1 - Onco Bourgogne

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Sein (principes de prise en charge)
Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la
médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux de cancérologie
d'Alsace (CAROL), de Bourgogne (ONCOBOURGOGNE), de Champagne-Ardenne (ONCOCHA), de Franche-Comté
(ONCOLIE) et de Lorraine (ONCOLOR), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux
données acquises de la science au 5 décembre 2014.
1 Généralités
1.1 Liens et documents PDF à télécharger
2 Diagnostic et bilan
2.1 Examen clinique
2.2 2 Bilan biologique
2.3 Imagerie
2.3.1 Mammographie
2.3.2 Echographie mammaire
2.3.3 Echographie ganglionnaire axillaire et sus-claviculaire
2.3.4 IRM
2.3.5 Conclusion du bilan
2.3.6 Classification mammographique ACR (American College of Radiology - 2003) et ANAES
(2002)
2.4 4 Actes invasifs diagnostiques
2.4.1 Biopsies à l'aiguille
2.4.1.1 Microbiopsies au pistolet (18 à 14 G)
2.4.1.2 Macrobiopsies assistées par aspiration (14 à 7 G)
2.4.2 Cytoponction
2.4.3 Biopsie chirurgicale
2.4.4 Biopsie cutanée en zone inflammatoire
2.5 5 Bilan d'extension locorégional
2.6 6 Bilan d'extension général
2.7 Explorations fonctionnelles
2.7.1 Fraction d'Ejection Ventriculaire
3 Conduite à tenir devant une lésion suspecte
3.1 Tumeur non palpable
3.1.1 Bilan diagnostique
3.1.2 Anomalies mammographiques
Sommaire

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3.1.2.1 Anomalies mammographiques avec micro calcifications
3.1.2.2 Anomalies mammographiques avec masses, distorsion architecturale ou asymétrie
focales
3.1.2.3 Nodule échographique solide (masse) suspect : ACR4, ACR5, ACR3 avec facteurs
de risques particuliers
3.1.2.4 Catégories d'évaluation en échographie ACR (American College of Radiology) BI-
RADS - Ultrasons 2003 ; Edition française.
3.2 Tumeur palpable
3.2.1 Bilan diagnostique
4 Bilan d'extension après diagnostic
4.1 1 Carcinome infiltrant
5 Informations nécessaires pour présenter un dossier de cancer du sein en RCP
5.1 1 Description du cas soumis
5.1.1 1. Données administratives
5.1.2 2. Oncogénétique
5.1.3 3. Comorbidités avec incidence directe
5.1.4 4. Statut ménopausique
5.1.5 5. Antécédents cancérologiques mammaires
5.1.6 6. Taille, poids, statut OMS
5.1.7 7. Description clinique et diagnostic préopératoire de la tumeur
5.1.8 8. Type d'intervention et date
5.1.9 9. Bilan d'extension si indiqué
5.1.10 10. Compte-rendu anatomo-pathologique
5.2 2 Question posée à la RCP
5.3 Propositions de la RCP
6 Anatomo-pathologie
6.1 Examen anatomo-pathologique d'une microbiopsie
6.1.1 Données d'identification du dossier patient rattachées au compte-rendu anatomo-
pathologique
6.1.2 Renseignements fournis par le préleveur
6.1.3 Compte-rendu histologique
6.1.3.1 Examen extemporané de la lésion mammaire
6.2 Examen anatomo-pathologique d'une pièce opératoire mammaire
6.2.1 Données d'identification du dossier patient rattachées au compte-rendu anatomo-
pathologique
6.2.2 Renseignements fournis par le préleveur
6.2.3 Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'un cancer infiltrant
6.2.4 Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'un carcinome in situ
6.3 Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'analyse des ganglions lymphatiques axillaires
6.3.1 Pièce de curage
6.3.2 Ganglion sentinelle
6.4 Grade histopronostique
6.5 Evaluation de l'activité proliférative

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6.6 Evaluation du statut HER2
6.6.1 Critères de positivité en immunohistochimie
6.6.2 Recommandations pour la détermination du statut HER2 par hybridation in situ
6.7 Evaluation des récepteurs hormonaux
6.8 Evaluation d'uPA/PAI-1
6.9 9 Analyse des pièces opératoires après chimiothérapie
6.9.1 Classification de Sataloff
6.9.1.1 Tumeur primaire mammaire :
6.9.1.2 Ganglions axillaires :
6.9.2 Classification de Chevallier
7 Classifications
7.1 1 Classifications TNM 7ème édition 2009
7.1.1 Tumeur primitive (T)
7.1.2 Adénopathies régionales (N)
7.1.3 Métastases à distance (M)
7.2 2 Classification histopathologique pTNM
7.2.1 Tumeur primitive (pT)
7.2.2 Adénopathies régionales (pN)
7.2.3 Classification par stade
8 Chirurgie
8.1 Généralités
8.2 Techniques
8.2.1 Mammectomie radicale modifiée (Patey)
8.2.2 Mastectomie partielle
8.2.3 Geste ganglionnaire associé
8.2.4 Chirurgie des tumeurs opérables d'emblée
8.3 3 Carcinome in situ
8.3.1 Eléments décisionnels péjoratifs
8.3.1.1 Eléments radiologiques
8.3.1.2 Eléments histologiques
8.3.2 Bilan d'extension
8.3.3 Traitements
9 Recommandations pour la pratique du ganglion sentinelle (hors essai clinique)
9.1 Généralités
9.2 Techniques
9.3 Indications
9.3.1 Dans les carcinomes canalaires in situ
9.3.2 Dans les cancers infiltrants
9.3.2.1 Résultats pour les cancers infiltrants
9.4 4 Curage axillaire complémentaire
9.5 5 Surveillance
10 Recommandations pour la reconstruction mammaire (RM)

