PHYSIOPATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE Nouvelles cibles thérapeutiques de l’insuffisance cardiaque J.-J. Mercadier Université Paris Diderot – Sorbonne Paris-Cité Inserm UMRS 769 – LabEx LERMIT Service de physiologie - explorations fonctionnelles, Groupe hospitalier Bichat – Claude-Bernard [email protected] L a publication de nouvelles connaissances sur les aspects moléculaires et cellulaires du remodelage cardiaque conduisant à l’insuffisance cardiaque, aussi bien systolique que diastolique, et aux arythmies qui lui sont associées est incessante et il est bien de faire le point de temps en temps sur les principales acquisitions et les principales tendances. Le dernier « Printemps de la cardiologie » qui s’est déroulé à Strasbourg les 24 et 25 avril en a d’ailleurs donné l’occasion. Le remodelage cardiaque concerne aussi bien les myocytes que les autres types de cellules du myocarde ainsi que la matrice extracellulaire. Je me limiterai dans cette courte revue à l’insuffisance cardiaque systolique et aux altérations des flux calciques du myocyte cardiaque qui revêtent un aspect véritablement central dans la dégradation de sa fonction contractile et, au-delà, dans son remodelage et sa survie. Ceci m’amènera à passer sous silence bien d’autres cibles thérapeutiques potentielles comme, par exemple, d’autres aspects du dysfonctionnement du myocyte tels que les altérations de son métabolisme énergétique et de ses mécanismes de survie ou encore celles permettant de moduler la régénération myocardique à partir de divers types de cellules. Altérations des flux calciques au cours de l’insuffisance cardiaque systolique Il est maintenant admis que dans l’insuffisance cardiaque systolique avancée, l’altération du 34 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés fonctionnement du réticulum sarcoplasmique (RS) joue un rôle central. Elle est le fait de la diminution du recaptage du Ca2+ dans le RS pendant la diastole et d’une fuite du Ca2+ hors du RS également pendant la diastole réalisant un phénomène du type « tonneau des danaïdes ». Le recaptage du Ca2+ est sous la dépendance d’un complexe macromoléculaire organisé autour de la Ca2+-ATPase du RS (SERCA2a) et de son régulatome c’est-à-dire l’ensemble des protéines associées qui en régulent à chaque instant le fonctionnement (figure), parmi lesquelles le phospholamban (PLN) qui exerce sur SERCA2a un rôle inhibiteur quand il est déphosphorylé, les kinases qui le phosphorylent, des phosphatases, des inhibiteurs de phosphatases, etc. De même, du côté de la libération du Ca2+, les canaux récepteurs de la ryanodine, RyR2, sont aux centre d’un des plus importants complexes macromoléculaires de l’organisme dont la régulation est moins claire que celle de SERCA2a et fait l’objet d’importantes controverses. Le troisième acteur principal des flux calciques du myocyte est l’échangeur Na+-Ca2+ (NCX1) qui fait sortir en diastole hors de la cellule le Ca2+ qui y est entré pendant la systole par les canaux calciques de type L pour déclencher la libération de Ca2+ du RS via RyR2. Au-dessus de ces « acteurs directs » des flux calciques du myocyte il existe des sortes d’orchestrateurs situés pour partie dans les régulatomes et qui régulent à chaque instant le fonctionnement de la principale protéine : SERCA2a, RyR2 et NCX1. Parmi ces acteurs, la Ca2+ -calmoduline kinase de type II (CaMKII) est maintenant reconnue comme un des principaux responAMC pratique n°229 juin 2014 J.-J. Mercadier PHYSIOPATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE Figure. Le myocyte cardiaque est représenté avec son réticulum sarcoplasmique (RS) et ses myofibrilles (MF, en noir en bas). Les flèches noires représentent les mouvements du Ca2+. A gauche, l’entrée de Ca2+ par les canaux Ca2+ de type L déclenche l’ouverture des récepteurs de la ryanodine (RyR) ce qui permet au Ca2+ de sortir du RS pour aller déclencher la contraction au niveau des MF. Le Ca2+ est repompé dans le RS par SERCA couplée à son inhibiteur, le phospholamban (PLN). Ce dernier peut être phosphorylé par une PKA (en rouge) et une CaMK (en bleu) ce qui a pour effet de lever son effet inhibiteur sur SERCA qui repompe le Ca2+ plus vite (accélération de la relaxation sous l’effet des catécholamines). RyR peut également être phosphorylé par une PKA et une CaMK ce qui favorise la sortie, normale ou pathologique (voir détails dans le texte) de Ca2+ hors du RS. L’échangeur Na+-Ca2+ (NCX) éjecte le Ca2+ entré par les canaux Ca2+ de type L hors de la cellule pour maintenir l’homéostasie cellulaire