Endocardites infectieuses

publicité
Endocardites infectieuses
Dr. Oana DUMITRESCU
Faculté de Médecine Lyon Sud « Charles Mérieux »
[email protected]
Objectifs
• Définition, physiopathologie, tableau clinique
• Microorganismes en cause
• Diagnostic bactériologique
• Stratégie du diagnostic
• Notions thérapeutiques et prophylactiques
Endocardite infectieuse
• Infection de l’endocarde
– Abcès au niveau de valves cardiaques = végétations
– Atteinte du cœur gauche (régime de pression élevée) >>> droit
– Symptomatologie due au dysfonctionnement de l’appareil valvulaire et
aux emboles
• Localisation des emboles selon l’atteinte valvulaire :
– aortique ou mitrale : emboles systémiques (cerveau, membres, rate...)
– tricuspidienne ou pulmonaire : emboles pulmonaires
• Épidémiologie
– Incidence faible (2 200 cas/an en France)
– Favorisée par : valvulopathie préexistante, prothèses valvulaires (60%)
– Mortalité élevée (15 à 20 %)
Physiopathologie
• À l’occasion d’une bactériémie, des bactéries adhèrent à
l’endocarde lésé et s’y multiplient
– Formation de végétations : lésions constituées d’amas de fibrine, de
plaquettes et de micro-organismes, susceptibles d'emboliser
– Destruction valvulaire, abcès et perforations, à l'origine du risque
d'insuffisance cardiaque.
– Greffe secondaire au niveau : pulmonaire (EI du cœur droit), cérébral,
râte, foie, reins, osseux (spondylodiscite), articulaire
– Dépôt de complexes immuns circulants: râte (splénomégalie), rein
(glomérulonéphrite), vaisseaux (vascularite)
• Deux fromes cliniques:
– EI aiguë / suraiguë : S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae
– EI lente subaiguë (Osler) : streptocoques oraux ou digestifs, HACCEK
Tableau clinique
•
•
•
•
Fièvre d'allure variable résistant aux antibiotiques
Altération de l’état général
Apparition ou modification d'un souffle cardiaque
Signes extracardiaques
– « faux panaris » d'Osler = nodosités rouges ou violacées localisées à la
pulpe de doigts
– splénomégalie
– complication inaugurale (insuffisance cardiaque, signes neurologiques)
• Toute fièvre inexpliquée chez un valvulaire est une endocardite
jusqu’à preuve du contraire.
Microorganismes en cause
Valve native
Valvulopathie
Streptocoques
40
20
Entérocoques
10
15
Staphylococcus aureus
30
20
Staphylocoques à
10
15
5
20
5
10
coagulase négative
Autres bactéries +
levures
Hémocultures négatives
Distribution de microorganismes: 1999 vs 2008
Microorganisms
Streptococaccae
1999 survey
2008 survey
390 patients
481 patients
N
%
N
%
225
58
232
48
Oral Streptococci
68
17
87
18
Group D Streptococci
98
25
62
13
Pyogenic Streptococci
22
6
23
5
Enterococci
29
8
51
10
8
2
9
2
115
29
178
37
Staphylococcus aureus
90
23
131
27
CNS
25
6
47
10
Other microorganisms
18
5
39
8
≥ 2 microorganisms
13
3
8
2
No microorganisms identified
19
5
24
5
Other Streptococcaceae
Staphylococcaceae
Autres bactéries
• HACCEK :
–
Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga canimorsus, Eikenella
corrodens, Kingella kingae
• Bacilles à Gram négatif :
– Entérobactéries
– P. aeruginosa
• Germes intracellulaires
– Coxiella burnetii
– Tropheryma whippleii
– Bartonella henselae
• Germes à croissance lente
– Brucella
Etiologies selon la porte d’entrée
Porte d’entrée
Etiologie
Examens
Dentaire/ORL
Streptocoques oraux,
HACCEK
Examen clinique,
panoramique dentaire
Cutanée
Staphylocoques
Examen clinique
Digestive
Streptocoques du groupe D Coloscopie
(entérocoques, S. bovis, S.
