d u C N H I M SARTANS : antagonistes de l`angiotensine II

Dossier
Dossier
du CNHIM
Revue d’évaluation sur le médicament
Évaluation thérapeutique
SARTANS :
antagonistes de
l’angiotensine II
Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament
ISSN 0223.5242
Publication bimestrielle
1999, XX, 4 SOMMAIRE
1999, XX, 4

Dossier du CNHIM
Dossier du CNHIM
1999 Tome XX, 3
Tous les articles publiés dans DOSSIER sont le fruit d'un travail col-
lectif, sur le fond et sur la forme, entre les Rédacteurs-Signataires, le
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Sommair
Sommaire e
Échos du CNHIM Marie Caroline Husson
Évaluation thérapeutique :
Les sartans : inhibiteurs de l’angiotensine II
Éditorial Dr Philippe Gosse
Première partie : Généralités
Introduction
Hypertension artérielle
-Définition
-Physiopathologie
-Étiologie
Insuffisance cardiaque
-Généralités
-Définition
-Clinique
Système rénine-angiotensine et hypertension artérielle
-Voies de formation de l’angiotensine II
-Récepteurs spécifiques de l’angiotensine II
-Effets connus de l’angiotensine II
Hypertension artérielle et stratégies thérapeutiques
-Généralités
-Le traitement non médicamenteux de l’HTA
-Le traitement médicamenteux de l’ HTA
Insuffisance cardiaque et stratégies thérapeutiques
-Prévention
-Traitement
Deuxième partie : Monographies
-Candésartan
-Éprosartan
-Irbésartan
-Losartan
-Telmisartan
-Valsartan
Conclusion
Bulletin d’abonnement
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Ventes 1999 (prix TTC)
Abonnement :Institutions Hospitalières et Particuliers : 922,00 F,
Laboratoires : 1844,00 F,
Numéro:Institutions Hospitalières et Particuliers : 174,00F
Laboratoires : 348,00 F (tarif dégressif envisageable).

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É
Échos du CNHIM chos du CNHIM
Des pharmaciens de plus en plus cliniciens
Il y a déjà longtemps qu’on le dit, mais pour le 3ème millénaire c’est une certitude : le pharmacien sera clinicien ou
ne sera plus …
Plusieurs observations récentes viennent étayer cette nécessité pour le pharmacien d’être au plus près du patient.
En voici quelques unes :
- L’officialisation de l’exercice du droit de substitution, compliqué par l’existence de génériques n’ayant pas la même
composition en excipients, ce qui a conduit nos autorités à définir un certain nombre d’excipients à effets notoires1res-
ponsables, au delà ou non d’une certaine dose seuil, d’effets indésirables notables ou de contre-indications. Leur pré-
sence peut donc nécessiter des précautions d’emploi pour certaines catégories de patients.
-La commercialisation en ville d’un progestatif fortement dosé pour la contraception d’urgence, le lévonorgestrel à
750 mg (boite de 2 comprimés), sans inscription sur aucune liste et donc dispensable par le pharmacien en dehors de
toute prescription médicale.
-La dispensation de médicaments connus comme tératogènes. Un article d’opinion paru récemment dans Drug
Safety2alerte sur " le retour " du thalidomide approuvé le 16 juillet 1998 par la FDA dans le traitement d’une compli-
cation majeure de la lèpre, l’erythema nodosum leprosum (ATU de cohorte en France).
Comment ne pas s’inquiéter en effet tant le passé de ce médicament est lourd… Mais nombreux sont les autres médi-
caments connus comme tératogènes et utilisés en thérapeutique " courante " : androgènes, diéhylstilbestrol, étrétinate
et isotrétinoïne, lithium, pénicillamine, phénytoïne, acide valproïque, méthotrexate, cyclophosphamide… Les auteurs
rappellent l’expérience de l’isotrétinoïne aux USA. Très rapidement après les premiers accidents la FDA a mis en place
un programme de surveillance des femmes, en association avec le fabricant. Les résultats analysés sur la période 1989-
1993 ont montré que sur 124 216 femmes traitées, on dénombrait 402 grossesses. Si la plupart d’entre elles ont subi une
interruption de leur grossesse, il reste que 8 des 32 enfants nés étaient porteurs d’une anomalie. Les résultats observés
en Angleterre étaient identiques.
Et les auteurs de poursuivre que si un tel programme était appliqué au suivi du thalidomide, il conduirait à observer un
nombre tout à fait inacceptable de grossesses. C’est pourquoi, afin de minimiser le risque d’exposition des femmes, le
fabricant a proposé un programme obligatoire de régulation de la prescription, de la dispensation et de l’usage (system
for thalidomide education and prescribing safety : STEPS) qui requiert la participation active du prescripteur, du phar-
macien et du patient. Un programme analogue a d’ailleurs été mis en place en France pour ce médicament.
1- Journal Officiel, 29 août 1999, p -12902-12943.
2- The return of thalidomide. Can birth defects be prevented ? Lary J, Lyon Daniel K, Erickson JD, Roberts H, Moore C.
Drug Safety 1999 Sep ; 21 (3) : 161-169.

