les lésions du nerf lésions du nerf fibulaire fibulaire profond et de
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les lésions du nerf fibulaire profond et de ses branches apport de l’échographie Dr Meyer Xavier (1), Dr Tavernier Thierry (1), Dr Bouysset Maurice (2) (1) Clinique de la Sauvegarde - Scanner de l’Ouest Lyonnais - IRM des Sources – Lyon (2) Villefranche sur Saône Objectifs • rappeler l’anatomie échographique du nerf fibulaire profond (NFP) et de ses branches de divisions à partir de dissections cadavériques réalisées par les auteurs • retenir les principaux sites lésionnels • démontrer l’intérêt de l’échographie en pratique clinique les lésions du nerf fibulaire profond • les lésions du NFP sont peu connues • l’ examen clinique minutieux et l’EMG restent primordiaux • les explorations radiographiques et IRM sont citées dans la littérature, mais l’échographie très peu • or, l’échographie peut trouver sa place dans la démarche diagnostique anatomie du NFP • Il nait de la division du Nerf Fibulaire Commun en Nerf Fibulaire Profond et Nerf Fibulaire Superficiel le NFP perfore le muscle long extenseur des orteils (MLEO), puis il chemine à côté de l’artère tibiale antérieure (ATA) anatomie du NFP • au tiers supérieur de la jambe il est situé entre le MLEO et le muscle tibial antérieur (TA) • au tiers moyen de la jambe il chemine entre le muscle long extenseur de l’hallux et le muscle tibial antérieur anatomie du NFP • dans 22% des cas pour Lambert il existe un NFP accessoire, qui chemine en arrière de la malléole latérale, et innerve la portion latérale du muscle court extenseur des orteils (MCEO), sans passer par le tunnel tarsien antérieur anatomie du NFP • au tiers inférieur de la jambe le NFP passe derrière le MLEH puis son tendon (TLEH) • à environ 3cm de la cheville, le NFP chemine entre le TLEH et le tendon long extenseur des orteils (TLEO) • dans 90% des cas, le NFP est latéral par rapport à l’artère tibiale antérieure, mais il existe des variantes • la division en branches médiale et latérale se fait le plus souvent en dessous du rétinaculum inférieur des extenseurs (tunnel tarsien antérieur), mais on décrit de nombreuses variantes anatomie du NFP ¾ la hauteur de la division en branches médiale et latérale varie: NFP ¾ pour Sarrafian : 13 mm en amont de l’articulation de la cheville ¾ pour Zongzhao et dans notre expérience: Bche latérale 15 mm en amont de la tête du talus Bche médiale anatomie du NFP • la branche médiale continue le trajet du NFP, en dehors de l’artère dorsale pédieuse, puis entre les TLEH et TCEH (tendon court extenseur de l’hallux). Ce dernier croise superficiellement le nerf à hauteur de la diaphyse de M1 Bche médiale TCEH anatomie du NFP • la branche médiale se termine par les rameaux digitaux dorsaux des 1° et 2° orteils, et par les nerfs interosseux innervant les 3°, 4° et 5° articulations tarso-métatarsiennes anatomie du NFP • la branche latérale part latéralement et pénètre rapidement le MCEO NFP Bche latérale Bche médiale anatomie du NFP • le nerf mesure de 1 à 3 mm de diamètre (2,5 mm en moyenne) NFP • pour Kennedy la moyenne est de 3,2 mm (avec un variable de 1,6 mm) • la branche latérale est souvent de diamètre plus Bche latérale élevé que la branche médiale Bche médiale anatomie du NFP • les branches articulaires profondes sont nombreuses: capsule antérieure TIFA TIFP TAFA SU: nerf sural DP: deep peroneal nerve (NFP) SA: nerf saphène PT: nerf tibial postérieur sinus du tarse calcanéo-cuboïde cunéo-cuboïde cunéo-naviculaire inter-cunéiformes cunéo-métatarsiennes 1°, 2°, 3°, 4° espaces interosseux talo-naviculaire Pour Kennedy le syndrome du sinus du tarse peut être considéré comme une neuropathie de la branche latérale du NFP physiologie • la branche médiale est sensitive pour la 1ère commissure interorteil DPN: deep peroneal nerve (NFP) SPN: nerf fibulaire superficiel MPN: nerf plantaire médial LPN: nerf plantaire latéral SN: nerf sural • la branche latérale est motrice pour le muscle court extenseur des orteils clinique • devant une douleur de la face dorsale du pied sans étiologie évidente, il faut penser à l’irritation du NFP • le plus souvent il s’agit d’une sensation de brulures, de paresthésies, d’ engourdissement, sans caractères précis • survenant uniquement dans certaines positions du pied et de la cheville, uniquement en fin de journée • étant typiquement de rythme mécanique, mais présentant également un caractère nocturne. clinique • le mode d’apparition des symptômes est très important à préciser car il permet souvent de retrouver un facteur déclenchant: chaussures à talons hauts portées plus longtemps qu’à l’accoutumé, instabilité de cheville, « entorse » du tarse • l’ examen clinique est primordial : percussion sur le trajet du nerf et de ses branches, recherche d’une hypoesthésie de la 1ère commissure ( branche médiale ) plus rarement, diminution de la force d’extension des orteils ( branche latérale ) étiologies • toute cause susceptible de comprimer ou d’étirer le NFP ou l’une de ses branches fait partie du diagnostic différentiel • l’étirement isolé du nerf ne produit, dans la grande majorité des cas, pas de signe d’imagerie alors que les symptômes d’irritation neurologique peuvent persister à distance de l’élément pathologique déclenchant étiologies les traumatismes ou les microtraumatismes locaux pouvant irriter le nerf sont: • les contusions, les fractures, les entorses du tarse en inversion forcée • les ostéophytes dorsaux: cheville, tarse, tarso-métatarsiennes (1° et 2° cunéiformes essentiellement) • la présence d’un os intermétatarseum (incidence: 1,2 à 14%) • les microtraumatismes favorisés par un chaussage serré, le port talons hauts, un pied creux, une hyperpronation de étiologies les autres étiologies sont diverses: • les kystes synoviaux ou mucoïdes accompagnant ou non une arthrose • une tendinopathie hypertrophique et surtout une ténosynovite du TLEH ou des TLEO • une fibrose post traumatique ou post chirurgicale • un épaississement du rétinaculum des extenseurs • une thrombose de l’artère dorsale du pied sous le rétinaculum inférieur des extenseurs • une compression de la branche médiale par le TCEH coupe coronale T2 avant-pied gauche exemple de compression de la branche médiale du NFP par une ténosynovite du TLEH E.M.G. • difficile, il est opérateur dépendant • sa négativité n’exclut pas le diagnostic de lésion du NFP • il permet certains diagnostic différentiels : – neuropathie périphérique – atteinte du nerf fibulaire superficiel – atteinte plus proximale radiculopathie L5 ) – Nerf fibulaire accessoire: (nerf fibulaire profond, une lésion complète du NFP peut être masquée par la persistance d’une innervation du CFO; à l’inverse une lésion du NFS à l’origine de la branche accessoire produira des signes de dénervation évidents du CEO à l’EMG – douleurs non neurologiques coupe coronale T2 jambe droite exemple d’une atteinte proximale du NFP par un volumineux kyste tibio-fibulaire imagerie elle s’avère précieuse pour la recherche étiologique mais les résultats doivent toujours être confrontés à une analyse clinique précise radios conventionnelles • recherche d’un facteur prédisposant: pied creux, hyperpronation • recherche d’autres facteurs favorisants: ostéophytose talonaviculaire, ostéophytose tarsométatarsienne, os intermetatarsum échographie technique • le NFP est superficiel et de petite taille • son exploration nécessite une connaissance anatomique parfaite • en sonde de haute fréquence (15 à 18 MHZ) • l’ installation en flexion plantaire reproduit au mieux les conflits • utiliser la technique de l’ascenseur (du proximal au distal et vice versa) • au moindre doute, l’analyse sera bilatérale et comparative échographie technique retinaculum des extenseurs tleh interne coupe coronale pied gauche • s’aider des vaisseaux avoisinants (doppler couleur) externe échographie technique retinaculum des extenseurs tleh interne • coupe coronale pied gauche externe s’aider des manœuvres de compression afin de différencier les vaisseaux (veines dépressibles) des nerfs (non dépressibles) • ou pour reproduire les symptômes (Tinel échoscopique) 4 zones de conflit à bien connaitre TLEH TLEO diam : 2,3 mm TLEO TLEH diam : 2 mm TLEH TLEO division NFP diam : 1,6 mm gauche 4 zones de conflit à bien connaitre zone 1 TLEH TLEO diam : 2,3 mm gauche 4 zones de conflit à bien connaitre zone 2 TLEO TLEH diam : 2 mm gauche 4 zones de conflit à bien connaitre zone 3 TLEH TLEO division NFP diam : 1,6 mm gauche 4 zones de conflit à bien connaitre zone 4 gauche 4 zones de conflit à bien connaitre zone 1 TLEH TLEO diam : 2,3 mm zone située à l’extrémité inférieure du tibia: tibia: à cet endroit le tendon LEH surcroise le NFP gauche 4 zones de conflit à bien connaitre il faut y rechercher: zone 1 • une tendinopathie ou une ténosynovite du TLEH un épaississement du rétinaculum supérieur des extenseurs un épaississement du bord supérieur du rétinaculum inférieur des extenseurs TLEH TLEO NFP gauche coronale interne ATA externe Long 4 zones de conflit à bien connaitre zone 2 c’est le tunnel tarsien antérieur antérieur:: TLEO TLEH diam : 2 mm tunnel ostéoostéo-ligamentaire entre le retinaculum inférieur des extenseurs (qui présente une forme en « Y » avec 2 faisceaux) et le fascia recouvrant le talus et l’os naviculaire gauche 4 zones de conflit à bien connaitre le plus souvent le NFP est déjà divisé en ses 2 branches c’est un tunnel non extensible comme tout syndrome