Dr P LEFEBVRE.pub - CHU de Charleroi

Article d’intérêt général
CARDIOPROTECTION IN CARDIOVASCULAR DISEASES
Can we do better?
LEFEBVRE PASCAL1, AMINIAN ADEL2
Service de Cardiologie
CHU de Charleroi - Sites Vésale1 et Charleroi2
Le congrès de l’European Society of Cardiology est un évènement majeur dont le
monde cardiologique attend toujours avec impatience des résultats originaux, la révélation de nouvelles techniques diagnostiques ou de nouveaux traitements.
C’est aussi parfois l’occasion de confirmer certains acquis à l’occasion de
‘symposium satellite’.
Le premier orateur, Professeur Giuseppe Mancia, MD, PhD, University of MilanBicocca (Milan, Italy), nous rappelle l’efficience de la classe des bêtabloquants
sur la baisse tensionnelle.
U
ne revue des différentes méta-analyses disponibles dans la littérature nous indique
qu’il subsiste une incertitude quant aux différences éventuelles entre antagonistes calciques, diurétiques ou bêtabloquants.
T
ous les médicaments antihypertenseurs ont la même efficacité à long terme. Les
éventuelles différences observées entre les différentes classes de médicaments antihypertenseurs s’expliquent par des différences de tension artérielle entre groupes thérapeutiques.
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I
l est souhaitable de réduire autant que possible la tension artérielle pour obtenir la
plus grande réduction des complications cardiovasculaires; d’où l’intérêt de commencer par des associations fixes d’emblée.
Il est judicieux de privilégier les spécificités des différentes médications ou combinaisons
en fonction du contexte clinique.
IEC et antagonistes confèrent une protection cardio-vasculaire comparable aux diurétiques et bêtabloquants avec pour les antagonistes calciques
une tendance à une meilleure protection pour l’AVC. Les bêtabloquants
restent certainement indiqués en cas de coronaropathie sous-jacente, en
cas d’insuffisance cardiaque, d’arythmie atriale paroxystique.
L
e second orateur de cette session, Professeur Don POLDERMANS,
Rotterdam, Pays-Bas, s’intéresse à la place des bêtabloquants dans la chirurgie non car-
diaque.
Les complications cardiaques après une chirurgie non cardiaque ont de nombreuses causes mais elles sont principalement secondaires au stress liées à la chirurgie qui est responsable d’une augmentation du travail myocardique.
Les bêtabloquants ont pour objectifs d’améliorer la balance
entre les apports et la consommation d’oxygène du myocarde,
principalement en diminuant la fréquence cardiaque
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Dans ce contexte, un arrêt des bêtabloquants avant une chirurgie majore le risque de
complications cardiaques. En revanche, l’administration des bêtabloquants en périopératoire, en diminuant le risque d’ischémie myocardique, paraît justifiée individualiser
le risque opératoire et de respecter scrupuleusement les contre indications.
Les premières études publiées sur le sujet avaient montré des résultats très encourageants. Malheureusement, elles comportaient plusieurs biais, un effectif restreint et
avaient été réalisées en monocentrique.
L
’étude POISE, (Peri-operatoire Ischemie Evaluation) (1), est la plus grande étude
randomisée ayant évalué l’intérêt des bêtabloquants en péri-opératoire en ayant inclus
plus de 8 000 patients.
Les critères d’inclusions étaient assez larges et les patients étaient randomisés en deux
groupes pour recevoir, soit du METOPROLOL (100 mg débuté 2 à 4 heures avant l’intervention chirurgicale et poursuivi à dose fixe de 200 mg jusqu’à 30 jours après la chirurgie), soit en placebo.
Cet essai a montré l’efficacité des bêtabloquants pour diminuer le risque d’IDM périopératoire (RR = 0,73; p = 0,0017) mais au prix d’une augmentation de la mortalité postopératoire (RR = 1,3), mortalité principalement en rapport avec des complications non
cardiaques et du risque d’accident vasculaire cérébral (RR = 2,2).
Une hypotension artérielle est survenue plus fréquemment dans le groupe bêtabloquant
ainsi que chez les patients ayant présenté un AVC.
L’augmentation de l’incidence des hypotensions et des bradycardies suggère clairement
un surdosage si la posologie n’est pas adaptée.
D
es arguments en faveur d’une administration des bêtabloquants en pré-opératoire
et titrée chez les patients à risque intermédiaire de complications ont été apportés par
l’étude DECREASE IV publiée en 2009 (2).
Cet essai randomisé et contrôlé a évalué le bénéfice du BISOPROLOL (et de la FLUVASTATINE dans le cadre d’un essai plan factoriel 2 x 2) débuté à distance d’une chirurgie non cardiaque.
Le traitement était débuté idéalement 4 semaines avant l’acte chirurgical à la posologie
de 2,5 mg/jr, dose augmentée par pallier de 1,25 à 2,5 mg pour obtenir une fréquence
cardiaque entre 50 et 70 bpm.
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Le traitement s’est révélé efficient (RR = 0,34) en faveur du bêtabloquant pour prévenir
des complications cardiaques péri-opératoires chez ces patients à risque intermédiaire
ou élevé (recommandations ESC et AHA de classe I à IIa).
La diminution de la fréquence cardiaque semble ainsi un élément important dans la
diminution du risque des complications cardiaques péri-opératoires pour autant que la
pression artérielle soit maintenue à des niveaux raisonnables.
Le BISOPROLOL a l’avantage d’une demi vie de l’ordre de 10-12 h et une cinétique
adaptée au traitement chronique en une prise par jour avec bonne imprégnation tissulaire. D’autres molécules, comme l’IVABRADINE, pourraient également avoir un intérêt
dans ce contexte.
L
e troisième orateur de la session, Professeur Henry KRUM, Melbourne,
Australie, nous livre ses remarques et conclusions de l’étude CIBIS III, (3)
dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
D’après le résultat de cet essai, le cardiologue peut indifféremment débuter le traitement
de l’insuffisance cardiaque par le BISOPROLOL ou l’ENALAPRIL; il existe même une
tendance favorable sur la mortalité pour la stratégie débutant par le BISOPROLOL.
Les patients-types pourraient bénéficier de la stratégie bêtabloquant
puis IEC sont des malades en insuffisance cardiaque
plutôt d’origine ischémique
avec fréquence cardiaque élevée et/ou troubles du rythme pré-existants.
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Références:
1.
POISE Study group, Devereaux, P.J., Yang, H., Yusuf, S. et al. Effects of extendedrelease metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a
randomised controlled trial. Lancet, 2008, 371, 1839-1847.
2.
Dunkelgrun, M., Boersma, E., Schouten, O. et al. Bisoprolol and fluvastatin for the
reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk
patients undergoing noncardiovascular surgery: a randomized controlled trial
(DECREASE-IV). Ann Surg, 2009, 249, 921-926.
3.
Willenheimer, R., Veldhuisen, D.J., Silke, B. et al. Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as
compared with the opposite sequence: results of the randomized Cardiac Insufficiency
Bisoprolol Study (CIBIS) III. Circulation, 2005, 112, 2426-2435.
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