gravité et l’étendue des signes cliniques, la surveillance se fait en consultation tous les trois à douze mois. Parfois, un ENMG de contrôle peut être utile. Il existe trois types de traitements : • Préventif : une liste très précise de médicaments contre-indiqués est remise au patient car ils peuvent aggraver la maladie (Cf. infra). • Symptomatique : il s’agit des anticholinestérasiques (MESTINON®, MYTELASE®) qui corrigent en partie les symptômes sans modifier la sécrétion des anticorps. • Etiologique : le but est de diminuer l’activité du système immunitaire et pour cela, on peut utiliser : la thymectomie (toujours nécessaire en cas de thymome et préconisée chez les patients les plus jeunes), les corticoïdes ou immunosuppresseurs (IMUREL®, CELL CEPT®, autres …) utilisés durant plusieurs mois. Les immunoglobulines intraveineuses et échanges plasmatiques sont habituellement réservés aux aggravations brutales et/ou sévères de la maladie. Médicaments contre-indiqués et précautions dans la myasthénie : • Les antibiotiques du groupe des aminosides (streptomycine, kanamycine, néomycine, gentamycine) bloquent la jonction neuromusculaire. La colimycine, la polymyxine, la bacitracine et les cyclines injectables sont aussi susceptibles d’aggraver la myasthénie. Des problèmes (insuffisance respiratoire aiguë) ont été signalés avec la télithromycine (Ketek®). • Les quinines (Nivaquine®), prescrits contre le paludisme, sont contre-indiqués chez les personnes myasthéniques car ils aggravent la faiblesse musculaire. Il est donc recommandé d’éviter tout voyage dans les pays impaludés. • La D-pénicillamine prescrite dans la polyarthrite rhumatoïde peut induire une production d’anticorps anti-acétylcholine et provoquer ou aggraver la maladie. • Les anesthésiques tels que les curarisants ont un effet exagéré chez les myasthéniques. Il est important de signaler sa maladie avant toute chirurgie. • Les médicaments cardio-vasculaires comme les quinidines et les bêta-bloquants (même en collyre) peuvent aggraver l’atteinte myasthénique. • Les contraceptifs hormonaux semblent avoir des effets divergents selon les personnes. Certaines myasthénies sont aggravées, d’autres sont améliorées. Chez certaines femmes, la myasthénie s’aggrave au moment des menstruations. La prise d’une pilule contraceptive limite souvent cette aggravation. • Les vaccins vivants (polio buccal, rubéole…) sont contre-indiqués chez les myasthéniques qui suivent un traitement par corticoïdes ou immunosuppresseur. Les vaccins inactivés (grippe, polio injectable, tétanos, hépatite B…) sont autorisés. • D’autres médicaments représentent des contre-indications relatives et peuvent être utilisés avec prudence et seulement en cas de nécessité absolue : phénotiazines, carbamazépine, benzodiazépines, neuroleptiques, vérapamil, lithium, progestérone, gabapentine. L’injection d’iode lors d’un examen radiologique peut transitoirement aggraver les symptômes myasthéniques. Les corticoïdes proposés comme traitement peuvent eux aussi parfois aggraver transitoirement les symptômes lorsqu’ils sont introduits. Texte rédigé par le Centre Maladies Neuromusculaires Rares Rhône-Alpes. Version du 15/09/2010.