A.Benhabiles

FRACTURES DE
L’HUMÉRUS DISTAL
DE L’ENFANT
A.Benhabiles
Introduction
Fractures de l’humérus distale de l’enfant (FHDE)
Introduction 2
• Complications : multiples de gravité variable
complications nerveuses
•
Morbidité
>
complications vasculaires
Iatrogénie +++
Prises en charges inappropriées ou agressives
Praticiens peu habitués à la traumatologie de l’enfant.
Mauvaise analyse des lésions
Banalisation des gestes thérapeutiques
• Le traitement
perfection anatomique
=
le moins agressif
• Remodelage par la croissance après FHDE est faible
l’humérus distal = 20% croissance humérale
PLAN
I - Introduction
II- Croissance du coude
III- Anatomie du coude
IV- Epidémiologie
V- Imagerie
VI - Fractures supracondyliennes
VII - Décollement épiphysaire
VIII - FRACTURES DU CONDYLE LATERALE
IX - Fractures du condyle médial
X - Fractures de l’épicondyle médial
XI - Fracture de l’épicondyle latéral
XII - Fractures rares
XIII - Conclusion
II- Croissance du coude
• Naissance l’extrémité distale de
l’humérus(EDH) est entièrement
cartilagineuse = chondroépiphyse
• EHD = 4 noyaux d’ossification
(apparaisent sur les radiographies)
en moyenne une année plus tôt
chez la fille que chez le garçon.
Noyaux
d’ossification
Âge apparition
Fille
Age apparition
Garçon
Condyle latéral
(capitellum )
1
1
Epicondyle médial
5
7
Trochlée
9
11
Epicondyle latéral
10
12
Chronologie d’apparition
des points d’ossification
Epicondyle latéral
F 12 ans
G 10 ans
Condyle latéral
1 an
( 6mois 2 ans)
Epicondyle médial 6ans
F 5 ans
G 7ans 6mois
1er
pt
Trochléa
F 9 ans
G 10 ans 7 mois
Croissance du coude
• Fusion noyaux épiphysaires
.
• Fille 11 ans
•
• Garçon 13 ans .
• Fusion épiphyse constituée /
• métaphyse humérale distale
13 ans chez la fille
16 ans chez le garçon
Aspect adulte de la palette humérale.
Croissance du coude
• Extrémité distale = 20% croissance humérale
Les fractures de l’humérus distal ont peu de
conséquences sur la longueur.
La faible capacité de croissance réduit les possibilités
de remodelage.
III - Anatomie du coude
• Forme anatomique EDH
• enfant quasi identique à l’adulte
•
Anatomie du coude
• Disposition anatomique
des nerfs et de l’artère brachiale
Exposition aux
Traumatismes
Risque de lésions iatrogènes
• La VX intra osseuse de la chondro-épiphyse
branches artérielles des cercles postérieurs.
• Le condyle latéral est vascularisé par
une branche de l’artère brachiale qui
pénètre par sa face postérieure au niveau de l’insertion du muscle
anconé.
IV – Epidémiologie
• FHDE : 60 à 80 % des traumatismes du coude de l’enfant
• Fr supra condylienne : 80%
• Fr du condyle latéral : 10%
• Fr de l’épicondyle médial : 5%
Fr du condyle médial
Fr du capitellum
Fr de l’épicondyle latéral
Fr sus et inter condylienne
Décollement épiphysaire
5%
Enquête CHU de Constantine 01/04/2012 au 30/04/2013
période de 12 mois : 86 cas
Garçon
Age
Chute banale
80%
Hauteur 10 %
Mécanisme
indirect
CLINIQUE
LÉSION ?
DÉPLACEMENT ?
Examen local à éviter : juste regarder
Examen distal impératif:
Pouls ?
Nerfs ?
V - Imagerie du coude
La radiographie standard
• Diagnostic =
Radiographies face + profil +/ - oblique
Radiographies du membre sain : inutiles ?
La qualité des incidences radiologiques +++
Rx doivent permettre: * le diagnostic
** de juger la qualité de la réduction
•
V - Imagerie du coude
La radiographie standard
L’interprétation
Changement des images radiologiques avec la croissance
Critères qualitatifs et quantitatifs.