gallolyticus)
(recherche de tumeur
colorectale +++)
Cathéter
Staphylocoques, levures,
bacilles à Gram négatif
(BGN)
Doppler
Retrait et culture cathéter
Uro-génitale
Entérocoques,
streptocoques B, BGN
Echographie ± TDM
Examens para-cliniques majeurs
• Echographie cardiaque
transœsofagienne ETO
–
–
–
–
Végétation
État valves cardiaques
Fonction ventriculaire gauche
HTAP
• Hémocultures
–
–
–
–
3 paires (3 flacons aérobies + 3 flacons anaérobies)
Prélevées au même moment
Prélevées par ponction veineuse périphérique unique
Incubation prolongée (15 jours au lieu de 5)
Les 5 groupes d’EI à selon le résultat des
hémocultures
• EI à hémoculture habituellement positives (80%)
• EI à hémocultures négativées par les antibiotiques
• EI à hémocultures souvent négatives
– Germes exigeants et/ou déficients
• EI à hémocultures toujours négatives
– Bactéries intracellulaires
• EI sans diagnostic étiologique
EI à hémocultures négativées par
l’antibiothérapie (décapitée)
• Contexte habituel d’EI subaiguë de type streptococcique
• Prescription de ß-lactamines orales pour syndrome
fébrile suivi d’une rechute à l’arrêt du traitement et
motivant l’hospitalisation
• 50% des causes de négativité des hémocultures
conventionnelles
EI à hémocultures souvent négatives
• Microorganismes à croissance lente ou difficile (2 à 4%
des cas) :
– HACCEK, Brucella, Champignons
• Souvent grosses végétations
• Diagnostic amélioré par :
–  information du biologiste (prélever kit EI)
–  durée d’incubation jusqu’à 3 semaines, hémocultures fongiques
Brucellose
• Anthropo-zoonoze
– Facteur de risque : contact avec animaux ferme
– Maladie à DO, maladie professionnelle
• Brucella melitensis, Brucella abortus et Brucella suis
– Petit bacille à Gram négatif
– Culture fastidieuses
– Niveau de biosécurité 3 (risque cutanéomuqueux et digestif),
agent potentiel de bioterrorisme
• Formes cliniques
– EI, spondylodiscite
• Diagnostic
– Hémocultures
– Sérologie (sérodiagnostic de Wright, test au rose Bengale)
EI à hémocultures toujours négatives
• Bactéries à tropisme intracellulaire:
– monocyte-macrophage : Coxiella (2 à 5% des cas)
– érythrocytes : Bartonella (2 à 3%)
– histiocytes : Tropheryma whipplei (< 1%)
• Eléments du diagnostic:
– cultures cellulaires
– sérologies (Coxiella)
– PCR (sur tissu valvulaire)
Fièvre Q
• Coxiella burnetii
– Intracellulaire stricte (dans les macrophages)
• Anthropo-zoonoze
• Infection par voie respiratoire
– Sd. pseudogrippal, pneumopathie, évolution chronique vers EI
• Diagnostic
– PCR sur valve cardiaque
– Culture cellulaire
– Sérologie
Titres élevés d’anticorps
Maladie
anti-Phase II (LPS tronqué)
infection récente ou aigue
anti-Phase I (LPS complet)
+ anti-Phase II (LPS tronqué)
évolution chronique de la maladie
EI sans diagnostic étiologique
• Absence d’antibiothérapie préalable
• Bilan précédent négatif
• Gravité :
– multiples antibiothérapies
– remplacements valvulaires itératifs
– mortalité significativement plus élevée
• Diagnostic potentiellement amélioré par
– amplification génique universelle à partir du tissu valvulaire
• 5% des cas
Hôpital Louis Pradel : EI à hémocultures
négatives
Evolution du taux d'EI à hémocultures négatives et sans
germe identifié
30
27,72
25,33
Taux (%)
25
18,83
20
18,53
15
12,57
12,5
10
5
27,72
25,33
18,83
11,42
15,12
6,98
0
1970-74
1975-79
1980-84
EI à hémocultures négatives
1985-89
1990-94
EI sans germe identifié
1995-99
Diversité des approches et des méthodes
• Echantillons
–
–
–
–
sang
sérum
plasma
tissus (i.e. valve)
• Méthodes
–
–
–
–
bactériologie conventionnelle
cultures cellulaires
sérologies
techniques moléculaires
Parmi les outils du diagnostic
microbiologique quels sont les plus
contributifs ?
