Sepsis et bactériémies La réaction inflammatoire
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05.01.2011 UE.2.5.S3 Sepsis et bactériémies La réaction inflammatoire - - Processus réactionnel général de défense de tout ou partie de l’organisme à une agression Chimique Physique Infectieuse Elle comporte des phénomènes vasculaires, tissulaires et cellulaires Définitions - Sepsis : Réponse inflammatoire générale liée à une infection (Fièvre, tachycardie, polypnée….) Sepsis sévère ou syndrome septique sévère : Hypotension artérielle < 90mm ou autre atteinte d’organe (oligurie…) Choc septique : Sepsis nécessitant des soins de réanimation (hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire) Bactériémie ou septicémie : Présence d’un germe pathogène dans le sang authentifié par les hémocultures Mécanismes - - Sepsis = Réaction inflammatoire liée à un agent infectieux Agents agresseurs (bactéries, parasites, virus) Pénétration dans l’organisme et multiplication Afflux de cellules sanguines, sécrétions de médiateurs inflammatoires avec effets locaux et généraux Signes locaux et généraux Signes inflammatoires du sepsis non spécifiques = ceux de la réaction inflammatoire Cliniques - Très variable selon l’infection, l’agent : Pneumonie, pyélonéphrite, méningites, paludisme, grippe… Points communs liées au sepsis Fièvre > 38,5 ou hypothermie parfois Frissons ++++ tremblements, convulsions Tachycardie Augmentation de la fréquence respiratoire Aspécifique 1 05.01.2011 UE.2.5.S3 CAT devant un sepsis - - - - - Recherche de gravité Tension artérielle, pouls, marbrures Fréquence respiratoire Conscience… Recherche du foyer infectieux Interrogatoire Examen clinique Nécessité d’une surveillance pour rechercher l’apparition des signes de gravité : sepsis sévère ou choc Réalisation d’examens radiologiques biologiques Biologie = mesure des paramètres inflammatoires Vitesse de sédimentation (VS), C-réactive protéine (CRP), Numération formule sanguine NFS : Globules blancs (leucocytes) ( si infection bactérienne, si infection virale) Prélèvements à visée étiologique Hémocultures Examen cytobactériologique des urines (ECBU), des crachats (ECBC), coprocultures…. Examen parasitologiques des selles Sérologies (recherche d’anticorps) virales, parasitaires ou bactériennes Les hémocultures - - - - Principes Recherche de bactéries aérobies, anérobies ou de levures dans le sang 1 train d’hémocultures = 1 flacon aérobie, 1 flacon anaérobie et parfois 1 flacon sabouraud (levures) 1, 2 à 3 trains Quand ? Lors de pics fébriles ou de frissons Si possible avant toute antibiothérapie A répéter si persistance ou reprise des symptômes Où Sur veines périphériques ou centrales, éventuellement en artériel Après asepsie cutanée rigoureuse (protocole) éviter les contaminations ou geste septique Noter sur la feuille de laboratoire le motif des hémocultures Type d’infections Suspicion d’endocardite infectieuse 2 05.01.2011 UE.2.5.S3 Le ttt des hémocultures - Envoyées au laboratoire Analyse en 7 j, jusqu’à 3 semaines (endocardite) Si positives dans un premier temps identification des germes au microscope (examen direct) avec coloration de Gram bacille ou cocci en chaînettes/amas Gram + ou – Identification plus précise secondaire par culture Réalisation d’un antibiogramme Intérêt en clinique - - La découverte de la bactérie Affirme l’infection septicémie/bactériémie (infections souvent plus sévères) Parfois seule preuve de l’infection o Endocardite infectieuse o Fièvre chez des patients immunodéprimés… Selon le type de germes peut orienter vers certaines infections o Ex Escherichia coli le + souvent porte d’entrée = infection urinaire/digestive… L’antibiogramme permet l’adaptation des traitements antibiotiques Germes résistants : o Infections nosocomiales (SARM, pseudomonas…) o Infections communautaires : pneumocoques…. Les contaminations (hémocultures) - - Liées à un ensemencement artificiel du flacon d’hémoculture par des bactéries cutanées du fait d’une mauvaise désinfection cutanée staphylocoques non dorés corynébactéries… Difficulté d’interprétation d’une hémoculture + à ces bactéries: Contamination ? Véritable infection ? (positivité de multiples hémocultures) Hémocultures : limites - - Souvent négatives car Infections non bactériémiques (fièvre, frissons septicémies) Bactériémies en dehors des EI sont transitoires Décapitées par antibiothérapie préalable Faussement positives (contamination) Par des germes cutanés le plus souvent (staphylocoques blancs, corynébactéries….) ou des contaminants autres 3 05.01.2011 UE.2.5.S3 Cas particulier des endocardites infectieuses - - Infection des valves du cœur Infection sévère Facteurs prédisposants (valves prothétiques, valvulopathie….) Actes prédisposants (soins dentaires, endoscopie…) Foyer infectieux sur le courant circulatoire Bactériémie constante = critère diagnostique Positivité de l’ensemble des hémocultures (3) Flacons conservées plus longtemps (germes déficients) Définition - Greffe et multiplication d’une bactérie ou d’une levure au niveau de l’endocarde valvulaire suite à une bactériémie/ fongémie Favorisée par l’existence de lésions microscopiques préexistantes à ce niveau 60 à 70% des EI surviennent chez des patients ayant une valvulopathie connue ou une prothèse valvulaire 4 05.01.2011 UE.2.5.S3 Epidémiologie et pronostic - 1000 à 1500 cas / an Age moyen 60 ans en , sexe ratio 2H/1F Mortalité avant ère des antibiotiques = 100% Mortalité actuelle 20 à 30 % et jusqu’à 70% pour certains germes Infection sévère MO responsables d’endocardites infectieuses Manifestations cliniques Il existe deux types d’endocardites infectieuses : - - - 1) EI aiguës Installation rapide (jours) Syndrome infectieux bruyant Manifestations périphériques nombreuses 2) EI subaiguës (les plus fréquentes) Installation plus progressive Tableau moins critique Fièvre prolongée. Apparition ou modification d'un souffle cardiaque. Tout patient porteur d’un « souffle fébrile » est suspect d’EI jusqu’à preuve du contraire Altération de l'état général. Poussée d’insuffisance cardiaque Manifestations à distance o Splénomégalie. o Douleur lombaire, arthralgies, abcès… o Purpura pétéchial cutané ou sous conjonctival. o Anomalies du fond d'œil. o Manifestations neurologiques o Manifestations rénales, pulmonaires… 5 05.01.2011 UE.2.5.S3 Examens complémentaires BIOLOGIE - - - Standard Syndrome inflammatoire : VS, CRP Hyperleucocytose HEMOCULTURES +++ 3 à 6 hémocultures (aérobies, anaérobies, éventuellement sabouraud) Laboratoire prévenu de la suspicion d’EI Examens particuliers (EI à hémocultures négatives) Sérologies Culture des valves, PCR, Anatomie pathologie, prélèvements localisations II (abcès) ECG - - THORAX Selon clinique FO, Scanner cérébral, scanner thoraco-abdominal, échographie, IRM ECHOCARDIOGRAPHIE Permet la visualisation des végétations Faux négatifs (si précoce ou petites végétations) ETO améliore la sensibilité de 20 à 30% Permet de dépister des complications Traitement MEDICAL - ANTIBIOTHERAPIE IV PROLONGEE 2 à 6 semaines Souvent association de 2 antibiotiques initialement puis 1 CHIRURGICAL - - COMPLICATIONS HEMODINAMIQUES rapprochement service chirurgie cardiaque / USI Insuffisance cardiaque (remplacement valvulaire) Abcès valvulaire COMPLICATIONS INFECTIEUSES Persistance de l’infection sous traitement TRAITEMENT ANNEXE - Porte d’entrée, bilan dentaire / ORL 6 05.01.2011 UE.2.5.S3 Prévention EN CAS DE GESTE A RISQUE CHEZ UN PATIENT PORTEUR DE VALVULOPATHIES A RISQUE ANTIBIOPROPHLAXIE CARTE DE VALVULOPATHIE A RISQUE SURVEILLANCE CHEZ TOUS LES PATIENTS HOSPITALISES DES SOURCES POTENTIELLES DE BACTERIEMIES (KT+++, sonde urinaire….) 7