Les mesures les plus utilisées :
• L’angle de Baumann : 70 à 80°.
Evaluer la qualité de réduction
des fractures supra condyliennes.
Rx controlatérale nécessaire,
( identique aux deux coudes +/- 5°).
Peu de valeur avant 3 ans et après 10 ans
* Lignes de shenton
V - Imagerie du coude
La radiographie standard
• L’image du sablier, Image en huit
formée par les limites corticales
antérieures et postérieures au
niveau de la fossette
coronoïdienne en avant
olécraniennes en arrière.
Antéflexion 40°
• La ligne humérale antérieure (LHA)
• la ligne tracée le long de la corticale
antérieure qui doit passer par la jonction du
tiers moyen et du tiers postérieur du
capitellum.
plus ant : ante-flexion palette insuffisante
plus post : anté-flexion palette exagérée.
La ligne radiocapitulaire (LRC), ligne tracée le
long de l’axe du radius doit croiser le
capitellum…………….
V - Imagerie du coude
L’échographie
Diagnostic
• Décollements de la chondroépiphyse nouveau-nés et nourrissons.
• Des lésions chondrales explorations hémarthroses post-trauma
• Décollements apophysaires avant ossifications
V - Imagerie du coude
• TDM (La tomodensitométrie )
• Enfant
peu utilisée dans le cadre de l’urgence,
• Adolescent
* Appartenance d’un fragment ostéochondral
* Fractures vue tardivement.
V - Imagerie du coude
• IRM (imagerie par résonnance magnétique)
• Diagnostic des lésions cartilagineuses non
visibles sur la radiographie standard.
• Elle est peu ou pas accessible en urgence
en pratique de routine.
VI - Fractures supra condyliennes
• 60 à 80 % des traumatismes du coude
• 80 % FHDE
• Age entre 5 et 10 ans un pic de fréquence 7 ans
Fractures supra condyliennes
Mécanisme
• -Fracture par extension :
(96%).
Fracture habituelle .
Déplacement postérieur
Mécanisme indirect: chute sur la
paume de la main, coude fléchi.
Rupture des corticales de la palette
se fait au niveau de la zone amincie
au-dessus des fossettes.
• -Fracture par flexion
(4%).
Rare
Déplacement antérieur
Mécanisme direct :choc est direct
sur la face postérieure du coude
fléchi.
Fractures supra condyliennes
Anatomo-pathologie
• Le périoste antérieur est déchiré
Le trait de fracture
• Entre fossette olécrânienne et
coronoïdienne au niveau de la zone
amincie.
• Concave vers le haut avec souvent
un biseau interne & oblique
en bas et en avant
• Peut siéger au niveau du cartilage de
croissance décollements type I ou II
de Salter et Harris.
• Peut siéger plus haut, souvent
oblique et peut aller jusqu’{ la
diaphyse.
• La minceur des surfaces fracturaires
explique l’instabilité des lésions
dans les fractures déplacées.
• .La continuité du périoste
postérieur contribue à la stabilité
et au maintien de la réduction.
Classifications
Classification de Lagrange et Rigault
Classification de Gartland
• Stade I : fracture sans
déplacement. Le trait de fracture
ne touche que la corticale
antérieure.
• Stade II : le déplacement est
minime ou nul. Le trait de fracture
touche les deux corticales.
• Stade III : le déplacement est
important, translation et rotation.
Persiste un contact FR.
• Stade IV : les fragments
fracturaires ont perdu tout
contact.
:
• Type I : pas de déplacement.
• Type II : fracture déplacée mais la
corticale postérieure est en
continuité.
• Type III : fracture complètement
déplacée, pas de contact entre les
fragments
Classifications
Classification de Lagrange et Rigault
Classification de Gartland
• Stade I : fracture sans
déplacement. Le trait de fracture
ne touche que la corticale
antérieure.
:
• Type I : pas de déplacement.
Classifications
Classification de Lagrange et Rigault
Classification de Gartland
• Stade II : le déplacement est
minime ou nul. Le trait de fracture
touche les deux corticales
:
• Type II : fracture déplacée mais la
corticale postérieure est en
continuité.
Classifications
Classification de Lagrange et Rigault
Classification de Gartland
• Stade III : le déplacement est
important, translation et rotation.