• Hémocultures
• Sérologies bactériennes et fongiques
• Cultures cellulaires
• Amplification génique sur valve
•  Avertir le microbiologiste
Cultures cellulaires
• Grande valeur confirmative pour tous les intracellulaires exigeants
– Coxiella
– Bartonella
– Tropheryma
– A prélever dès la suspicion d’EI, avant ATB
 Avertir le microbiologiste
• Élément clé du diagnostic car permet
– Prolongation durée d’incubation des
hémocultures
– Repiquages milieux spéciaux
– Sérologies orientées
Stratégie du diagnostic bactériologique
Bilan
er
EI à
Bilan initial (1 jour)
hémocultures - Réaliser 3 hémocultures/24 heures
positives
- ( Prévenir le microbiologiste
Principales étiologies
85% des cas :
- streptocoques viridans
- Streptococcus bovis
- Prolonger la durée d'incubation des
- entérocoques
hémocultures
- Staphylococcus aureus
- Identifier complètement la bactérie
- Staphylococcus lugdunensis
responsable (genre et espèce)
- staphylocoques coagulase nég
- Faire un antibiogramme
- Faire les CMI pour adapter la durée du
traitement
Bilan
EI à hémocultures Pratiquer les examens suivants :
toujours
négatives
- Sérodiagnostics
- Coxiella burnetii
- Bartonella
- Brucella*
- Candida, Aspergillus
- Cultures sur milieux cellulaires :
- Prélever un tube de 10 ml de sang hépariné
pour la culture de bactéries intra-cellulaires,
et un tube sec de 5 ml.
- Adresser les tubes à température ambiante
dans les 48 heures par courrier rapide au CNR
des Rickettsies de Marseille
Etiologies
6% des cas :
- Coxiella burnetii
- Bartonella
- Tropheryma whipplei
Kits diagnostics
• Kit de prélèvement contenant la totalité des tubes et
échantillons nécessaire au diagnostic de 95% des
étiologies
• Fiche de transmission  avertir le microbiologiste
– Prolongation de la durée d’incubation des hémocultures
– Gestion appropriée de la stratégie des examens microbio
Notions de thérapeutiques
• Antibiothérapie :
– Longue (4 à 8 semaines)
– Association d’antibiotiques bactéricides
– Administration iv au moins 2 à 4 semaines
• Chirurgie :
–
–
–
–
EI sur prothèse
Taille végétation +++
Complications emboliques
Insuffisance cardiaque mal tolérée
Antibiothérapie
Microorganisme
1ère Intention
2ème Intention
Streptocoques
Amoxicilline 100 mg/kg/j+
Vancomycine 2g/j+
Gentamicine 3 mg/kg/j
Gentamicine 3 mg/kg/j
Staphylocoques
Oxacilline 150 à 200 mg/kg/j + Vancomycine 2g/j+
métiS
Gentamicine 3 mg/kg/j
Staphylocoques
Vancomycine 2g/j+
métiR
Gentamicine 3 mg/kg/j
Bacilles à Gram
Céphalosporine 3ème
Pipéracilline +
négatif
génération + aminoside
aminoside
Hémoculture
Idem Streptocoques
négative
Gentamicine 3 mg/kg/j
Prophylaxie
• Cardiopathies à risque nécessitant antibiophylaxie:
– Porteur de valve prothétique, ATCD d’EI
– Cardiopathies cyanogènes (non-corrigées chirurgicalement ou
insuffisamment corrigées)
• Gestes à risque
– Soins dentaires impliquant un traitement de la gencive, région apicodentaire, perforations de la muqueuse buccale
Dose unique 30 min avant le geste
Adulte
Enfant
Pas d’allergie aux
pénicillines
Amoxicilline ou
Ampicilline
2 g po, iv
50 mg/kg po, iv
Allergie aux
pénicilline
Clindamycine
600 mg po, iv
20 mg/kg po, iv
• Rechercher et traiter la porte d’entrée
– Panoramique dentaire dans les EI à Streptocoques oraux
– Exploration coloscopique dans les EI à S. gallolyticus
Conclusion
• Les hémocultures restent la clé du diagnostic
microbiologique de l’EI
• Importance de la communication entre cliniciens,
microbiologistes et anatomopathologiste
• La nature de la bactérie isolée oriente vers la porte
d’entrée de l’infection et permet la prévention des
récidives
Téléchargement