8 journee oncodig paca depistage cancer et endoscopie.pptx
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8ièmes journées de cancérologie digestive PACA-CORSE Dr. P. GRANDVAL Hôpital de la Timone Cancers digestifs accessibles à un dépistage et une surveillance – Cancer colo rectal – Cancer de l’œsophage: • Adénocarcinome (EBO) et Carcinome épidermoïde (alcool/ tabac) Particularités de l’endoscopie dans le dépistage Niveau de risque des patients Conditions de réalisations des examens ○ Matériels ○ Techniques ○ Modalités: âge, rythme? couts efficacité? complications? CCR: situations à risque moyen Population générale: Symptômes digestifs isolés ○ Après 50 ans ○ Avant 50 ans en l’absence de réponse au traitement Rectorragies ○ Chroniques quelque soit l'âge ○ Isolées rouge vif après 50 ans Endocardite (streptococcus bovis) HAS. Recommandations Avril 2004 CCR: situations à risque élevé ATCD personnel d’adénome ou de CCR CCR < 60 ans au 1er degré ou plusieurs apparentés avec CCR ou adénome avancé MICI Acromégalie CCR: situations à risque très élevé Polypose adenomateuse familiale Syndrome de Lynch Polyposes hamartomateuses: Syndrome de Peutz-Jeghers Polypose juvénile Des stratégies de dépistage et de surveillance adaptées aux situations Ages de démarrage: 12-15 ans (PAF), 20 ans (MYH, Lynch), 15 ans (Polyposes Peutz-Jeghers et juvénile) Apres 8-10 ans d’évolution (MICI) Rythmes: Annuel: PAF 1-2 ans: Lynch, polypose juvénile et Peutz- Jeghers 2 ans: MICI après 8-10 ans 3-5 ans: adénomes Endoscopie: aspect techniques La sensibilité de la coloscopie n’est pas de 100%! ○ 6-12% d’ adénomes >1cm non détectés ○ 4% de cancers non détectés (Bressler B. Gastroenterol 2004;127:452-) Importance de la préparation colique Temps de retrait : ○ au moins 6 minutes (hors biopsies et polypectomies) (Simmons D. Alim Pharmacol Ther 2006;24:965-71) ○ Augmente le nombre d’adénomes détectés ○ Résection: intérêt de la faire quand le polype est vu! Endoscopie: aspect techniques Dépister et caractériser les lésions: Endoscopes hautes définition, duodénoscope (PAF) Chromo endoscopie: ○ Indigo carmin (PAF, Lynch, MICI) ○ Bleu de méthylène (MICI) ○ Lugol (CEO), acide acétique / bleu de méthylène (EBO) Colorations virtuelles: ○ NBI et MICI? Analyse du relief muqueux: Kudo, Eto Biopsies étagées multiples: ○ EBO: 4 biopsies tous les 2 cm ○ MICI: 2-5 biopsies tous les 10 cm Fiches SFED : diagnostic et surveillance de l’EBO 2007/ Surveillance endoscopique des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin 2004 Fiches GEMNMAD 2012: conseils de prise en charge des maladies génétiques en gastroentérologie Polypose adénomateuse familiale (APC) Coloscopie annuelle avec CE (indigo) à partir de 12-15 ans si mutation identifiée Surveillance colique (après colectomie) : Anastomose iléo-rectale : ○ Risque de cancer rectal = 23-37% à 20 ans ○ Rectoscopie/an avec chromoendoscopie + biopsies ○ Ablation de TOUS les polypes (mucosectomie, APC) Anastomose iléo-anale ○ Muqueuse rectale 13-50% et cancer iléal ○ Rectoscopie à 1 an puis tous les 2 ans + chromoendoscopie + biopsies ○ +/- ablation des polypes prudente Polypose adénomateuse familiale Surveillance duodénale : ○ Risque d’adénome = 100%, RR cancer = 300 ○ Début = 20-25 ans ○ Endoscopie/an (vision axiale + latérale) + chromoendoscopie Biopsies systématiques papille + polypes>10mm ○ Classification de Spiegelman Résection endoscopique des polypes>1cm si <IV Ampullectomie – Mucosectomie – APC