Persiste un contact FR
:
•.
• Type II : fracture déplacée mais la
corticale postérieure est en
continuité.
Classifications
Classification de Lagrange et Rigault
Classification de Gartland
• Stade IV : les fragments
fracturaires ont perdu tout
contact.
:
• Type III : fracture complètement
déplacée, pas de contact entre les
fragments
Fractures supra condyliennes
Lésions associées
• Lésions cutanées : le fragment proximal peut traverser le muscle
brachial antérieur et entraîner une large contusion (pucker signe).
• Lésions vasculaires : Absence du pouls radial fr à grand déplct
réapparition après réduction habituelle.
Absence du pouls radial = urgence réduction et stabilisation
Le délai de réapparition fonction de l’importance du spasme artériel.
Quand le pouls radial ne réapparait pas après réduction en présence
d’un pouls capillaire : une surveillance ? Délai ?
L’absence de pouls avec persistance de l’ischémie après réduction
impose l’exploration et l’abord chirurgical en urgence
Oxymètre de pouls et echodoppler : peu fiables
• Lésions nerveuses : fréquences très variables selon les séries.
• Le nerf radial est le plus atteint dans les fractures à déplacement
postéro médial.
• le nerf interosseux antérieur (NIA) est lésé quand le déplacement
est postéro latéral.
diagnostic: par la diminution de force du long fléchisseur du
pouce et du fléchisseur profond de l’index Le Nia
• Le nerf ulnaire est lésé dans les déplacements postéro latéraux .
La récupération des atteintes nerveuses est obtenue généralement
dans les 3 mois.
Fractures supra condyliennes
• Clinique
• Dans les fractures déplacées le volume du coude augmente
rapidement
• . Une ecchymose à la face antérieure du coude.
• Le biseau métaphysaire comprime souvent le muscle brachial et
fait parfois saillie sous la peau.
• L’examen clinique de l’extrémité distale du membre +++ rechercher
Atteintes nerveuses et/ou VX
• les pouls radial et capillaire.
• L’examen neurologique
• (Utiliser éléments simples : Extension des doigts
• pour le nerf radial, flexion IPD index pour le NIA)
Fractures supra condyliennes
Traitement
Fractures supra condyliennes
Traitement
• Pas de consensus
• Les méthodes multiples
Pour les fractures non déplacées :
• Le bandage type Mayo clinc coude au corps ( fr stade I)
• Goutièree plâtrée postérieure ( fractures stade I)
• Le plâtre brachio-anté-brachio-palmaire est utilisé dans les
fractures non déplacées stade I et II de Lagrange et Rigault,
•
type 1 de Gartland
Fractures supra condyliennes
Triatement
• Pour les fractures déplacées :
• Le plâtre thoraco-brachial après réduction de fr déplacée.
• Appareillage lourd et encombrant !!
• Déplacement secondaire +++
• La traction trans-olécrânienne au zénith (Leveuf et Godard ou
traction collée(Dunlop) : réduction fr progressive, Engluement fr en
10 jours puis plâtre brachio-anté-brachio-palmaire.
Condamner 10 jours. un lit et un enfant?
Indications? les fractures vues tardivement,
lésions cutanées
comminution métaphysaires sévère.
Fractures supra condyliennes
• Méthode de Blount :
• Le coude est maintenu en flexion à 120% par un jersey autour du
cou accroché à un gantelet du poignet.
• Préconisé pour les stades III
• Indications étendues stade IV.
• Le périoste postérieur doit être intègre pour assurer la stabilité.
• Contrôle radiographique doit se faire dans la position
d’immobilisation, Juste après la mise en place et au 7ème jour.
• Contre indiquée pour les fractures en flexion
•
en cas d’atteinte nerveuse.
Fractures supra condyliennes
Méthode de judet :
• réduction à foyer fermé
+stabilisation par une broche
externe(Judet 1947) modifications
• .L’amplificateur parallèlementà la
table. La réduction traction flexion
du coude.
• La translation : action directe sur
l’épiphyse
• Maintien par un garrot.
• Les critères de réduction Rx F & P.
• stabilisée par une broche placée
par le condyle latérale, proche de
l’olécrane et fichée corticale interne.
