rachi-anesthesie epidurale continue (raec)

Médecine d'Afrique Noire : 2000, 47 (4)
INTRODUCTION
La RAEC est une technique qui a de nombreux avantages.
Elle est peu pratiquée au Mali.
A partir de ce constat nous avons initié le présent travail à
l’Hôpital National de Kati pour exploiter les bienfaits de
cette anesthésie.
La Rachi-Anesthésie off re un délai d’action rapide des
blocs sensitif et moteur ; mais quand la durée de l’inter-
vention dépasse 2h 30 mn, il faut la combiner à la péridu-
rale continue dans la chirurgie sous ombilicale.
Il existe deux méthodes de ponction de la RAEC (2) : la
ponction en un point et la ponction en deux points (RA
entre L2-L4 et la AEC D11-12).
MATERIEL ET METHODE
1. Choix des patients
77 patients ASA1 , ASA 2 et ASA 3 ont été choisis d’août
1997 à décembre 1998 hospitalisés pour des interventions
chirurgicales sous ombilicales.
L’âge des patients est compris entre 16 et 60 ans ; le temps
opératoire est supérieur à 2h 30 mn.
Ont été exclus de cette étude les sujets ASA 4, ASA 5, les
hypertendus, les psychopathes, les diabétiques, les cépha-
lalgiques et les porteurs de troubles de la crase sanguine.
Tous les patients ont bénéficié d’un bilan clinique et para-
clinique : TA, NFS + VS, taux d’hémoglobine ou hémato-
crite, groupage sanguin Rh, temps de saignement, temps de
coagulation.
La fi c he clinique comportait le diagnostic ou motif de
l ’ i n t e rvention, l’état général du patient, la prémédicat i o n ,
le type d’anesthésie, la qualité du bl o c, les incidents et
accidents observés.
2. Matériel
L’aiguille de Tuohy 18 G de longueur 8.5 cm qu’on dimi-
RACHI-ANESTHESIE
EPIDURALE CONTINUE (RAEC)
YAO MING*, KEITA B.**, JIN CENSEN*, FANE M.**, DIALLO S.**
* Mission Médicale Chinoise au Mali
** Service Anesthésie-Rénimation de l’Hôpital National de Kati, BP 16, Bamako (Mali).
LETTRE A L’EDITEUR
RESUME
Il a été réalisé 77 cas d’interventions chirurgicales sous
R a chi-Anesthésie Epidurale Continue (RAEC) en un
point fi xe à l’Hôpital National de Kati d’août 1997 à
décembre 1998. Parmi les patients, 57 appartenaient au
sexe féminin et 20 au sexe masculin. La moyenne d’âge
a été de 36,5 ans.
Dans la séri e , 14 interventions ont été réalisées sous
R a c hi-Anesthésie (RA). Un cas d’éch e c , opéré sous
Anesthésie Epidurale Continue (AEC) a été constaté.
La Rachi-Anesthésie Epidurale Continue (RAEC) en un
point fi xe a été pratiquée chez 62 patients avec la
lidocaïne à 2 % et la bupivacaïne à 0,375 %.
Mots-clés : RAEC, RA, AEC, ponction en un point fixe.
SUMMARY
77 patients with Continuous Epidural Spinal Anaesthe-
sia (CESA) for operation are achieved during seventeen
months in this study.
The method of puncture was a single point and needle
within needle, the spinal anaesthesia used with 0.375 %
Bupivacaine, continuous epidural anaesthesia used with
2 % Lidocaine.
Only used spinal anaesthesia for 14 patients which the
o p e r ation did not exceed 2 h 30 mn ; 62 cases used
CESA were satisfactory ; 1 case failed in spinal anaes-
thesia, but succeeded in epidural anaesthesia.
The induce time of CESA we r e ave rage 29 min; the
reaction time of spinal anaesthesia were average 2 h 30
min.
It was concluded that CESA be used for the pat i e n t
whose operation below umbilical and operating time
would exceed 2 h 30 min.
Key -words : Continuous Epidural Spinal Anaesthesia , a
single point .

Médecine d'Afrique Noire : 2000, 47 (4)
nue de 2,5 cm en coupant à partir du son biseau pour avoir
une longueur totale de 6 cm.
L’aiguille de Rachi-Anesthésie de 25 G qui dépasse de
1 cm en longueur celle de la péridurale et dont il faut tenir
compte au moment de la ponction.
