Sepsis et bactériémies La réaction inflammatoire

05.01.2011
UE.2.5.S3
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Sepsis et bactériémies
La réaction inflammatoire
- Processus réactionnel général de défense de tout ou partie de l’organisme à une agression
 Chimique
 Physique
 Infectieuse
- Elle comporte des phénomènes vasculaires, tissulaires et cellulaires
Définitions
- Sepsis : Réponse inflammatoire générale liée à une infection (Fièvre, tachycardie,
polypnée….)
- Sepsis sévère ou syndrome septique sévère : Hypotension artérielle < 90mm ou autre
atteinte d’organe (oligurie…)
- Choc septique : Sepsis nécessitant des soins de réanimation (hypotension persistante malgré
un remplissage vasculaire)
- Bactériémie ou septicémie : Présence d’un germe pathogène dans le sang authentifié par les
hémocultures
Mécanismes
- Sepsis = Réaction inflammatoire liée à un agent infectieux
 Agents agresseurs (bactéries, parasites, virus)
 Pénétration dans l’organisme et multiplication
 Afflux de cellules sanguines, sécrétions de médiateurs inflammatoires avec effets locaux
et généraux
 Signes locaux et généraux
- Signes inflammatoires du sepsis non spécifiques = ceux de la réaction inflammatoire
Cliniques
- Très variable selon l’infection, l’agent : Pneumonie, pyélonéphrite, méningites, paludisme,
grippe…
- Points communs liées au sepsis
 Fièvre > 38,5 ou hypothermie parfois Frissons ++++  tremblements, convulsions
 Tachycardie
 Augmentation de la fréquence respiratoire
 Aspécifique

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CAT devant un sepsis
- Recherche de gravité
 Tension artérielle, pouls, marbrures
 Fréquence respiratoire
 Conscience…
- Recherche du foyer infectieux
 Interrogatoire
 Examen clinique
- Nécessité d’une surveillance pour rechercher l’apparition des signes de gravité : sepsis sévère
ou choc
- Réalisation d’examens
 radiologiques
 biologiques
- Biologie = mesure des paramètres inflammatoires
 Vitesse de sédimentation (VS), C-réactive protéine (CRP),
 Numération formule sanguine NFS : Globules blancs (leucocytes) ( si infection
bactérienne,  si infection virale)
- Prélèvements à visée étiologique
- Hémocultures
 Examen cytobactériologique des urines (ECBU), des crachats (ECBC), coprocultures….
 Examen parasitologiques des selles
 Sérologies (recherche d’anticorps) virales, parasitaires ou bactériennes
Les hémocultures
- Principes
 Recherche de bactéries aérobies, anérobies ou de levures dans le sang
 1 train d’hémocultures = 1 flacon aérobie, 1 flacon anaérobie et parfois 1 flacon
sabouraud (levures)
 1, 2 à 3 trains
- Quand ?
 Lors de pics fébriles ou de frissons
 Si possible avant toute antibiothérapie
 A répéter si persistance ou reprise des symptômes
- Où
 Sur veines périphériques ou centrales, éventuellement en artériel
 Après asepsie cutanée rigoureuse (protocole)  éviter les contaminations ou geste
septique
- Noter sur la feuille de laboratoire le motif des hémocultures
 Type d’infections
 Suspicion d’endocardite infectieuse

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Le ttt des hémocultures
- Envoyées au laboratoire
- Analyse en 7 j, jusqu’à 3 semaines (endocardite)
- Si positives
 dans un premier temps identification des germes au microscope (examen direct) avec
coloration de Gram
 bacille ou cocci en chaînettes/amas Gram + ou –
 Identification plus précise secondaire par culture
 Réalisation d’un antibiogramme
Intérêt en clinique
- La découverte de la bactérie
 Affirme l’infection  septicémie/bactériémie (infections souvent plus sévères)
 Parfois seule preuve de l’infection
o Endocardite infectieuse
o Fièvre chez des patients immunodéprimés…
 Selon le type de germes peut orienter vers certaines infections
o Ex Escherichia coli  le + souvent porte d’entrée = infection urinaire/digestive…
- L’antibiogramme permet l’adaptation des traitements antibiotiques
 Germes résistants :
o Infections nosocomiales (SARM, pseudomonas…)
o Infections communautaires : pneumocoques….
Les contaminations (hémocultures)
- Liées à un ensemencement artificiel du flacon d’hémoculture par des bactéries cutanées du
fait d’une mauvaise désinfection cutanée
 staphylocoques non dorés
 corynébactéries…
- Difficulté d’interprétation d’une hémoculture + à ces bactéries:
 Contamination ?
 Véritable infection ? (positivité de multiples hémocultures)
Hémocultures : limites
- Souvent négatives car
 Infections non bactériémiques (fièvre, frissons  septicémies)
 Bactériémies en dehors des EI sont transitoires
 Décapitées par antibiothérapie préalable
- Faussement positives (contamination)
 Par des germes cutanés le plus souvent (staphylocoques blancs, corynébactéries….) ou
des contaminants autres

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Cas particulier des endocardites infectieuses
- Infection des valves du cœur
- Infection sévère
 Facteurs prédisposants (valves prothétiques, valvulopathie….)
 Actes prédisposants (soins dentaires, endoscopie…)
- Foyer infectieux sur le courant circulatoire
 Bactériémie constante = critère diagnostique
 Positivité de l’ensemble des hémocultures (3)
 Flacons conservées plus longtemps (germes déficients)
Définition
- Greffe et multiplication d’une bactérie ou d’une levure au niveau de l’endocarde valvulaire
suite à une bactériémie/ fongémie
- Favorisée par l’existence de lésions microscopiques préexistantes à ce niveau
- 60 à 70% des EI surviennent chez des patients ayant une valvulopathie connue ou une
prothèse valvulaire

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Epidémiologie et pronostic
- 1000 à 1500 cas / an
- Age moyen 60 ans en , sexe ratio 2H/1F
- Mortalité avant ère des antibiotiques = 100%
- Mortalité actuelle 20 à 30 % et jusqu’à 70% pour certains germes
 Infection sévère
MO responsables d’endocardites infectieuses
Manifestations cliniques
Il existe deux types d’endocardites infectieuses :
- 1) EI aiguës
 Installation rapide (jours)
 Syndrome infectieux bruyant
 Manifestations périphériques nombreuses
- 2) EI subaiguës (les plus fréquentes)
 Installation plus progressive
 Tableau moins critique
- Fièvre prolongée.
- Apparition ou modification d'un souffle cardiaque.
- Tout patient porteur d’un « souffle fébrile » est suspect d’EI jusqu’à preuve du contraire
- Altération de l'état général.
- Poussée d’insuffisance cardiaque
- Manifestations à distance
o Splénomégalie.
o Douleur lombaire, arthralgies, abcès…
o Purpura pétéchial cutané ou sous conjonctival.
o Anomalies du fond d'œil.
o Manifestations neurologiques
o Manifestations rénales, pulmonaires…