Cas clinique 1

PQRST 33
2012
2013
Enoncé
Interne aux urgences pédiatriques, vous recevez Julie, âgée de 20 mois, amenée par sa mère.
Complètement affolée, elle vous raconte que sa fille a de la diarrhée et des vomissements depuis la
veille au soir et qu’il y a une « épidémie de gastro-entérite à la crèche ».
Julie est traitée depuis un mois pour un reflux gastro-oesophagien simple. Elle n’a pas
d’antécédent personnel ni familial d’atopie. Elle est à jour de ses vaccinations.
A l’examen clinique, elle pèse 11.5 Kg pour 84 cm et ne présente aucun signe inquiétant de
déshydratation ; la température est normale ; la FC est à 105 bpm ; le temps de recoloration
cutanée est inférieur à 3 secondes.
Question N°1
Quel traitement instituez-vous ? Quels signes imposeraient une nouvelle consultation ?
Vous revoyez Julie le soir même. Sa mère vous raconte qu’elle est complètement apathique, n’a
rien mangé et continue à vomir, mais qu’elle n’a plus de selles ni de gaz. Surtout, Julie se plaint de
violentes douleurs abdominales qui la font pleurer quelques minutes, avant de céder brutalement,
spontanément.
A l’examen, vous retrouvez une pâleur intense et des douleurs abdominales diffuses à la palpation,
sans défense, sous réserve d’un examen difficile tant elle pleure. Il n’y a pas d’hépatosplénomégalie, de purpura ni d’œdèmes. Au toucher rectal, vous notez un saignement très
abondant. La pression artérielle est à 60/30 mmHg, la FC à 165 bpm et le temps de recoloration
cutanée à 5 secondes. Julie est apyrétique (température à 36,9°C).
Question N°2
Quel(s) syndrome(s) suspectez-vous ? Justifiez.
Question N°3
Quels sont les trois étiologies à évoquer ? Laquelle retenez-vous en priorité ? Justifiez.
Question N°4
Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?
Question N°5
Quelle est votre prise en charge, dans l’immédiat ?
Question N°6
L’évolution est favorable. Les parents de Julie vous posent plusieurs questions à propos d’un
diverticule de Meckel dont fait mention le compte rendu du chirurgien.
Comment définissez-vous le diverticule de Meckel ? Quel est le lien possible avec le diagnostic
initial ?
Question N°7
Lors de votre consultation de suivi, 15 jours plus tard, sa maman vous interroge sur les vaccins
qu’il reste à faire à Julie jusqu’à ses 15 ans. Quelles sont vos recommandations ?
Question N°8
A cette occasion, vous remarquez chez Julie un développement mammaire inhabituel.
Comment complétez-vous votre examen clinique ? Quels examens demandez-vous ? Lequel est le
plus discriminant pour éliminer une puberté précoce ?
PQRST 33
Question N°9
Les examens prescrits sont normaux. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
2012
2013
PQRST 33
2012
2013
CORRECTION DU PQRS 33
Q1/
Traitement ambulatoire :
- Réhydratation par SRO type Adiaril* (1sachet dans 200ml) à boire à volonté,
réfrigéré, de manière fractionnée, tant que les selles liquides persistent
- Anti-diarrhéique type Tiorfan* ou Smecta*
- Réalimentation précoce à H6 avec alimentation normal (éviter légumes)
Reconsulter si :
- Vomissements persistants ou verts
- Respiration rapide
- Refus de boire
- Trouble du comportement (apathique, grognon, somnolent ou agité)
- Pâleur cutanée
- Yeux cernés
(le point est un examen de suivi à l’hôpital, il est non fiable à domicile)
Q2/
Syndrome occlusif :
- Arrêt des matières et des gaz
- Douleurs abdominales
- Vomissement
Syndrome hémorragique avec trouble hémodynamique :
- Saignement abondant
- Hypotension PAS <90
- Tachycardie
- Pâleur ; TRC>5
Q3/
Hémorragie digestive basse (rectorragie acceptée) sur
- Etranglement herniaire
- Volvulus du grêle
- Invagination intestinale aigüe
On retient l’invagination intestinale aigüe sur :
- Enfant de 18 mois
- Syndrome occlusif
- Pleurs paroxystiques spontanément résolutifs
- Anorexie
- Douleurs abdominales
- Rectorragies
Q4/
Bilan biologique pré opératoire :
- NFS-plaquettes ; TP, TCA ; Groupe sanguin, Rh, RAI ; CRP ; BU
Bilan d’imagerie :
- Echographie abdominale à visée diagnostique à la recherche d’un aspect en
cocarde ou en sandwich de la tête du boudin.
