Appendicite de l`enfant

Lyon Est 2010
Syndromes douloureux abdominaux
chirurgicaux de l’enfant
• Appendicites
• Diverticules de Meckel
• Invaginations intestinales aiguës
• Pathologie gynécologique
Pierre-Yves Mure
HFME
Introduction
• Raisonnement devant douleur abdominale enfant ≠ adulte
• Pathologies spécifiques
• Examens complémentaires (orientés par la clinique)
- Echo ++++ (non irradiant, échogénicité de l ’enfant)
- ASP
- IRM, TDM
I. Appendicites
• Très fréquentes +++
“Cause chirurgicale la plus fréquente des douleurs abdominales de
l'enfant”
• Diagnostic difficile +++
Dgc clinique
• Forme typique
- 6 - 8 ans
- douleur de FID à début brutal
- vomissements, haleine fétide
- température à 38° - 38,5° C
- langue saburrale
- défense de la FID, Blomberg +, psoïtis
- TR douloureux ?
• Formes atypiques (très fréquentes)
- début moins brutal, nausées, diarrhée, t ° importante
- prise d’antibiotiques antérieure…
Dgc clinique
• Formes topographiques
- Pelvienne
. signes vésicaux ou rectaux
- Rétro-cæcale
. psoïtis marqué, douleur plus haute et postérieure
- Sous-hépatique
. douleur sous-costale droite
- Méso-cœliaque
. occlusion aiguë fébrile
• Formes cliniques particulières
- Nouveau-né
. exceptionnel, complications +++
- Nourrisson
. rare, GEA fébrile résistante au traitement médical
Diagnostic différentiel
• Affections médicales
- Rétention stercorale +++, adénolymphite virale +++, Purpura
rhumatoïde ++, pneumopathie ++, pyélonéphrite, hépatite,
méningite, maladies éruptives, maladie de Crohn ...
• Affections chirurgicales
- Invagination intestinale (enfant plus jeune), Meckel, tumeur ...
• Affections gynécologiques
- Kyste de l’ovaire compliqué (torsion, hémorragie, rupture),
dysovulation, hématocolpos
Examens paracliniques
• ASP
- Normal ou anse sentinelle ou stercolithe
• Échographie
- Signes directs (appendice pathologique)
- Signes indirects +++
(épanchement intra-péritonéal, anses immobiles, abcès)
- Elimine un diagnostic différentiel (surtout chez la fille)
• Biologie
- Leucocytose inconstante et trompeuse, élévation CRP (idem)
ASP
Echo (signes directs)
- Structure intestinale borgne, immobile, non compressible
(diamètre > 6 mm)
- Paroi +/- épaissie (hypervascularisée au doppler)
- Coprolithe (40 %)
- Attention : 6 % appendicite de la pointe
Echo (signes directs)
Echo (signes indirects)
• “Ambiance appendiculaire”
- Anses figées
- Hyperéchogénicité des mésos
- Peu ou pas d’adénopathies
• Complications
- Abcès, plastron, péritonite
Echo (Ambiance appendiculaire)
Echo (complications)
• Abcès pelvien
Echo (complications)
• Péritonite
Echo (arguments contre)
- Appendice normal (en totalité)
- Adénopathies mésentériques (larges, nombreuses)
- Epaississement iléocaecal (iléocæcite)
- Pathologies autres : digestive, gynéco, urinaire, ...
Echo (adénolymphite)
Diagnostic positif
Aucun signe clinique ou para-clinique n’est fiable à 100 %
ensemble d’arguments +++
Savoir répéter l’examen à intervalles réguliers
évolution +++
Traitement
Appendicectomie par Mac Burney ou cœlioscopie
(résultats identiques)
+/lavage et drainage si abcès ou péritonite
+/antibiothérapie post-opératoire
Appendicite
Abcès appendiculaires
Adénolymphite
iléo-mésentérque
II. Diverticule de Meckel
• Embryologie
- résidu du canal vitellin
(réunissant la vésicule ombilicale à l’anse intestinale primitive)
• Anatomie
- diverticule habituellement conique
- bord anti-mésentérique du grêle
(40 à 60 cm de la valvule iléo-caecale)
• Histologie
- hétérotopies muqueuses
(gastrique +++, pancréatique, duodénale, colique)
Diagnostic positif
• Découverte fortuite
- Intervention digestive
• Complications +++
- Infection: tableau pseudo-appendiculaire
- Occlusion aiguë du grêle, invagination
- Ulcérations: hémorragie +++, perforation
• Traitement
- Résection segmentaire du grêle
Meckel
Meckel perforé
III. Invagination Intestinale Aiguë
• Définition
- Pénétration d’un segment intestinal dans le segment d’aval
(iléo-colique le plus souvent)
- Progression du boudin dans le sens du péristaltisme
- Conséquences : strangulation mésentérique +++
• Formes cliniques
- Nourrisson +++ (2 mois- 2 ans) plus rarement gd enfant (+ svt sympt)
- Primitives +++ plus rarement secondaires (Meckel, lymphome, PR ...)
IIA: physiopathologie
Invagination Intestinale Aiguë
• Signes fonctionnels
- Douleusr abdominales +++ évoluant par crises avec pâleur, arrêt du jeu
- Refus du biberon ou du sein +++
- Hémorragie intestinale (rectorragies) +++
• Examen cliniques
- FID déshabitée
- Perception du boudin pfs extériorisé à l ’anus
• Formes atypiques
(fréquentes et trompeuses)
- Neurologique +++, hémorragique, fébrile ...
au moindre doute : échographie ++++
Invagination Intestinale Aiguë
• Diagnostic paraclinique
- ASP
. matité droite
. perte granité cæcal
. Iléus flanc droit
- Échographie +++ (diagnostic positif)
- Lavement radiologique
+++ (baryte diluée, air +++)
IIA : ASP
IIA : ASP
IIA : ASP
Echographie
• Diagnostic (image en cocarde > 2cm) = 100%
• Topographie
• Cause
- Idiopathiques (> 90 %)
- Secondaire
Meckel, lymphome, duplication, purpura rhumatoïde
• Type
- Iléocolique (> 90 %)
- II,IIC, JJ, CC
• Complications
occlusion, épanchement, ischémie intestinale, péritonite/perforation
Echographie (image en cocarde)
Echographie (IIA idiopathique)
Echographie (IIA secondaire)
Echographie
(signe du croissant de la demi-lune)
Echographie
(image liquidienne)
Echographie
(formes compliquées)
Occlusion
Epanchement
Principe du traitement
• Formes idiopathique iléo-colique (> 90 %)
- Lavement
. air + scopie
. hydrosoluble + scopie
- Chirurgie (si échec)
désinvagination, +/- résection du grêle, vérification du grêle,
appendicectomie
• Formes secondaires, compliquées, II (ou IIC), CC
- Chirurgie
idem + traitement de la cause
Lavement à lair
Lavement
Hydrosoluble
(Pince de homard)
Chirurgie
IIA iléo-colique
Chirurgie
IIA désinvaginée
IV. Pathologie gynécologique
• Follicules ovariens
• Kystes ovariens
• Hémorragies kystiques
• Torsion d ’ovaire
sur kyste
sur ovaire « sain »
• Hydrosalpinx, pyosalpinx
• Hématocolpos
• Tumeurs ovariennes