Chirurgie (DPC) si stade IV ou cancer infiltrant Polypose MYH Risque cumulé cancer colorectal 70-80% Surveillance : Forme biallélique : • Début 20-25 ans • Coloscopie et Duodénoscopie/2 ans avec chromoendoscopie (annuelle si >50 polypes) Forme monoallélique : • Début 25 ans • Coloscopie + Duodénoscopie/5 ans avec chromoendoscopie Traitement prophylactique : Endoscopique : ○ Résection de TOUS les polypes si <30 ○ Ampullectomie (si DHG) Chirurgical : ○ Colectomie sub-totale si >50 ou cancer ○ Rectum conservé si <20 polypes, pas de DHG surveillance endoscopique Syndrome de Peutz-Jeghers 42% cancer colorectal à 60 ans Surveillance : 8-16 ans : ○ Vidéocapsule/2-3 ans ○ Gastroscopie à partir de 10 ans ○ Echographie testiculaire/2 ans 20 ans 16-25 ans : ○ Coloscopie + gastroscopie/2-3 ans Exérèse hamartomes>1cm Biopsies gastriques systématiques Laparotomie + traitement endoscopique du maximum de polypes >25 ans : ○ Coloscopie + gastroscopie/2 ans polypectomie Polypose juvénile Risque cancer digestif : Cumulé = 25% RR de cancer colorectal = 34,5 Surveillance : Début : enfance (symptomatique) ou ≈ 15 ans Gastroscopie + coloscopie Colon : ○ <20 polypes polypectomie ○ >20 polypes ou maladie incontrôlable colectomie Estomac : ○ Biopsies multiples ○ Chirurgie si biopsies + Syndrome de Lynch Risque cumulé de cancer colorectal 40% Surveillance : Colon : ○ Début : 20-25 ans ○ Coloscopie: 1 à 2 ans avec chromo endoscopie Estomac : ○ Gastroscopie à 20 ans recherche + éradication HP Caractéristiques des adénomes Nombre variables (1 à …) Lésions planes: épaisseur < 2 X muq. colique Fréquence du contingent villeux et DHG Association avec: ○ Adénomes festonnés « serrated » (contingent hyperplasique et adénomateux) ○ Polypes hyperplasiques (colon distal) Progression rapide vers le carcinome Polydorides AD. Am J Surg Pathol. 2008. Rijcken FE. Gut. 2002. Adenoma Infiltrating Lymphocyts? Liljegren A. J Clin Oncol. 2008 Fréquence des adénomes Prévalence des personnes ayant des polypes à la première coloscopie en fonction de l’âge: 10.3% (Liljegren A. JCO 2008: 695 patients MMR - étude CAPP2) 30 % 25 P=0,0001 20 15 10 5 0 16-34 35-44 45-54 55-75 ans Antécédents d’adénomes ou de CCR Recommandations françaises HAS 2004 Définition d’un adénome avancé: Taille > 1cm, présence d’un contingent villeux > 25%, présence de DHG ou d’un CIS Adénomes en dysplasie de bas grade et avancés Rythme de surveillance Exérèse incomplète d’un adénome en dysplasie de bas grade (cat 3) ou avancé de cat 4.1 et 4.2 Contrôle à 3 mois Exérèse complète d’un adénome avancé, ou d’un nombre d’adénome ≥ 3, ou d’un adénome chez un patient ayant un ATCD familial de CCR Contrôle à 3 ans, puis 2 coloscopies espacées de 5 ans puis à 10 ans Exérèse complète d’un adénome non avancé et d’un nombre d’adénomes < 3, et absence d’ATCD familial de CCR Contrôle à 5 ans, puis une coloscopie à 5 ans puis à 10 ans Adénomes transformés Exérèse incomplète d’un adénome transformé de cat 4 Contrôle à 3 mois puis à 3 ans Exérèse complète d’un adénome transformé de cat 4 Contrôle à 3 ans Exérèse d’un adénome transformé de catégorie 5 sans colectomie complémentaire Contrôle à 3 mois puis à 3 ans Antécédents personnel et familial de CCR Surveillance Début Rythme ATCD familial de CCR * un cas au 1er degré avant 60 ans * plusieurs cas au 1er degré, quel que soit l’âge À partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index À partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index