calcique. Il expulse 1 Ca2+ contre l’entrée de 3 Na+ ce qui a un effet dépolarisant (flèches en pointillé rouge) qui, dans certaines situations pathologiques, est générateur d’arythmies. sables de la dégradation fonctionnelle du myocyte cardiaque dans l’IC systolique avancée. Au cours des dernières années, chacun de ces grands complexes et partenaires a progressivement émergé en tant que cible de grand intérêt potentiel pour le développement de nouvelles thérapies de l’IC. Quatre cibles majeures SERCA2a La sous-expression de SERCA2a observée dans l’insuffisance cardiaque systolique représente depuis sa découverte [1] la cible thérapeutique privilégiée pour la thérapie génique visant à rétablir un taux d’expression normal. Roger Hajjar et son équipe sont les principaux contributeurs du domaine avec des études de AMC pratique n°229 juin 2014 phase II utilisant l’AAV1.SERCA2a (MYDICAR) transféré aux myocytes cardiaques par injection intra-coronaire (étude CUPID) [2]. Un problème parmi d’autres est que, au cours de l’IC avancée, le peu de SERCA2a qui reste est inhibé par un PLN déphosphorylé du fait d’une activité excessive d’une phosphatase, PP1, ce qui a fait de cette phosphatase une cible thérapeutique à part entière. De fait, le transfert par AAV (adeno-associated virus) d’un inhibiteur de cette phosphatase préserve la phosphorylation du PLN ce qui le découple de SERCA2a, améliore la fonction contractile et prévient le remodelage cardiaque à long terme dans un modèle d’insuffisance cardiaque par surcharge de pression chez le rat [3]. De façon plus pharmacologique, un travail récent vient de montrer que l’istaroxime, molécule déjà testée dans l’IC aiguë et connue pour 35 PHYSIOPATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE Nouvelles cibles thérapeutiques de l’insuffisance cardiaque améliorer la relaxation, agit en stimulant SERCA2a par un mécanisme analogue de découplage entre l’enzyme et le PLN inhibiteur [4]. D’autres partenaires du régulatome de SERCA2a ont été récemment identifiés (HSP-20, HAX-1… [5]) parmi lesquels la protéine SUMO1 semble constituer une cible thérapeutique de choix. SUMO1 se comporte comme une protéine chaperonne de SERCA2a et la diminution de son expression dans l’IC parallèle celle de SERCA2a et les altérations fonctionnelles associées. Inversement, la surexpression cardiaque de SUMO prévient le remodelage cardiaque et normalise la survie dans le modèle de la TAC chez la souris [6]. Toujours dans le domaine de la modulation de l’expression ou de la fonction de SERCA2a, une étude récente cible cette fois un microARN, miR-25, qui contrôle l’expression de SERCA2a en déstabilisant son ARNm. Ainsi, le transfert d’un micro-ARN antagoniste de miR-25 (antagomir) prévient le remodelage délétère et l’IC dans le modèle de la TAC chez la souris [7]. Enfin, plutôt à classer comme un développement biotechnologique que comme l’identification d’une nouvelle cible, l’équipe de Joseph Metzger a montré dans une étude très élégante que le transfert d’une parvalbumine, protéine normalement pas exprimée dans les myocytes cardiaques, mutée pour diminuer la fixation des ions Ca2+ au profit des ions Mg2+ crée un tampon calcique original qui mime les effets de la stimulation adrénergique – augmentation de la contractilité et accélération de la relaxation – sans en avoir les inconvénients, notamment sur la consommation d’oxygène du myocarde [8]. tenue pour responsable de la dégradation fonctionnelle et des arythmies par le groupe d’Andrew Marks tandis que d’autres contestent farouchement cette théorie [9, 10]. Le rôle délétère de la phosphorylation par la calcium-calmoduline kinase de type II b (CaMKII b) de la sérine 2814 n’est, en revanche, pas contesté. Cette sérine est hyperphosphorylée dans des modèles expérimentaux d’IC et, chez l’homme, dans les cardiomyopathies dilatées [11]. La prévention de cette phosphorylation en substituant cette sérine par une alanine prévient le remodelage délétère dans le modèle de la TAC chez la souris [11] et l’inhibition de la CaMKII par pré incubation avec un peptide inhibiteur l’AIP fait disparaître les fuites calciques observées sur des myocytes cardiaques isolés de ventricules humains défaillants [12]. De façon un peu surprenante, il semble que la normalisation du taux de SERCA2a par transfert d’ADN corrige également les anomalies observées au niveau de RyR2 sans que le mécanisme de cette correction soit totalement élucidé [13]. Enfin, les molécules dérivées de la 1,4-benzothiazepine du type K201 (alias JTV-519) préviennent la fuite diastolique