3. Méthode
La prémédication est faite avec 10 mg de diazépam +
0.5 mg d’atropine en I.M.
Un remplissage avec 500 à 1000 ml de sérum physiologi-
que à 0.9 % est systématique.
La technique :
La péri d u rale est réalisée d’ab o r d ensuite la Rach i - a n e s -
thésie. Le malade est couché sur le côté en chien de fusil,
les membres inférieurs fléchis sur le tronc.
1. Introduction de l’aiguille : l ’ ab o rd médian perm e t
d ’ i n t ro d u i re l’aiguille de Tu o hy 18 G avec son mandrin à
travers un bouton dermique d’anesthésique local. Après une
progression de 1,5 à 3 cm, le mandrin est retiré et ensuite le
choix est fait entre deux techniques d’identifi c a tion de
l’espace péri d u ral : soit la technique du mandrin liquide
celle que nous utilisons, soit la technique de la perte de
résistance par le mandrin gazeux, une fois dans l’espace.
2. On retire le mandrin de l’aiguille de Tuohyet au travers
on introduit celle de la RA munie de son mandrin. Ap r è s
une progression de 3 à 5 cm, l’issue de LCR au retrait du
mandrin constitue la meilleure preuve de sa bonne position.
Après un test d’aspiration la solution de Bupivacaïne 3-4
ml à 0.375 % est injectée lentement et on retire l’aiguille de
RA ; un cathéter est ensuite introduit à travers l’aiguille de
péridurale qu’on retire à son tour. On fixe bien le cathéter
pour permettre les ré-injections de Lidocaïne 2 % par doses
de 3-4ml toutes les 25 mn jusqu’à la fin de l’interve n t i o n
ch i ru rgicale ; car l’anesthésie ra chidienne réalisée en pre -
mier lieu ne permet que le déroulement des actes de durée
inférieure à 2 h 30 mn. Au-delà, l’anesthésie est assurée par
des réinjections de Lidocaïne à trave rs le cathéter préa-
lablement placé. En per et en post-opératoire, il est institué
une surveillance rapprochée de la TA, du pouls et de la res-
p i ration. Le niveau de la sensibilité est systémat i q u e m e n t
apprécié par un test.
RESULTATS
1. L’ â ge des pat i e n t s va rie entre 16 et 60 ans , soit une
moyenne de 36.5 ans.
2. Répartition selon le sexe
Tableau 1
3. Répartition selon la classe ASA (American Society of
Anaesthesiologists). Tableau 2
4. Répartition selon le type d’intervention
Tableau 3
5. Méthode d’anesthésie
Tableau 4
S. DIALLO, M. DAFFE, O. BAYO, A. BARRY
214
Sexe Nb de cas %
Masculin 20 26
Féminin 57 74
Total 77 100
Classe ASA Nb de cas %
ASA 1 16 20,8
ASA 2 46 59,7
ASA 3 15 19,5
Total 77 100
Diagnostic opératoire Nb de cas %
Fibrome utérin 30 39
Tumeur de l'ovaire 8 10,4
Calcul vésical et urétral 2 2,6
Prolapsus utérin 8 10,3
Fistule vésico-vaginale 5 6,5
Ostéomyélite chronique du fémur 6 7,8
Amputation du fémur 8 10,4
Ostéomyélite du tibia et du péroné 5 6,5
Fracture du fémur et col du fémur 5 6,5
Total 77 100
Méthode d'anesthésie Nb de cas %
RA 14 18,2
AEC 1 1,3
RAEC 62 80,5
Total 77 100

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6. Comparaisons entre RAEC et AEC
Tableau 5
PAM = Pression Artérielle Moyenne
* Bonne analgésie : douleur peu ou pas ressentie au cours de
l’opératoire chirurgicale ne nécessitant pas d’analgésique.
# T : test pour évaluer le delai d’action des blocs sensitif et
moteur (P < 0,01).
## X2test pour évaluer les résultats des 2 groupes (P <0,01).
7. En post-opératoire, deux cas de céphalées observés ont
été traités avec une perfusion de sérum phy s i o l o gique à
0,9 %.
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
L’espace péridural est compris entre la dure-mère en avant et
le ligament jaune en arri è r e. Il contient du tissu adipeux,
ly m p h atique et les veines péri d u rales qui peuvent signifi c a -
tivement en réduire le volume. Ilest limité en haut au niveau
du trou occipital par la fusion de la dure - m è re au péri o s t e
crânien et en bas par la membrane sacro-coccygienne.