ATCD familial de CCR au 1er degré et découverte d’un adénome non avancé ATCD familial d’adénome colique * au 1er degré avant 60 ans Coloscopie de contrôle à 3 ans À partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index Selon résultat de la première coloscopie ATCD personnel de CCR après chirurgie : * si coloscopie préopératoire incomplète Contrôle à 6 mois, puis à 2-3 ans puis à 5 ans ATCD personnel de CCR après chirurgie : * si coloscopie préopératoire complète Contrôle à 6 mois, puis à 2-3 ans puis à 5 ans Maladies inflammatoires digestives Risque de cancer: A partir de 8-10 ans d’ évolution 2% à 10 ans, 8% à 20 ans, 18% à 30 ans (Eadens JA. Gut 1999;44:T163) Facteurs de risques: ○ Pan colite (14,8) ○ Association à une cholangite sclérosante ○ ATCD familial de CCR ○ Présence d’une sténose Quelles lésions dépister? Dysplasie en muqueuse plane (95%) En période de quiescence Lésions peu visibles: plages décolorées/érythémateuses/ anomalie des vaisseaux Double lecture anatomopathologique Deux stratégies: ○ Biopsies randomisées: 2-5 biopsies tous les 10 cm (30-40 biopsies nécessaires) En pratique <10 biopsies (Eaden JA. GIE 2000;51:123-8) ○ Biopsies ciblées: Chromo endoscopie : grade A (guidelines UK. Gut 2012;59:666-90) Coloration virtuelle: NBI - Performant mais non validé (Pellisé M. GIE 2011;74:840-8) Lésions surélevées: DALMs (Dysplasia Associated Lesions or Masses) ○ Plaques surélevées, nodulaires ○ De tailles variables (5mm à plusieurs cm) Difficultés diagnostiques entre DALMs et ○ Pseudo polypes inflammatoires ○ « ALM »: Adenomas Like Masses Adénomes sporadiques Pas de critères endoscopique/histologiques précis permettant la distinction Rubin CE. Gastroenterology 1992;103:1611 Rubin PH. Gastroentology 1999;117:1295 Stratégies Recommandations SFED 2004: Coloscopie avec biopsies étagées tous les 3 ans entre 10 et 20 ans, tous les 2 ans entre 20 et 30 ans puis tous les ans Si DHG ou DALM: colectomie Cairns SR. Gut 2010 (UK): 3 niveaux de risques Risque Procédure Faible: Pan colite sans inflammation Colite gauche Intermédiaire : Pan colite avec inflammation modérée Atcd de CCR familial < 50ans Elevé: Inflammation sévère, sténose non opérée, CSP. Rythme 5 ans CE avec biopsies ciblées Sinon: Biopsies étagées 3 ans 1 an Endobrachyœsophage et Cancer 6-12% d4EBO en France Prévalence de l’ADK de l’œsophage en augmentation Bénéfice du dépistage: individuel Conditions de surveillance: Apres 6 semaines d’IPP double dose si œsophagite Chromo endoscopie « abondante »: intubation requise Biopsies étagées: ○ 4 biopsies tous les 2 cm Recommandations SFED 2007 Dépistage des lésions œsophagiennes associées aux cancers ORL : Cancers synchrones: Muto M, Gastrointest Endosc. 2002 ○ 389 cas de nouveaux cancers ORL ○ dépistage systématique par coloration au lugol: ○ 14% de cancers de l’œsophage associés Cancer métachrones : Petit T, Ann Oncol. 2001 ○ Suivi bisannuel par fibroscopie (sans lugol) de patients ayant eu un cancer ORL ○ 1560 patients: 50 cancers de l’œsophage (47 mois) ○ 41% de décès liés au cancer de l’oesophage Conclusions Dépister et surveiller implique de connaitre: les situations à risques pour chaque patient L e s m o d a l i t é s r e q u i s e s d e s e x a m e n s endoscopiques (rythmes, techniques…) Collaboration avec les anatomopathologistes Contraintes importantes: Examens plus longs (chromo endoscopie, biopsies étagées) Examens operateur-dépendent Evolutivité et multiplicité des référentiels
