FICHE MEDICALE D`INCLUSION – CHRONEDUC-LR

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Maison des Professions Libérales - 285 rue Alfred Nobel - 34000 MONTPELLIER Tél : [phone] - Fax : [phone]
Courriel : chrone[email protected]
Hypertendus
sévères
Insuffisants
rénaux
Insuffisants
cardiaques
Diabétiques
FICHE MEDICALE D’INCLUSION – ChronEduc LR
Fait le : ……/……/……… Par : .......................................... Cachet :
NOM : ……………………………… Prénom : ................................
Téléphone : ................................ Ville : ......................................
Pathologie dominante ayant justifié la création de la fiche ETP (cochez la case correspondante et
remplir les indicateurs correspondants)
HTA
Pression artérielle PAS + PAD (mmHg) = …….
(PA doit être > à 160/100 mmHg ou malade déjà traité
par des antihypertenseurs)
Diabète
HbA1c = ………. %
(doit-être ≥ 7 %)
Insuffisance Cardiaque
(classe III et IV) = ………
BNP = …………. (doit-être > 400)
Insuffisance Rénale
Créatininémie = ………… µmol/l
(doit-être ≥ 200 µmol/l)
Paramètres de suivi (remplir tous les paramètres)
o Poids (kg) = ………..
o Périmètre ombilical (cm) =………….
o Taille (m) = …………
o PA (PAS et PAD) mmHg = ……..
BILAN EDUCATIF PARTAGE (guide d’entretien)
 Que faites-vous dans la vie ?
 Pouvez-vous raconter l’histoire de votre
maladie ?
 Où en êtes-vous maintenant avec elle ?
 Quelles difficultés rencontrez-vous au
quotidien ?
 Quelles sont vos attentes ?
 Qu’est ce qui pourrait faciliter la prise en charge
de la maladie ?
 Quels objectifs pouvons-nous fixer ensemble ?
Synthèse
Difficultés
Ressources
Priorités
Séances d’ETP proposées
par CHRONEDUC-LR
(en choisir deux) :
 Diététique et diabète
 Diabète au cours de la vie
 Prévenir et freiner
l’évolution de
l’insuffisance rénale
 Les différents modes de
suppléance extra rénale
 Facteurs de risques et
HTA
 Insuffisance cardiaque au
cours de la vie
Séances d’ETP proposées
par ChronEduc LR
(en choisir deux) :
 Diététique et diabète
 Diabète au cours de la vie
 Prévenir et freiner
l’évolution de
l’insuffisance rénale
 Les différents modes de
suppléance extra rénale
 Facteurs de risques et
HTA
 Insuffisance cardiaque au
cours de la vie