L’anesthésie rachidienne est réalisée en introduisant à travers
l’espace inter-épineux une aiguille dans l’espace sous-arach-
noïdien. Au niveau lombaire cet espace peut être nettement
agrandi par la fl exion. Trois ligaments relient les ve rt è b re s
entre elles : le ligament sus-épineux relie l’extrémité des apo-
p hyses épineuses, le ligament inter-épineux s’étendant entre
deux apophyses épineuses est relié en arrière au ligament sus-
épineux et en avant au ligament jaune.
Dans la RAEC, CHEN (1) a conseillé d’être prudent dans
la ponction pendant la AEC et d’aspirer toujours pour
s ’ a s s u rer qu’il n’y a pas d’écoulement de LCR. Après la
mise en place du cathéter, il est indispensable d’injecter la
lidocaïne 2 % par doses fractionnées en raison des risques
de diffusion du produit après RA . Nous n’avons pas obser-
vé dans notre série d’incidents de cette nature.
Ces dern i è r es années la RAEC a montré que le délai
d’action des blocs sensitif et moteur est plus court et l’anal-
gésie meilleure. Le suivi de 60 hy s t é rectomisées rep a rt i e s
en 2 groupes de 30, nous a confi rmé ce constat ; car en
utilisant de la Lidocaïne à 2 % (CEA), le délai d’action a
été en moyenne de 10,3 mn pour une analgésie bonne dans
66 % contre re s p e c t i vement 2,9 mn et 100 % en cas
d’utilisation de la Bupivacaïne à 0,375 %.
XIE (6), après un grand nombre d’investigations en Chine,
a conclu que l’AEC off re dans 90.45 % une analgésie
suffisante dans la globalité ; ce taux est nettement plus bas
pour les interventions sous-ombilicales pour lesquelles nous
avons adopté la RAEC (77cas). Cet avis est partagé égale-
ment par PATEL M. (5).
LYONS (4) a montré que dans la RAEC l’échec de la RA
est de 25 %. Dans notre série elle a été de 1,3% Le taux de
réussite dans cette technique dépend à notre avis de la
qualité des aiguilles et de leur fixation.
La fréquence des céphalées post-opérat o i res liées à la RA
est comprise entre 3 et 30 % selon LIU (3) pendant qu’elle
est de 2,6 % dans notre étude. L’utilisation d’aiguilles fines
de 25 G et le re m p l i s s age pré-anesthésique systémat i q u e
expliquent cette différence.
CONCLUSION
Au Mali pour les interventions sous ombilicales on utilise
beaucoup l’anesthésie générale, la RachiAnesthésie, parfois
l’Anesthésie Péri d u ra l e. A notre connaissance la présente
étude est la pre m i è re sur la Rachi-Anesthésie Epidura l e
C o n t i nue (RAEC) au Mali. Ses résultats encourage a n t s
obtenus à l’Hôpital National de Kati nous autorisent à pré-
coniser l’utilisation de cette technique plus fréquemment en
Afrique.
REMERCIEMENTS
Cette étude à été faite sous l’égide du Pr. Abdoulaye
DIALLO Médecin Chef du Service d’Anesthésie-Réanima-
tion du C.H.U. du Point G, Bamako, Mali.
EVALUATION DES EFFETS… 215
BIBLIOGRAPHIE
1- CHEN Li-Ming, SHEN Qi-lan, ZHANG Ye-Hui et Coll.
C o m p a r aison entre les deux méthodes de ponction :un point et deux
points.
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Spinal Epidural Anaesthesia.
Anaesthesia,1992, 47 : 503.
3 - LIU Jun-jie, ZHAO Jun.
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Edition N.2, Beijing Publication de la Santé de Chine, 1987 : 598.
4 - LYONS G., MACDONALD R., MIKL B.
Combined epidural spinal anaesthesia for caesarean section anaesthesia.
Anaesthesia, 1992,47 :199.
5 - PATEL M.
Combined spinal and extradural Anaesthesia.
Anesth Analg,1992, 75 : 640,641.
6 - XIE Rong, LIU Ya-ping.
Rapport d’investigations de la CEA de la Chine.
Revue d’Anesthésie Chinoise, 1991, 11 : 240.
Méthode
d'anesthésie Nb
Délai
d'actions
du bloc
(mn)
Baisse
PAM
> 30 %
*Bonne
analgésie
AEC 30 # 10.3 7 ## 20
RAEC 30 2.9 8 30