PATHOLOGIES NEUROMUSCULAIRES
Lévolution des connaissances
Coordon par Philippe Petiot
REVUE PLURIDISCIPLINAIRE EN NEUROLOGIE
Avril 2012 Volume 15 147 8 E
DOSSIER (p.141)
d www.neurologies.fr
1 Les données à connaître pour diagnostiquer une pathologie neuromusculaire - Philippe Petiot
2 Dysglobulinémie et neuropathies : comment faire le lien ? - Françoise Bouhour
3 Les myopathies distales : un groupe hétérogène d’affections génétiques - Hélène Gervais-Bernard
4 Les syndromes myasthéniques congénitaux : un diagnostic complexe - Perrine Devic
RÉFEXION
Conseil tique
Comment répondre
à vos patients qui vous demandent
un profil génétique ? p. 136
Marie Met-Domestici
DIAGNOSTIC
Biomarqueurs de la maladie
d’Alzheimer
Le principe des tests sanguins
basés sur l’analyse d’expression
génétique et leur utilisation
potentielle p. 169
Isabelle Saulnier, Florent Lachal et Thierry Dantoine
LE POINT SUR…
Les troubles du contle
des impulsions
Quels troubles ? Chez quels patients ?
Comment les prendre en charge ? p. 173
David Maltête
Jonction neuromusculaire morcelée
d’une fibre musculaire humaine.
sommaire
Avril 2012 • Vol. 15 • N° 147
Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).
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Revue pluRidisciplinaiRe en neuRologie
n ACTUALITÉS......................................... p. 134
n RÉFLEXION
Conseil aux patients qui demandent un profil génétique :
un nouvel aspect de la relation médecin-malade .............. p. 136
Marie Met-Domestici (Nice)
n DOSSIER .......................................... p. 141
PATHOLOGIES NEUROMUSCULAIRES
L’évolution des connaissances
Coordonné par Philippe Petiot
1 n Les neuropathies périphériques :
démarche diagnostique .............................................. p. 142
Philippe Petiot (Lyon)
2 n Dysglobulinémie et neuropathies : comment faire le lien ? ..... p. 149
Françoise Bouhour (Lyon-Bron)
3 n Les myopathies distales : un groupe hétérogène
daffections génétiques .............................................. p. 156
Hélène Gervais-Bernard (Lyon)
4 n Les syndromes myasthéniques congénitaux :
un diagnostic complexe .............................................. p. 162
Perrine Devic (Lyon)
n DIAGNOSTIC
Identification de patients atteints de la maladie d’Alzheimer :
utilisation de tests sanguins basés
sur l’analyse d’expression génétique ....................... p. 169
Isabelle Saulnier, Florent Lachal et Thierry Dantoine (Limoges)
n LE POINT SUR…
Les troubles du contrôle des impulsions :
prévenir et détecter précocement .......................... p. 173
David Maltête (Rouen)
n NEUROAGENDA ..................................... p. 140
n CONGRÈS : QUAND SOUMETTRE VOS ABSTRACTS ?..... p. 140
n BULLETIN DABONNEMENT........................... p. 154
n APPELS À PROJETS................................... p. 161
n À LIRE ............................................... p. 172
n RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE ....................... p. 177
actualités
de la profession
134Neurologies • Avril 2012 • vol. 15 • numéro 147
Sommeil
Une enquête sur les troubles
du sommeil en France
Démences
Alzheimer : un nouveau gène
identifié dans les formes précoces
En 2008, dans le cadre du Programme d’actions
sur le sommeil 2007-2010, l’InVS (Institut de
veille sanitaire) a mis en place une enquête épidé-
miologique visant à disposer de données chirées
sur la fréquence et la gravité des troubles du som-
meil en France.
8
257 ménages (22 273 personnes) ont été inter-
rogés. Un questionnaire valide a été retourné par
15 941 personnes, dont 12 636 âgées de 16 ans et
plus.
34 % ont déclaré la présence de troubles du som-
meil, à la fréquence d’au moins 3 nuits/semaine.
Les femmes sont plus concernées que les hommes
(prévalence : 39 % vs 29 %). Ces troubles sont plus
fréquents avec l’âge : 22 % chez les 16-24 ans
(plutôt dicultés d’endormissement), 44 % après
75 ans (plutôt réveils nocturnes fréquents). Près
de 80 % déclarent une symptomatologie chro-
nique, avec des troubles du sommeil depuis plus
de 3 mois. La prévalence du syndrome d’apnées
du sommeil (SAS) a été estimée à 2,4 % chez les
16 ans ou plus, la prévalence des symptômes évo-
cateurs de SAS (ronflements fréquents associés à
des apnées ou à une somnolence diurne) à 4,9 %.