- ASP
NB/ Lavement baryté = zéro à la Q4/ (rectorragies et troubles hémodynamiques)
14 pts
1
2
1
NC
1
2
1
1
1
1
1
1
1
16 pts
5
2
2
2
1
1
1
1
NC ; 1
14 pts
2
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
14 pts
5
2+2
1
PQRST 33
Q5/
Hospitalisation en chirurgie viscérale en urgence
Mise en condition :
- Expansion volémique (remplissage accepté)
- +/- Inotrope positif (amine vasoactive)
- Transfusion si nécessaire
- Patient gardé à jeun
- VVP : hydratation et rééquilibration hydroélectrolytique
- Scopage : FC, FR, TA,
Appel du chirurgien viscéral et de l’anesthésiste de garde
Traitement chirurgical en 1ère intention car rectorragies abondante
Avec l’accord des parents = PMZ
Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement :
Clinique : Absence des douleurs, reprise de la selle, reprise de l’alimentation
Paraclinique : Température
Lavement baryté = zéro à la Q5/
Q6/
Le diverticule de Meckel est une anomalie de régression du canal vitellin présent chez
2% de la population, hétérotopie présente au niveau gastrique (~70%), pancréatique ou
duodénal. Il peut se retournes, s'invagines et constitues alors la tête d'une invagination.
L’occlusion survient sur une bride reliant le diverticule à l'ombilic : découverte
souvent opératoire chez un enfant opéré pour un tableau d'occlusion du grêle.
Q7/
A 6 ans : DTPolio
A 11-13 ans DTPolioCa
A 14 ans HPV (0, 1 ou 2, et 6mois)
Zéro à la question si dépasse les dates de 6 ans à 14 ans.
A 20 mois en crèche elle a déjà eu :
- A 2 mois : DTPolioCaHib Hépatite B Pneumo13
- A 3 mois : DTPolioCaHib
- A 4 mois : DTPolioCaHib Hépatite B Pneumo13
- A 9 mois : ROR car collectivité (1ère dose)
- A 12 mois : Pneumo13 Méningocoque C (de 12 à 24mois 1dose)
- A 12-15 mois : ROR (2ème dose)
- A 16-18 mois : DTPolioCaHib Hépatite B
A 16-18ans puis tous les 10 ans : dTPolio
Q8/
Examen clinique : pilosité, pigmentation aréolaire, ménorragies, vitesse de croissance
(courbe poids/taille)
Echographie pelvienne : hauteur utérine, morphologie du col, rapport col/corps
Radiographies de la main pour l’âge osseux
Dosage hormonaux : FSH, LH ; oestradiolémie
Le plus discriminant : Echographie Pelvienne
Q9/
Prémature Thélarche
Gynécomastie induite par le métoclopramide ou IPP (ttt anti reflux de l’énoncé)
2012
2013
12 pts
1+1+1
1
NC
1
1
1
NC
1
1 PMZ
1
1
1
8 pts
4
4
6 pts
1+1
1+1
1+1
9 pts
1+1+1+1
2+1
1
1
NC
7 pts
5
2
PQRST 33
Références programme de l’ENC
N°38 Puberté Normale et Pathologique
N°200 Etat de choc
N°217 Occlusion intestinale aigue
N°76 Vaccination
N°194 Diarrhée aigue Déhydratation chez le nourrisson
2012
2013