Manuel d`autoévaluation des équipes de greffe chez l`adulte

Agence de la biomédecine
Manuel d’autoévaluation des équipes de greffe chez l’adulte - Janvier 2012 1
Janvier 2012

Agence de la biomédecine
Manuel d’autoévaluation des équipes de greffe chez l’adulte - Janvier 2012 2
Sommaire
1 – Préambule p. 3
2 - Méthode de travail p. 5
3 - Présentation du manuel p. 6
3.1 - Conduite de réalisation de l’autoévaluation p. 7
3.2 - L’architecture du manuel d’autoévaluation p. 8
3.3 - Le guide de rédaction de l’autoévaluation p. 11
4 - La grille d’évaluation p. 13
5 - Plan d’amélioration de la qualité p. 51
Annexes :
Références bibliographiques
Sigles utilisés
Glossaire

Agence de la biomédecine
Manuel d’autoévaluation des équipes de greffe chez l’adulte - Janvier 2012 3
1 - PRÉAMBULE
L’Agence de la biomédecine poursuit sa politique contribuant à améliorer la qualité et à renforcer la sécurité des soins dans les domaines de compétences qui
lui sont attribuées conformément à la loi de bioéthique du 7 juillet 2011 (art. L 1418-1 du CSP). Cette politique s’inscrit également dans son contrat de
performance et vise à prévenir les risques associés à la greffe. Au niveau de l’activité de prélèvement, elle a mis en place depuis 2006 un dispositif
d’assurance qualité : la certification des coordinations hospitalières de prélèvements d’organes et de tissus. Des travaux menés conjointement par de
nombreux professionnels hospitaliers et l’Agence ayant trait à l’organisation de l’activité de greffe (audits des équipes de greffe pulmonaire en 2003 et 2005
conduits par le Centre National d’Expertise Hospitalière suivis de l’autoévaluation des équipes en 2006 et 2007) ont participé à l’augmentation du nombre de
greffes pulmonaires (80 % d’augmentation de greffes pulmonaires en 2005) .
L’Agence de la biomédecine continue cette démarche et l’étend à l’ensemble des équipes hospitalières en charge de la greffe chez l’adulte. Elle met à la
disposition des professionnels de santé un manuel permettant de mener l’évaluation de leurs organisations afin d’améliorer le service rendu aux patients. Les
enfants candidats à la greffe nécessitant une prise en charge distincte, le présent manuel ne s’adresse qu’aux équipes impliquées dans les soins des
personnes adultes. La notion d’équipe n’est pas subordonnée à une structure ou à un secteur d’activité. Elle est volontairement étendue dans le manuel aux
professionnels impliqués dans une chaîne coordonnée des soins nécessaires à la qualité de la prise en charge et à la sécurité des personnes candidates à la
greffe et greffées. L’équipe de greffe comprend au minimum les ressources et les compétences telles que défini dans le décret n°2007-1257 du 21 août 2007
relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux greffes d’organes.
L’évaluation des pratiques organisationnelles et cliniques menée par des professionnels participe aux obligations du Développement Professionnel Continu
(DPC) qui concerne l’ensemble des professions de santé depuis la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires (loi dite HPST).
La mise à disposition de ce manuel a pour objectif de permettre aux professionnels impliqués dans l’activité de greffe de s’auto évaluer et de mettre en place,
si besoin, les actions conduisant à l’amélioration de la prise en charge des patients. Il est aussi une aide pour les équipes pour réaliser un état des lieux et
apporter aux directions des établissements autorisés les arguments factuels et objectifs concernant les ressources nécessaires pour conduire l’activité de
greffe.

Agence de la biomédecine
Manuel d’autoévaluation des équipes de greffe chez l’adulte - Janvier 2012 4
La qualité de la prise en charge des patients et la sécurité des soins sont en partie liées aux organisations mises en place. Ainsi, le niveau d’adéquation de
l’organisation de la filière de soins au sein d’un établissement autorisé à la greffe peut avoir un impact sur les résultats d’une équipe : indicateurs de
performance, complications, décès, etc.
L’organisation de toute activité de soins inclut les moyens pour traiter les personnes. S’agissant des patients candidats à la greffe ou greffés, ces moyens
comportent :
- Les ressources financières et humaines tant en terme d’effectif que de formation et compétences,
- Les structures d’hospitalisation permettant l’accueil des personnes à traiter
- Le plateau technique permettant la réalisation des examens complémentaires dans un délai adapté à l’évaluation du patient
- L’organisation du parcours de soins du patient candidat à la greffe et greffé
- Les procédures de soins décrivant les actes et traitements à entreprendre
Le manuel mis à disposition des équipes est donc axé sur l’évaluation des moyens permettant l’activité de greffe et sur l’organisation de la prise en charge du
patient tout au long de son parcours, qu’il soit en attente de greffe ou greffé.
L’adéquation de l’organisation d’une activité participe également à la prévention des risques associés aux soins, particulièrement dans le domaine de la greffe,
activité complexe porteuse de nombreux risques potentiels. Ainsi la concertation pluridisciplinaire, l’organisation de l’éducation thérapeutique du patient,
acteur à part entière dans les soins qui lui sont prodigués, et l’information des médecins traitants sont autant de domaines qui permettent de prévenir les
risques. Il en est de même de l’organisation visant à traiter et réduire les risques : mise en place de revue de morbidité mortalité pour n’en citer qu’un exemple.
Les organisations propices à prévenir, traiter et réduire les risques sont donc appréhendées dans les objectifs à atteindre par les équipes.

Agence de la biomédecine
Manuel d’autoévaluation des équipes de greffe chez l’adulte - Janvier 2012 5
2 - MÉTHODE DE TRAVAIL
La rédaction du manuel, piloté par le pôle sécurité qualité de la direction médicale et scientifique de l’Agence de la biomédecine, a comporté plusieurs
étapes successives.
- Une analyse :
• Du référentiel « National Heart and Lung Transplant Standards » du National Specialist Commissioning Advisory Group (NSCAG) qui allait
préfigurer l’évaluation des équipes de greffe pulmonaire conduite par le Centre National d’Expertise Hospitalière en 2003 et 2005
• Des travaux antérieurs de l’Agence de la biomédecine auxquels avaient participé des professionnels de la greffe (2005)
• Du référentiel d’évaluation rédigé par l’Agence de la biomédecine servant de grille d’autoévaluation pour les équipes de greffe pulmonaire
(2006 et 2007). La synthèse de l’autoévaluation des 12 équipes de greffe pulmonaire a fait l’objet d’un rapport publié en 2009 par
l’Agence et disponible sur son site
- Une synthèse des travaux analysés
- Une actualisation de la grille d’évaluation en fonction de l’évolution de la réglementation, des recommandations et des exigences en matière de
qualité et de sécurité des soins
- Une relecture de la grille d’évaluation par des professionnels de la greffe, associant médecins, chirurgiens et paramédicaux
- Une phase de test auprès d’équipes volontaires
- Une relecture du manuel d’évaluation par un comité de relecture
- Des modifications consécutives aux remarques des professionnels et du comité de relecture
Les travaux ont débuté en avril 2009 et ont été soumis à un comité de pilotage de l’Agence de la biomédecine.