canalaire, canalaire, tout processus occupant au sein du tunnel peut comprimer le NFP (ou l’une de ses branches de division) zone 2 4 zones de conflit à bien connaitre zone 2 exemple de conflit au tunnel tarsien antérieur par une ostéophytose dorsale de l’articulation talo-naviculaire 4 zones de conflit à bien connaitre zone 2 femme de 59 ans exemple de conflit au tunnel tarsien antérieur par un volumineux kyste développé au dessus de l’articulation talo-naviculaire , refoulant le TLEH, l’ADP, le NFP, et ses branches médiale et latérale Long LEH Long ADP NFP LEO Trs T2 sag rho spir 4 zones de conflit à bien connaitre zone 3 zones des articulations naviculo naviculo-cunéennes,, cunéocunéennes cunéo-métatarsiennes, interintercunéennes et inter inter--métatarsiennes TLEH TLEO division NFP diam : 1,6 mm gauche 4 zones de conflit à bien connaitre l’arthrose est très fréquente dans cette région anatomique on recherchera des ostéophytes dorsaux, des épanchements articulaires, une synovite hypertrophique, des kystes synoviaux dorsaux susceptibles d’être compressifs sur les branches médiale ou latérale le carrefour CM CM1 1-CM CM2 2 est le siège le plus fréquent du conflit ++ zone 3 4 zones de conflit à bien connaitre exemple d’une arthrose naviculo-cunéo-métatarsienne des 1eret 2ème rayon à l’origine d’un conflit sur la branche médiale du NFP; l’ADP sert de repère anatomique NFP NFP NFP NFP ADP ADP Long externe Long Trs pied droit interne 4 zones de conflit à bien connaitre exemple d’un kyste mucoïde développé entre les bases de M1 et M2, à l’origine d’une compression de la branche médiale du NFP FLECHES = NERF Trs Long une cytoponction évacuatrice couplée à une infiltration du kyste entrainera la guérison sans récidive 4 zones de conflit à bien connaitre exemple d’un os intermétatarseum (OIM) à l’origine d’unconflit sur la branche médiale du NFP; le TCEO chemine au dessus de l’OIM OIM OIM TLEH OIM TLEH TCEH TDM VRT VRT 4 zones de conflit à bien connaitre zone 4 zone de croisement entre le TCEH et la branche médiale du NFP gauche le TCEH surcroise le nerf en superficie, de dehors en dedans et de façon oblique 4 zones de conflit à bien connaitre zone 4 gauche ce croisement peut se faire assez haut à hauteur du cunéiforme médial, médial, mais il se fait le plus souvent à hauteur de la métaphyse proximale de M1 M1 4 zones de conflit à bien connaitre ce croisement est physiologique intérêt du Tinel échoscopique (douleur reproduite sous la pression de la sonde) le diagnostic est souvent porté sur des arguments cliniques zone 4 étiologies plus rares • cicatrice par plaie cicatrice post-opératoire • ou névrome post-traumatique ou iatrogène névrome post chirurgie fracture luxation talus Trs Trs 0,8 mm 1,2 mm 1,3 mm Long névrome postpost-traumatique branche médiale NFP charge de 300 Kg reçue sur le pied 2 ans auparavant échographie négative souvent aucune étiologie précise n’est retrouvée ++ • il peut s’agir d’un étirement simple du nerf (entorse du tarse), qui ne produira, dans la grande majorité des cas, pas de signe d’imagerie, alors que les symptômes d’irritation neurologique peuvent persister à distance de l’élément pathologique déclenchant • de microtraumatismes répétés (chaussures serrées, chaussures à talons hauts, pied creux, hyperpronation) • de l’association de facteurs isolément peu apparents comme une marche prolongée inhabituelle avec chaussures inadaptées ou trop serrées traitement mesures préventives de protection du NFP: - éviter les chaussures à talons hauts - éviter les chaussures trop serrées traitement • traitement médical : – interposition local de matériaux : tampon buvard, coton… – ponction sous echo d’un kyste (+/- infiltration) – infiltrations (sous echo.) d’anesthésiques ou de corticoides (prudence) Long – atelles de repos nocturne ponction infiltration kyste mucoïde entre les bases M1 et M2 traitement • le traitement chirurgical peut être discuté en cas d’échec du traitement médical , ou en cas d’étiologie compressive non justifiable d’un traitement médical isolé: – décompression et neurolyse – ablation d’un élément compressif (kyste, ostéophyte, …) conclusion devant une suspicion clinique de lésion du NFP, l’échographie ère est l’examen de 1 intention après les Radios conclusion l’échographie entrainées est performante entre des mains elle nécessite des connaissances anatomiques précises, avec 4 zones clefs d’analyse elle a un rôle diagnostic et parfois thérapeutique (ponctions, infiltrations) conclusion une échographie négative n’élimine pas le diagnostic une IRM peut être discutée si l’échographie est négative ou dans le cadre du diagnostic différentiel bibliographie Andresen B., Wertsch J.J, Stewart W.A. 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