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On pourrait rapprocher de cet exemple le cas de la ribavirine (REBETOL®, AMM européenne), dans le traitement de l’hé-
patite C en association avec l’interféron α2b, qui fait l’objet de procédures de prescription et de dispensation très rigou-
reuses vis à vis des patients(es), pas toujours faciles à mettre en œuvre...
Dans tous les cas, la dispensation d’une information de qualité, compréhensible, et adaptée aux patients(es) est au centre
deces " programmes de bon usage ".
Et le rôle du pharmacien en cette matière est essentiel.
Les statistiques à venir diront, dans les pays industrialisés au moins, si chacun assure pleinement son rôle - de pharma-
cien clinicien notamment - dans cette chaîne d’optimisation du rapport bénéfice / risque qui va de la prescription jusqu’au
patient.
Marie Caroline HUSSON
Rédactrice en Chef Dossier du CNHIM
Directrice du CNHIM

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Les sartans
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
La naissance d’une nouvelle classe de médicaments dans le domaine de l’hypertension artérielle (HTA) est toujours un
heureux événement. L’abaissement des chiffres tensionnels de l’hypertendu a fait la preuve de son efficacité à réduire l’in-
cidence des complications cardiovasculaires et les recommandations les plus récentes basées sur les derniers grands essais
nous incitent à encore plus d’exigence dans le traitement de l’hypertendu, particulièrement s’il est âgé, diabétique ou insuf-
fisant rénal.
Tout renforcement de l’arsenal thérapeutique est donc le bienvenu, surtout si à l’efficacité s’ajoute une excellente toléran-
ce. En effet le sujet hypertendu n’est pas un malade. Le plus souvent il ne se plaint de rien et voit sa tranquillité boule-
versée par la simple mesure de sa pression artérielle qui le condamne, et pour longtemps, à prendre chaque jour un ou plu-
sieurs médicaments sans en tirer de bénéfice évident pour lui. Ceci explique la fréquence des problèmes d’observance dans
l’HTA. Deux éléments sont essentiels pour les limiter : la qualité des explications données par l’environnement, médical
et paramédical, et la bonne tolérance du médicament prescrit. Il s’agit indiscutablement de l’atout majeur de la classe des
sartans pour laquelle l’incidence des effets indésirables n’est pas différente de celle obtenue avec un placebo.
Mais l’arrivée d’une nouvelle classe de médicament implique une période d’apprentissage, et compte tenu du grand
nombre de substances utilisables dans le domaine de l’HTA, elle peut être à l’origine d’une certaine confusion. Les méde-
cins doivent apprendre à manier ces nouveaux antihypertenseurs en fonction de leurs contre-indications, des précautions
d’emploi et de leurs indications privilégiées. La difficulté s’accroit du fait de la prolifération rapide des substances au sein
d’une même classe sans que le médecin soit toujours correctement armé pour interpréter telle ou telle propriété mise en
avant par tel ou tel laboratoire pharmaceutique dans sa promotion. Nous avons connu ce phénomène pour les inhibiteurs
de l’enzyme de conversion (IEC) et nous sommes en train de le revivre pour les sartans. Les informations disponibles au
moment de la commercialisation du nouveau traitement doivent être enrichies des données d’études complémentaires.
L’objectif immédiat du traitement étant la réduction des chiffres de pression artérielle, le médecin attend les essais mon-
trant l’importance et la durée réelle de cette réduction, en comparaison aux substances des autres classes et de la même
classe, et se révèle plus sensible à cette démonstration qu’à la description de telle ou telle propriété pharmacologique. À
terme le but du traitement est la protection de l’hypertendu. Les essais de morbi-mortalité restent aujourd’hui la référence
mais leur coût et leur durée font que lorsqu’ils sont réalisés ils ne peuvent être publiés que plusieurs années après la mise
sur le marché d’une nouvelle classe.
Dans cette attente les études montrant un bénéfice sur des critères intermédiaires (hypertrophie ventriculaire gauche,
hypertrophie et fonction de l’artère, fonction rénale…) sont autant d’arguments sur lesquels peuvent s’appuyer nos choix.
Ainsi pour bien connaître une nouvelle classe de médicaments et au sein de cette classe les substances que nous intégre-
rons dans nos prescriptions, nous devons pouvoir accéder à une information très riche et la digérer en toute objectivité.
Nous n’en avons pas toujours la possibilité. Le grand mérite des auteurs de cette revue consacrée aux sartans est d’avoir
fait le point sur cette classe de médicaments récente, mais déjà riche d’une dizaine de spécialités, de façon exhaustive,
objective et simple, résumant pour nous les principales études faites pour chaque substance et nous offrant les premières
bases d’un choix raisonné. Ce document constituera un élément de référence utile à beaucoup.
Philippe Gosse
Service de cardiologie/hypertension artérielle
Hôpital Saint-André
CHU Bordeaux
É
Éditorial ditorial