34 % de la population déclare être habituelle-
ment un peu, voire très fatiguée après une nuit
de sommeil, et la prévalence d’une somnolence
diurne excessive est de 19 %. Une personne sur 5
Dans un communiqué du 3 avril, l’Inserm an-
nonce qu’une équipe française, celle de Do-
minique Campion et Didier Hannequin (Unité In-
serm 1079 “Génétique du cancer et des maladies
neuropsychiatriques” et Centre national de réfé-
rence malades Alzheimer jeunes, CHU de Rouen)
a mis en évidence une nouvelle mutation qui pour-
rait être à l’origine de certaines formes précoces
de maladie d’Alzheimer. Cette équipe a étudié 130
familles qui ont été identifiées par 23 équipes hos-
pitalières françaises dans le cadre du Plan Alzhei-
mer et parmi lesquelles l’un des membres est at-
teint d’une forme précoce de la maladie.
Parmi ces familles, 116 portaient des mutations sur
présente une insomnie chronique accompagnée
d’un retentissement diurne (fatigue ou somno-
lence excessive). La prévalence est plus forte chez
les femmes que chez les hommes (22 % vs 15 %).
Elle augmente avec l’âge jusqu’à la classe des 45-
54 ans puis diminue légèrement ensuite.
Les femmes sont plus nombreuses que les hommes
à avoir déjà consulté pour des problèmes de som-
meil (14 % vs 8 %) et à prendre habituellement des
médicaments pour dormir (12 % vs 5 %). Parmi les
personnes sourant d’insomnie chronique s’ac-
compagnant d’un retentissement diurne, 27,5 %
déclarent avoir déjà consulté un médecin pour ces
troubles. 22 % prennent de façon habituelle des
médicaments pour dormir. Une très forte influence
de l’âge sur la consommation de médicaments
est observée : 6 % des moins de 25 ans déclarent
prendre des médicaments et quasiment la moitié
(49 %) chez les plus de 75 ans. Seules 15 % des
personnes ayant des symptômes évocateurs de
SAS ont déclaré avoir déjà bénéficié d’un enregis-
trement du sommeil. ß
Pour en savoir plus :
C. Gourier-Fréry et C. Fuhrman, Département des
maladies chroniques et traumatismes, Institut de
veille sanitaire Les troubles du sommeil Synthèse
des études menées à l’Institut de veille sanitaire.
Mars 2012.
les gènes déjà connus. En revanche, pour les 14
familles restantes, aucune mutation sur ces gènes
n’avait été observée.
L’étude du nome des patients des 14 familles, gce
aux nouvelles techniques de quençage complet de
leur ADN, a permis de mettre en évidence des muta-
tions sur un nouveau ne SORL1. Deux des mutations
identifiées sont responsables d’une sous-expression
de SORL1, laquelle a pour conséquence une augmen-
tation de la production du peptide β-amylde. ß
Pour en savoir plus : Potier C et al. High fre-
quency of potentially pathogenic SORL1 muta-
tions in autosomal dominant early-onset Alzhei-
mer disease. Molecular Psychiatry du 3 avril 2012.
EN BREF
EpilEpsiE Et
antirétroviraux
LAAN et l
International
League Against Epilepsy
ont
publié de nouvelles recom-
mandations sur les risques
dinteractions entre antiépi-
leptiques et antirétroviraux.
Pour en savoir plus :
Birbeck GL
et al. Evidence-based guideline:
Antiepileptic drug selection
for people with HIV/AIDS:
report of the Quality Standards
Subcommittee of the American
Academy of Neurology and
the Ad Hoc Task Force of the
Commission on Therapeutic
Strategies of the International
League Against Epilepsy.
Neurology 2012 ; 17 : 139-45.
sEp : un prix pour liCM
Le Prix Marie-Ange Bouvet
Labruyère, sous légide de
la Fondation de France, qui
récompense un chercheur
ou une équipe de lICM pour
ses travaux innovants sur les
maladies de la myéline, a été
attribué pour 2011 à Violetta
Zujovic (Inserm U975, équipe
Approche moléculaire et
cellulaire de la remyélinisation).