• Une deuxième broche plus externe
pour r une meilleure stabilité.
Embrochage percutané en croix
•.
• Meilleure stabilité que la méthode
de Judet.
• lésions du nerf ulnaire sont
rapportées . Lors de la mise en place
de la broche médiale il est
préférable de contrôler le nerf
ulnaire par une courte incision.
• La broche est recourbée au-dessus
de la peau et enlevée avec le plâtre à
4 à 6 semaines.
• Des lésions d’irritation du nerf
ulnaire par les broches .
• La conduite ablation immédiate?
•
maintien la durée prévue?
Fractures supra condyliennes
• L’embrochage élastique stable :
L’embrochage se fait par le V
deltoïdien. Il est descendant avec
une broche dans chaque pilier
huméral.
• bonne stabilité et évite
l’immobilisation.
• Séduisant car les points d’entrée
sont loin de l’articulation.
• Pas toujours aisé à faire.
• Les broches sont enlevées après
quelques mois.
•.
• Le brochage intra focale : des
séries ? .
Peu de recul
• La fixation externe : La fixation
externe utilisée par certaines
équipes en première intention en
absence de lésions cutanées ne
nous semble pas justifiée
• . Alternative en cas de
comminution métaphysaire sévère
ou de lésions des parties molles.
La réduction chirurgicale à foyer ouvert :
• choix de la voie d’abord :
*voie postérieure contrôle des deux colonnes et nerf ulnaire.
** La double voie latérale et médiale permet le contrôle de deux
colonnes et du nerf ulnaire.
*** La voie antérieure permet le contrôle du nerf médian et de
l’artère brachiale.
•
Le choix de la voie d’abord :
Habitude du chirurgien
Motif de l’indication chirurgicale.
lésion vasculaire : l’abord antérieur.
l’irréductibilité : voie postérieure versus double abord
Fractures supra condyliennes
indications
Les fractures supracondyliennes non déplacées sont traitées par
immobilisation par plâtre brachio-anté-brachio-palmaire
.
Les fractures supracondyliennes déplacées :
La méthode de Judet modifiée (2 broches, plâtre brachio-anté-brachiopalmaire, et bandage type Mayo clinic)
En cas de comminution de la colonne médiale, le brochage en croix une
meilleure stabilité.
Cette méthode est utilisée en absence de pouls radial quand le pouls
capillaire est présent avec un membre chaud.
En absence de pouls radial persistance ischémie vraie avec un membre
cyanosé et froid après réduction l’exploration vasculaire et abord par voie
antérieure.
Lorsque seul le pouls radial est absent sans signes d’ischémie ni de
syndrome des loges : une surveillance est préconisée.
Le délai d’intervention discuté ?
En cas d’irréductibilité, la réduction est faite { ciel ouvert, par voie
postérieure ou double voie.
Complications
•
Les complications souvent liées à une insuffisance de la prise en
charge.
• 1.
Le syndrome de Volkmann : La fréquence de survenue a
diminué grâce au respect des mesures préventives.
La réduction précoce et la stabilisation par broches de première.
Le risque syndrome de Volkmann après les fractures déplacées =
surveillance clinique postopératoire.
Douleurs post opératoires persistantes= ? autres signes
La mesure de la pression des loges
Aponévrotomie.
Lésions nerveuses
• 2.
Le cubitus varus : fréquence 15 à 20%.
•
la complication majeure des fractures
supracondyliennes.
• défaut de réduction frontal associé à la
persistance d’un décalage. Il est stable et
ne se corrige pas avec le temps.
Sans retentissement fonctionnel, il est
inesthétique et mal toléré surtout lorsqu’il dépasse 20°.
• Le cubitus varus peut être prévenu par une réduction correcte. Le
contrôle de cette réduction est fait en partie par La mesure de
l’angle de Baumann sur radiographie post-réductionnelle de face et
l’analyse du cliché de profil.
• La persistance d’un varus et d’un décalage = reprise de réduction.
• 3. Le cubitus valgus : rare. Il fait suite aux fractures par flexion. Il
doit être corrigé car il expose au risque d’élongation du nerf ulnaire.
• 5.
