Les bêtabloquants   dans l’HTA Betablockers in hypertension ... Points forts ...

M I S E
... Points forts ...
❐ Plusieurs données de la
littérature prêtent aux bêtabloquants une protection cardiovasculaire moindre que
celle des autres classes antihypertensives.
❐ L’efficacité des bêtabloquants n’est pas remise en
cause dans les autres indications, notamment dans le postinfarctus et dans l’insuffisance
cardiaque.
❐ Il n’y a pas à proprement
parler d’effets délétères des
bêtabloquants chez l’hypertendu, ni cardiovasculaires,
ni autres.
❐ L’infériorité des bêtabloquants en matière de prévention cardiovasculaire
concerne essentiellement, si
ce n’est exclusivement, l’aténolol. Étant donné l’absence
d’indication de l’aténolol dans
le postinfarctus et dans l’insuffisance cardiaque, peut se
poser la question de l’intérêt
de poursuivre les prescriptions
d’aténolol.
❐ Certains patients, notamment les plus jeunes, n’ont
peut-être pas de prévention cardiovasculaire moindre avec les bêtabloquants
qu’avec les autres drogues
anti­hypertensives.
❐ Les nouveaux bêtabloquants semblent avoir des
propriétés physiopathologiques
qui feraient que leur propension en matière de prévention
cardiovasculaire serait supérieure à celle de l’aténolol. Les
essais cliniques sont en cours
de réalisation.
* Unité hypertension artérielle, prévention et thérapeutique cardiovasculaires, centre de diagnostic et de thérapeutique,
Hôtel-Dieu, Paris.
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A U
P O I N T
Les bêtabloquants dans l’HTA
Betablockers in hypertension
❒ J
. Blacher*, N. Maufroy*, T. Kondo*, P. Iaria*,
B. Tournier*, M. Safar*
Mots-clés : Bêtabloquants – Hyper­
tension – Recommandations – Prévention
cardio­vasculaire – Méta-analyse – Hété­
rogénéité de classe.
Keywords: Betablockers – Hypertension –
Guidelines – Cardiovascular prevention –
Meta-analysis – Class heterogeneity.
L
es bêtabloquants sont parmi les premières
drogues utilisées en pathologie cardiovasculaire ; en effet, le propranolol a été
prescrit pour la première fois il y a environ un
demi-siècle. Décennie après décennie, les indications des bêtabloquants se sont élargies. Tout
d’abord antihypertenseurs, les bêtabloquants
ont été prescrits dans les troubles du rythme
cardiaque, dans le postinfarctus, à la phase aiguë
de l’infarctus du myocarde, dans la migraine,
dans l’hypertension portale, en périopératoire
d’une chirurgie à risque cardiovasculaire élevé
ou encore, plus récemment, dans l’insuffisance
cardiaque.
Pourtant, ces dernières années, les bêtabloquants sont montrés du doigt ; ils auraient des
effets délétères, notamment chez les hypertendus, et ne devraient peut-être plus être prescrits en première intention dans l’hypertension
artérielle (HTA).
Les données scientifiques sur lesquelles reposent
ces affirmations sont-elles robustes ? Ces inquiétudes concernent-elles tous les bêtabloquants ?
Potentiellement dans d’autres indications que
l’HTA ? En traitement de première intention seulement ou aussi en association ?
Nous allons revoir au fil de cet article les données
actuelles de la science pour tenter de répondre à
ces questions et de déterminer si ces inquiétudes
sont fondées.
Les indications des bêtabloquants
en pathologie cardiovasculaire
Les bêtabloquants possèdent plusieurs indications majeures en pathologie cardiovasculaire (1).
Ces indications sont sous-tendues par des études
leur conférant des niveaux de preuve plus ou
moins élevés.
Dans le cadre de l’infarctus du myocarde
L’utilisation des bêtabloquants à la phase aiguë
est sujette à controverse (1) ; néanmoins, dans le
postinfarctus, il est tout à fait indiscutable que les
bêtabloquants réduisent la mortalité. La réduction relative du risque est de 23 % dans la métaanalyse de Freemantle et al. (2). Il est d’ailleurs
intéressant de noter que, dans cette analyse, la
mortalité était réduite avec l’acébutolol, le métoprolol, le propranolol et le timolol, mais non avec
l’aténolol. Notons aussi que la réduction du risque
est tout à fait comparable à celle obtenue par des
traitements plus “modernes”, les antiagrégants
plaquettaires ou encore les statines.
Avant l’infarctus, chez les patients angineux, il
y a de nombreuses données dans la littérature
montrant que les bêtabloquants réduisent les
symptômes de la maladie angineuse ; néanmoins,
il n’a pas été démontré que les bêtabloquants
sont supérieurs aux autres antiangineux, et il
n’a pas été clairement démontré non plus qu’ils
réduisent le risque de passer de la maladie angineuse à l’infarctus du myocarde.
Dans l’insuffisance cardiaque
Les bêtabloquants, après avoir été longuement
contre-indiqués dans cette indication, sont
devenus l’une des pierres angulaires du traitement de cette redoutable pathologie. Cette
indication est la plus récente des bêtabloquants ;
elle existe depuis une dizaine d’années. Il est
Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. V - n° 3 - juillet-août-septembre 2007