Pour en savoir plus :
www.
fondationdefrance.org
alzhEiMEr : Bon usagE
dEs MédiCaMEnts
La HAS met en ligne une
che de bon usage des
médicaments de la maladie
dAlzheimer, avec ces objectifs :
Que peut-on attendre de ces
médicaments ? A quel stade de
la maladie doit-on commen-
cer le traitement ? Quels
médicaments prescrire selon le
stade de la maladie ? A quelle
posologie ? A quelles conditions
poursuivre le traitement ?
REFLEXION
136Neurologies • Avril 2012 • vol. 15 • numéro 147
Dans cet exemple publié
dans Neurology Clinical
Practice, l’épouse soure
de céphalées chroniques, tandis
que le mari présente une histoire
familiale avec des AVC précoces.
Ils souhaiteraient intégrer un pro-
gramme de recherche durant le
quel les profils génétiques de cha-
cun seront établis, avec en toile de
fond l’espoir d’obtenir une expli-
cation aux céphalées de Madame,
et, d’autre part, estimer le risque
de Monsieur de sourir d’un AVC.
Néanmoins, ayant consul les
ores des compagnies privées qui
proposent ces analyses sur inter-
net, ils consultent le neurologue
de Madame pour avis.
Ce type d’article soulève plusieurs
problèmes :
d’une part la potentialique de
plus en plus de demandes pour
avis génétiques puissent arriver
auprès de médecins non spéciali-
*Conseillère génétique, Unité d’oncogénétique médicale, Centre
Antoine Lacassagne, Nice
sés en génétiques, comme les neu-
rologues ;
d’autre part la distinction qui
doit être faite entre l’étude du pro-
fil génétique dans le contexte d’un
programme de recherche sur une
anomalie identifiée ou pas, et dans
le cadre d’une entreprise privée via
internet.
DES PROFILS
NÉTIQUES RÉALISÉS
AVEC UN ENCADREMENT
DICAL
Dans l’exemple donné, c’est un
neurologue qui est sollicité par un
couple de patients pour un avis
qui concerne la sphère génétique.
D’autres praticiens pourraient
être amenés à entendre ce type de
requête.
Si un avis d’un généticien ou d’un
médecin formé en tique
semble d’emblée souhaitable, il est
dit ici que l’éloignement peut jus-
tifier de se référer à un autre spé-
cialiste. Il existe également, dans
certains CHU, des conseillers-
tiques qui peuvent recevoir les
patients et leur famille en consul-
tation, recueillir les informations
et orienter la prise en charge.
Les compagnies privées qui propo-
sent lanalyse du profil génétique
sur internet suggèrent d’impliquer
un médecin pour l’interprétation
des résultats afin que le patient ne
soit pas seul devant des informa-
tions dont il ne pourrait pas com-
prendre la portée, mais cela n’est
pas obligatoire et lessultats sont
adressés au patient.
La Food and Drug Administration
qui régit aux Etats-Unis la com-
mercialisation des denrées et des
médicaments pourrait demander
prochainement à ce quun méde-
cin soit impliqué dans la commu-
nication des résultats aux patients.
La HAS n’a pas encore a priori en-
tamé de réflexion sur le sujet.
De la même façon, les chercheurs
en gétique et les éthiciens qui se
penchent sur ce problème propo-
sent l’implication de généticiens
et/ou de conseillers en génétique.
xxxxx
xxxxx
xxxxxx
xxxxx
Conseil aux patients qui
demandent un profil génétique
Un nouvel aspect de la relation médecin-patient
n
Les neurologues risquent d’avoir à faire face à une nouvelle demande de la part des patients
et de leur famille : comment aborder les problèmes de conseils vis-à-vis de la littérature gran-
dissante sur les susceptibilités génétiques aux maladies neurologiques et aux traitements. Ce
problème devient particulièrement aigu aux Etats-Unis et commence à arriver en Europe. Un
article récent publié dans Neurology Clinical Practice explicite la problématique rencontrée à
partir d’un cas clinique.
Marie Met-Domestici*
138Neurologies • Avril 2012 • vol. 15 • numéro 147
REFLEXION
D’une manière générale, l’évolu-
tion des pratiques qui ont trait à
la génétique laisse présager que de
plus en plus de médecins non gé-
ticiens - dont des neurologues
- soient amenés à donner leur avis
quand à des résultats d’analyses
génétiques que les patients pour-
raient leur présenter et qu’ils au-
raient sollicités eux-mêmes.