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10.1 La reconstruction mammaire immédiate (RMI)
10.1.1 Indications de la RMI
10.2 La reconstruction mammaire secondaire (RMS)
10.3 idive locale après traitement conservateur
11 Radiothérapie
11.1 Généralités
11.2 Indications
11.2.1 Aire mammaire
11.2.1.1 Après traitement conservateur : Sein
11.2.1.2 Après traitement non conservateur : Paroi
11.2.2 Aires ganglionnaires
11.2.2.1 Chaîne mammaire interne (CMI)
11.2.2.2 Irradiation sus-claviculaire
11.2.2.3 Irradiation axillaire
11.3 Proposition de conduite à tenir après ganglion sentinelle positif
11.4 as des personnes âgées
11.5 as particuliers
11.6 Bibliographie
11.6.1 Pour la radiothérapie post mastectomie : N+
11.6.2 Pour la radiothérapie post mastectomie : N-
11.6.3 Pour indication de radiothérapie après chirurgie conservatrice :
11.6.4 Pour le boost :
11.6.5 Pour traitement non conservateur : N+
11.6.6 Pour indication radiothérapie après traitement conservateur et après mastectomie :
11.6.7 Cancer du sein métastatique d'emblée :
11.6.8 Radiothérapie hypofractionnée
11.7 rbres de décision : radiothérapie après chirurgie
11.7.1 Radiothérapie après traitement conservateur
11.7.2 Radiothérapie après traitement non conservateur
12 Traitement médical adjuvant
12.1 Généralités
12.2 himiothérapie
12.2.1 Indications (Cf. Arbres de décisions)
12.2.2 Moyens et modalités
12.2.2.1 Polychimiothérapie
12.3 nticorps monoclonaux (trastuzumab)
12.3.1 Population concernée
12.3.2 Modalités de traitement
12.3.3 Surveillance cardiaque
12.4 Biphosphonates
12.5 Hormonothérapie
12.5.1 Définitions

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12.5.1.1 Récepteurs
12.5.1.2 Femme ménopausée
12.5.2 Traitement
12.5.3 Modalités d'administration
12.5.4 Indications d'hormonothérapie
12.5.4.1 Chez la femme non ménopausée (au diagnostic)
12.5.4.2 Après la ménopause (au diagnostic)
12.6 rbres de décisions selon RH et HER2
13 Traitement médical néo-adjuvant
13.1 himiothérapie néo-adjuvante
13.1.1 Indications
13.1.2 Modalités et moyens de la chimiothérapie néo-adjuvante
13.2 Hormonothérapie néo-adjuvante
14 Cancer du sein métastatique
14.1 Généralités
14.2 Indications
14.3 Modalités de traitement
14.3.1 Absence de critère d'agressivité : HORMONOTHERAPIE
14.3.1.1 Chez la femme non ménopausée
14.3.1.2 Après la ménopause
14.3.2 Présence de critères d'agressivité : CHIMIOTHERAPIE
14.3.2.1 Si le délai entre le traitement adjuvant et l'apparition de la métastase est <12
mois
14.3.2.2 Si le délai entre traitement adjuvant et métastatique est >12 mois et/ou
14.3.2.3 Si la métastase ou la tumeur initiale surexprime HER2
14.3.3 Recommandations possibles en fonction des AMM disponibles actuellement
14.3.4 Tableau reprenant les protocoles référencés dans la littérature
15 Cas particuliers
15.1 Métastases accessibles à des traitements spécifiques en complément des traitements généraux
15.1.1 Métastases cérébrales
15.1.2 Métastases osseuses
15.1.3 Métastases pulmonaires ou hépatiques accessibles à un traitement chirurgical ou à un
traitement par radiologie interventionnelle
15.1.3.1 Pulmonaires (0,4 %)
15.1.3.2 Hépatiques (4 à 5 %)
15.1.4 Métastases méningées
15.1.5 Métastases pleurales
15.1.5.1 Traitement systémique
15.1.5.2 Traitement local
15.1.6 Métastases péricardiques
15.1.6.1 Traitement systémique
15.1.6.2 Traitement local