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Pas si simple
Dyspnée et bêtabloquants
Bruno Schnebert*
M
r Y, nouvel hypertendu dont vous
venez de faire le bilan,
est dans votre cabinet
afin de débuter un traitement. Il est porteur d’une
HTA essentielle. En première intention, vous
décidez de lui donner un
bêtabloquant. Vous expliquez donc ce choix à
votre patient : “Un bêtabloquant ? Ah non ! mon
père en a pris, quinze
jours après, il était tellement essoufflé qu’il ne
pouvait plus monter un
étage, donnez-moi autre
chose…”
L’état des connaissances
Les bêtabloquants sont une des avancées majeures de la thérapeutique, tant dans le traitement de l’HTA,
de l’ischémie coronarienne, des troubles du rythme cardiaque, des cardiomyopathies hypertrophiques que
dans celui de l’insuffisance cardiaque, beaucoup plus récemment.
Par définition, les bêtabloquants sont des antagonistes compétitifs et spécifiques des catécholamines et de
leurs effets bêta-adrénergiques. Ils peuvent supprimer tous ces effets – ils sont alors dits non sélectifs (type
propranolol) – ou n’inhiber sélectivement que les effets bêta-1 cardiaques des catécholamines – ils sont
alors dits cardiosélectifs (type aténolol, bisoprolol ou céliprolol). Ils peuvent aussi exercer une certaine
activité agoniste partielle appelée activité sympathomimétique intrinsèque. C’est aussi la multiplicité de
localisation des récepteurs bêta qui explique les effets indésirables.
Le point sur les effets indésirables
Ces effets indésirables sont dits nombreux mais leur incidence réelle est très discutée, car le praticien est
souvent amené à les surestimer en raison de la survenue de telle ou telle histoire personnelle ayant marqué sa mémoire. Le seul moyen de les évaluer est d’utiliser les données des nombreuses études et essais
contrôlés. Concernant notre observation, il faut différencier un possible effet secondaire broncho-pulmonaire et une fatigue, qui est le principal effet secondaire des bêtabloquants, vraisemblablement d’origine
nerveuse centrale, compliquant 5 à 10 % des traitements, pouvant être minimisée par une posologie progressive et l’emploi de molécules cardiosélectives, mais menant parfois à l’interruption du traitement.
L’obstruction bronchique, l’asthme, mais non les BPCO, sont des contre-indications formelles des bêtabloquants. En effet, ils peuvent aggraver cette obstruction en inhibant le tonus adrénergique de base qui
est bronchodilatateur et ils en contrecarrent le traitement en annihilant l’effet des bronchodilatateurs bêta2-adrénergiques.
S’il existe une indication formelle au traitement par bêtabloquants, ils peuvent être alors utilisés, à condition que l’obstruction ne soit pas sévère et que les effets bronchodilatateurs des anticholinergiques aient
été vérifiés. L’hyperréactivité bronchique est augmentée par l’utilisation de substances non cardiosélectives, ce qui n’est pas le cas des substances cardiosélectives, en particulier les molécules dites hypersélectives, ou plus précisément hyperbêta-1-sélectives avec effet agoniste partiel, donc bronchodilatateur, tel
le céliprolol (dont l’asthme n’apparaît pas comme contre-indication dans les mentions légales).
En pratique
Les bêtabloquants sont une thérapeutique dont le rapport bénéfice/risque est très élevé et dont la connaissance, au travers d’essais cliniques contrôlés menés depuis près de 40 ans, en a fait une classe incontournable dans le choix d’un traitement cardiologique, antihypertenseur en particulier. Sur le plan pulmonaire,
il faut en respecter la contre-indication absolue que représente l’asthme, sauf pour une molécule particulière (cf. supra), et les précautions d’emploi concernant les BPCO, à savoir : l’utilisation de molécules
cardiosélectives, à petites doses, progressivement croissantes si besoin, après avoir vérifié par une consultation pneumologique la persistance de l’efficacité des effets bronchodilatateurs des anticholinergiques.
Bibliographie
* Orléans.
– Similowski T. Les bronchopneumopathies chroniques obstructives. John Libbey Eurotext, Paris, 1999.
– Witchitz S. Bêtabloquants et effets secondaires. In : “Les bêtabloquants”, ICI-pharma, 1990.
– www.pneumotox.com (site consacré aux effets secondaires respiratoires des médicaments).
Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 8/9, octobre/novembre 2001
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