Ainsi, il semblerait logique que les
praticiens soient amener à devoir
développer leurs connaissances
en la matière.
Le neurologue mis à contribution
ici va devoir rationaliser les es-
poirs et les croyances des patients,
leur exposer les risques de bénéfi-
cier d’informations non attendues
et non souhaitées et, enfin, leur
expliquer les implications d’une
inclusion dans un programme de
recherche en génétique qui sont
toutes particulières.
Ainsi, sont mises à contributions
les notions que le neurologue peut
avoir de génétique et d’éthique en
relation avec la génétique. Il est bon
de rappeler que même si le neuro-
logue est interpel, il n’est norma-
lement pas habili à demander ou
à rendre un test génétique.
LES LIMITES ET LES
PROMESSES D’UN
PROFIL GÉNÉTIQUE
La balance risque/néfice est
d’une importance capitale dans
tout acte médical, et d’intérêt ma-
jeur ici puisque lon parle d’étudier
les caractéristiques génétiques
d’un individu.
En toile de fond, ce sont les prin-
cipes de bienfaisance et de non-
malfaisance de la bioéthique qui
doivent être en ligne de mire
lorsque l’on mène ces réflexions.
Les patients qui s’orientent ici vers
une analyse du profil génétique es-
pèrent que l’on puisse utiliser les
informations obtenues afin damé-
liorer leur santé, que ce soit au
moment me ou bien dans leur
avenir médical.
Puisque les données de génétique
peuvent s’apparenter à la méde-
cine prédictive dans certains cas
de figure, c’est le champ de la pré-
vention qui est intéressé, et cest
par ce biais que l’on peut espérer
agir positivement pour sa santé.
Sur un plan plus global et com-
munautaire, si les études de pro-
fil génétique étaient amenées à
s’étendre, cela pourrait fournir un
grand nombre de données qui per-
mettraient de résoudre nombre
de dilemmes diagnostiques. Le
séquençage de nouveaux variants
alléliques par le biais de ces exa-
mens pourrait conduire à aner
certains diagnostics pour lesquels
des études de nes candidats
avaient échoué. Létude plus ap-
profondie des génomes pourrait
également guider l’utilisation des
médicaments et des dosages de ces
derniers.
La génétique apporte également
des informations dans l‘ajuste-
ment de certains traitements d’in-
térêt en neurologie.
Par exemple, certains individus
d’origine asiatique partagent un
allèle HLA-B ancestral nom
HLA-B*1502. Ces individus pré-
sentent des eets secondaires im-
portants aux traitements par car-
bamazépine. La connaissance du
statut allélique pour ce locus peut
permettre d’orienter le traitement
vers une autre molécule antiépi-
leptique afin d’éviter ces eets se-
condaires.
Si tous ces points positifs sont
encourageants, le neurologue in-
terrogé par ses patients doit être
en mesure de leur expliquer que,
parfois, il peut être dicile d’as-
socier des conditions de santé aux
variants génétiques découverts.
La relation patient/médecin de-
vient tout autre. Le neurologue
est habitué à suivre son patient
pour céphalées chroniques et il se
retrouve avec la gestion de la re-
lation avec le couple ou les appa-
rentés. Il s’agit donc de sortir du
colloque singulier habituellement
rencont en médecine. C’est en
eet le propre de la génétique qui
élargit les données et sort du cadre
du patient seul face à son médecin,
mais s’intéresse à des couples ou
bien à des familles.
En même temps, puisque il s’agit
d’analyser le profil génétique pour
chacun des individus du couple,
il en va de l’extrême personnali-
sation et de l’information la plus
complète concernant chacun des
individus.
Cette dualité : mine d’informa-
tion sur chaque individu et col-
lecte d’informations intimistes
pour diérents individus en même
temps est aussi le propre de la gé-
tique.
LES RISQUES À TOUT
VOULOIR SAVOIR
Comme les auteurs le soulignent,
les individus présentés ici s’expo-
sent aux aléas d’une recherche gé-
tique sans conseilnétique. S’il
n’y a pas de conseiltique au
préalable, les patients s’exposent
à bon nombre d’évènements inat-
tendus.
Chercher à obtenir un profil géné-
tique, c’est d’abord s’exposer à ob-
tenir pour résultats des faux-po-
sitifs et des faux négatifs, avec les
inconvénients que cela procure :
une-assurance alors quune pré-
vention aurait pu être aménagée
ou bien alors une inquiétude, voire
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