Les raideurs du coude : fréquentes rarement sévères, elles
intéressent souvent l’extension. La rééducation fonctionnelle n’est
pas conseillée car une récupération progressive est observée dans
la majorité des cas.
• Les raideurs qui ne récupèrent pas au-delà de douze mois sont le
plus souvent liées à des imperfections de réduction,(butoir sur le
bec métaphysaire, défaut d’antéflexion de la palette).
• 6.
Les ossifications : les massages et la rééducation ont étés
incriminés dans leur genèse. Leur fréquence a diminué.
•
7
Déplacements Secondaire
VIII - Décollements épiphysaires
• Quand l’épiphyse humérale est essentiellement cartilagineuse.
• le nouveau-né : épiphysaire pur type I de Salter et Harris.
• Chez le nourrisson,
• avant l’âge de la marche le décollement de type I de Salter et Harris.
après l’acquisition marche et enfants de moins de trois ans: fractures
décollement type II de Salter et Harris
une maltraitance ?
• Le diagnostic est difficile, parfois méconnu ou erroné :
• Le nouveau-né présente un coude tuméfié douloureux immobile. L
• e nourrisson un gros coude dont les rapports entre épicondyles et
olécrâne ne sont pas perturbés doit faire évoquer le diagnostic de
décollement épiphysaire.
• Le diagnostic radiologique est difficile avant l’apparition du noyau
condylien. Après l’apparition du noyau condylien la conservation
des rapports entre le radius et le condyle latéral.
• L’échographie le moyen idéal de diagnostic. Non invasif et
reproductible ,confirme le diagnostic et permet aussi de voir le
déplacement postéro médial.
• L’utilisation de l’arthrographie pour le diagnostic et le contrôle de
la réduction sous anesthésie générale. Examen invasif et irradiant
particulièrement chez le nouveau né
Traitement
• Une immobilisation par bandage léger coude au corps : suffisant
chez le nouveau-né. Chez le nourrisson et le jeune enfant le
traitement préférentiellement orthopédique, en dehors d’une
exceptionnelle irréductibilité ou d’une instabilité majeure.
• Le brochage percutané après réduction meilleure option que la
réduction chirurgicale.
• Pour les fractures décollements vues tardivement: suivi
VIII - Fractures du condyle latéral
• 10 % FHDE
• L’enfant jeune de moins de 8 ans.
•
Fracture articulaire :
trans-épiphysaire = type IV de Salter et Harris.
Le caractère articulaire et instable(traction épicondyliens )
Traitement chirurgical.
Fractures du condyle latéral
Mécanisme
• Indirect : valgus forcé
• chute sur la main en supination,
coude semi fléchi
• Fr séparation épiphysaire
• Fracture par compression
• l’impact de la cupule radiale aidé
par l’action du coin olécrânien.
• Le varus forcé entraine une
• fracture par arrachement.*
• Une luxation du coude transitoire
serait la règle .
•
* Hamel. Conf d’enseignement.Sofcot2007
Fractures du condyle latéral
Anatomopathologie
• Disproportion taille réelle du fragment Fr image RX
Le trait de fracture
• Le trait de fracture emporte l’épicondyle latéral et un fragment de
la métaphyse latérale, oblique en bas et en avant qui inclue la joue
latérale de la trochlée.
• Plus rarement, le trait descend en bas à travers la partie latérale
du noyau condylien dont il laisse la partie médiale en place
• Persister une charnière cartilagineuse qui est le garant de la stabilité
• Le déplacement :
• le fragment bascule en dehors et en bas sous la traction des
• muscles épicondyliens.
classifications
Classification de Milch
fonction du trait de fracture
• Type1 : le tait de fracture vertical
débute sur la métaphyse traverse
le cartilage de croissance et le
noyau condylien.
• Type2 : le plus fréquent. Le trait
de fracture est plus horizontal. Il
débute sur la métaphyse traverse
le cartilage de croissance et se
termine dans la gorge de la
trochlée.
classification de Jakob
• Basée sur le déplacement
• Stade I : déplacement nul avec
persistance parfois d’une charnière
cartilagineuse
• Stade II : déplacement avec translation
externe et bascule minime fracture
complète sans rotation
• Stade III : déplacement avec translation
externe, bascule externe et postérieure
et rotation. Une subluxation du coude
ou une luxation du coude est possible.