de Ca2+ hors du RS en favorisant la liaison entre RyR2 et la protéine régulatrice FKBP12.6. Nous avons montré que la prévention des arythmies ventriculaires déclenchées par stimulation ventriculaire rapide en présence d’une hyperstimulation sympathique dans le modèle de la TAC chez la souris par surexpression de FKBP12.6 est associée à une moindre phosphorylation de la S2814 [14]. Notre hypothèse est que la surexpression de FKBP12.6 protège la S2814 de la phosphorylation par la CaMKII b. RyR2 NCX1 2+ La fuite du Ca hors du RS pendant la diastole représente également une cible thérapeutique majeure. Bien que ceci reste débattu, il existe des bases théoriques et expérimentales importantes indiquant que cette fuite est au moins en partie responsable de la dysfonction systolique, de certaines arythmies et de la stimulation des voies de signalisation du remodelage délétère au cours des cardiopathies évoluant vers l’IC. La controverse la plus importante porte sur le rôle de la phosphorylation de la sérine 2808 de RyR2 par la PKA 36 NCX1 est depuis longtemps une cible thérapeutique potentielle pour la prévention des arythmies déclenchées par la fuite de Ca2+ hors du RS. En effet, cette fuite active la sortie d’1 Ca2+ contre l’entrée de 3 Na+ ce qui génère un courant entrant dépolarisant responsable des post-dépolarisations retardées génératrices d’arythmies. En revanche, l’effet du blocage de NCX a été moins étudié en tant que cible pour un traitement du déficit contractile car on craint l’augmentation de la concentration diastolique de Ca2+ et l’altéraAMC pratique n°229 juin 2014 J.-J. Mercadier tion de la relaxation susceptible d’en découler. Ceci n’est pas observé dans tous les modèles et il a été montré qu’un inhibiteur de NCX, le SAE-0400 a un effet inotrope positif dans le modèle de la TAC [15]. De plus, cette molécule prévient la fibrose myocardique dans un modèle d’HTA, probablement du fait que NCX fonctionnant en mode reverse (entrée de Ca2+ dans la cellule) stimule la croissance et la différenciation des fibroblastes. Ceci pourrait conférer au SAE-0400 un rôle thérapeutique spécifique dans l’IC à FE préservée [16]. CaMKII Des conséquences de l’hyperphosphorylation de la sérine 2814 de RyR2 décrites plus haut et de nombreuses autres altérations qui lui sont liées, il ressort que CaMKII pourrait constituer une cible majeure pour le traitement et surtout la prévention de l’IC. Il est d’ailleurs admis que bon nombre des effets bénéfiques des bêtabloqueurs dans l’IC, notamment leur effet antiarythmique, passe par une diminution de l’activité de CaMKII. Le KO de la CaMKII b dans le cœur de souris prévient le remodelage délétère induit par la TAC [17, 18]. CaMKII b est surexprimée dans les cœurs humains défaillants et son inhibition par une pré incubation des myocytes avec deux de ses inhibiteurs (AIP ou KN-93) fait disparaitre les fuites calciques diastoliques. Il existe, dans les myocytes cardiaques, plusieurs isoformes de CaMKII réparties différemment dans les divers compartiments cellulaires. Compte tenu d’effets potentiellement délétères d’une inhibition globale de cette enzyme centrale et ubiquitaire, le problème va donc être de parvenir à inhiber une isoforme donnée dans un compartiment donné pour bloquer spécifiquement les effets délétères ciblés. Conclusion Les quelques exemples décrits ci-dessus montrent bien que l’on est entré dans une nouvelle ère où les futures thérapies ne consisteront plus seulement en de nouvelles molécules chimiques douées d’effets pharmacologiques. Le transfert d’ADNc permettant de compenser un déficit ou de réguler l’expression d’une protéine est en train d’entrer AMC pratique n°229 juin 2014 PHYSIOPATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE dans la phase d’application clinique. De la même manière, de nouvelles molécules douées d’effets thérapeutiques telles que les antagomirs feront un jour leur apparition en cardiologie. Ces agents pourraient d’ailleurs devenir un moyen très élégant et efficace d’atteindre spécifiquement une cible intracellulaire telle la CamKII b. Ces nouvelles interventions thérapeutiques seront mises en œuvre de plus en plus tôt dans le processus pathologique pour prévenir le remodelage délétère. Dans les suites de l’infarctus du myocarde, il faudra compter également avec les moyens de stimuler le renouvellement des myocytes détruits à partir de divers types cellulaires. Conflits d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêt en relation avec cet article. 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