Le condyle perd les rapports normaux
avec l’extrémité supérieure du radius.
Les lésions associées cutanées ou
vasculo-nerveuses sont exceptionnelles.
Fractures du condyle latéral
Clinique
• En cas de fracture non déplacée: la clinique est discrète avec une
douleur localisée et un œdème en regard du condyle.
• En cas de fracture déplacée : le coude tuméfié dans sa globalité.
Repères ?
Fractures du condyle latéral
Images
• L’âge de survenue = l’interprétation radiologique difficile.
La confrontation radio clinique
La pratique d’une incidence de ¾
la radiographie du coude controlatérale.
• Deux erreurs possibles
Défaut d’évaluation de la taille du fragment
Sous-estimation du déplacement.
Traitement
• Le traitement orthopédique
• Plâtre BAPP : consensuel pour les fractures non déplacées et
stables.
association à un bandage type Mayo clinic ?
• Plâtre thoraco-brachial.
• La durée d’immobilisation préconisée moyenne de 30 { 45
( Chuc = 21 jours)
Le brochage percutané après réduction à
foyer fermé
• fractures : Peut être utilisé dans les
fr non déplacées
L’imperfection de la réduction?
l’interprétation Rx ?
Indication est complètement condamnée
par certains auteurs :
Fr stade 1 de Jakob dont le test sous
anesthésie générale couplée à
l’arthrographie révèle une instabilité ou
une fracture complète.
Fr stade 2 peu déplacée ?
La réduction chirurgicale
• Déplacement > 2mm à la radiographie,
fr stade II et III de Jakob.
L’abord chirurgical : contrôle visuel de la réduction.
• La voie d’abord latérale
• L’abord doit préserver la vascularisation du fragment.
• La stabilisation deux broches. Divergentes ? .
• L’immobilisation moyenne de six semaine.
Morrey, Bernard F.; Morrey, Matthew C.
T Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Relevant Surgical Exposures, 1st Edition
Lippincott Williams & Wilkins
• Les fractures négligées :
les deux premières semaine : reposition chirurgicale possible
Après deux semaine : risque de gestes agressifs.
Complications
• La nécrose : rare, liée à des abords chirurgicaux agressifs
à des réductions laborieuses de fractures vues tardivement.
• La pseudarthrose : rare, d’origine vasculaires, peut se voir après
des fractures peu déplacées. à l’origine de déviations en valgus et
d’altération de la mobilité. Traitement est difficile. L’âge
d’intervention discuté.
• La raideur : Les délais de récupération variables. même si la
réduction est anatomique.
• Les limitations plus sévères la flexion et qui ne récupèrent
pas/peu = défaut anatomiques qui perturbent le jeu articulaire.
• Atteinte possible de la prono-supination.
Complications
• L’hypertrophie du condyle : hypertrophie métaphysaire due à des troubles
ostéogéniques. Elles peuvent survenir après des fractures correctement
traitées .pas de retentissement fonctionnel.
• La déformation en queue de poisson
• Le syndrome de Volkmann est exceptionnel après fracture du
condyle latéral.
• Les déviations d’axe : valgus d’une fracture mal ou non réduite
• .Le valgus est important = La cupule radiale se déforme.
Limitation de l’extension sévère.
Des paralysies ulnaires tardives Par élongation progressive.
• Les déviations en varus : dystrophie du condyle latéral par
stimulation de la croissance?
X - Fractures de l’épicondyle médial
• 5% FHDE
• Fracture extra articulaire,
• Age 7 à 15 ans.
• Mécanisme : indirecte
Hyper valgus forcé sur un coude du en extension.
Chute sur la main en flexion dorsale, avant-bras en supination.
Traction par ligament collatéral ulnaire du coude
les muscles épicondyliens médiaux.
L’association { une luxation du coude
Anatomie pathologique
• La fracture de l’épicondyle médial = arrachement apophysaire.
La classification de Watson –Jones est la plus utilisée
• Type1 : décollement sans déplacement
• Type 2 : déplacement en bas ou en arrière supérieure à 5 mm
• Type 3 : l’épicondyle médial est incarcéré dans le coude.
• Type 4 : le coude se luxe
Clinique
• œdème uniquement en regard de l’épicondyle si fr non déplacée..
œdème plus important avec perturbation repères du coude si
le déplacement est important ou si le coude est luxé.
• La présence de lésions du nerf ulnaire est rare.
•Imagerie
• Rx :X
• Echographie ?
Traitement
Le traitement orthopédique
Type 1
• Plâtre BABP main en pronation( épicondyliensmédiaux).
• Durée moyenne = 4 semaines.
• Le traitement chirurgical
• Réduction manuelle du fragment avec brochage percutané expose au
risque de lésion du nerf ulnaire.
•
•
•
•
•
Le traitement chirurgical Fractures déplacées.
La voie médiale
repérer le nerf ulnaire.
L’ostéo synthèse (vis ou broches).
Le coude est immobilisé pour 4 semaines.
IX – fractures du condyle médial
• Fracture rare
• 2% des fractures du coude.
• Le diagnostic est souvent tardif
• . La fracture du condyle médiale = T type IV de Salter et Harris
Anatomie pathologique
Milch classe les fractures du condyle médial en fonction du trait de
fracture
Le type1 : le trait de fracture se termine dans la gorge de la trochlée.
Le fragment fracturé comporte l’épicondyle médial et la joue médiale
de la trochlée.
Le type 2 : le trait de fracture se termine entre le capitellum et la
trochlée. Le fragment fracturé comporte l’épicondyle médial et la
totalité de la trochlée
• Bensahel classe ces fractures en fonction de l’importance du
déplacement.
• Stade I : Pas de déplacement
• Stade II : fracture déplacement latéral sans rotation
• Stade III : déplacement latéral avec rotation.
• L’association { une luxation du coude est possible ou { une fracture
parcellaire du cubitus.
• Lésions associées : une lésion du nerf ulnaire est possible.
• La clinique n’est pas très alarmante = la méconnaissance du diagnostic
• . Elle se réduit à une tuméfaction douloureuse en regard du condyle.
• Le diagnostic Rx : difficile dans les formes peu déplacées.
• Le traitement
• Le traitement est orthopédique les fractures non déplacées. Une
immobilisation de 4 semaines par plâtre brachio-anté-brachio-palmaire.
• Le traitement est chirurgical pour les fractures déplacées la réduction doit
être parfaite. L’abord se fait par voie médiale. Une arthrotomie est nécessaire
pour contrôler la réduction. La stabilisation est assurée par de broches ou des
vis chez les adolescents.
• Complications
• Fractures négligées entrainent un important déficit de mobilité. Le diagnostic
de fracture n’est pas fait ou parfois confondu avec une fracture de
l’épicondyle médial.
• Cubitus valgus résulte d’un défaut de réduction.
XI - Fractures épicondyles latéral
• Fracture rare. Elle survient chez le grand enfant.
• Décollementou fracture décollement.
• L’apophyse est arrachée avec une écaille osseuse de la métaphyse.
• Le mécanisme est un varus forcé.
• Le diagnostic radiologique : excès
• Cette fracture s’associe fréquemment { celle de l’épicondyle médiale ou {
la luxation du coude.
• Les fractures classées en fractures déplacées, non déplacées, et en
fonction de l’association { une fracture du coude.
• Le traitement est orthopédique pour les fractures non déplacées.
• L’incarcération du fragment justifie le traitement chirurgical.
• ComplicationS
• La limitation de l’extension est classique
• L’instabilité chronique est possible.
XII - Fractures rares
• Les fractures sus et intercondyliennes et les fractures inter condyliennes
moins de 2% des fractures du coude Elles surviennent suite à des
traumatismes violents. Les garçons sont plus souvent touchés.
• Classification
• Les complications sont fréquentes car le traumatisme causal est violent.
• Traitement
• Le caractère articulaire et l’âge des patients rendent compte de l’indication
le plus souvent chirurgicale. Les fractures non déplacées qui relèvent d’un
traitement orthopédique sont exceptionnelles.
• La discussion concernant la voie d’abord se pose de la même manière que
chez l’adulte. La stabilisation chez des adolescents en fin de croissance peut
être identique { celle de l’adulte par plaque, éventuellement. Chez les
adolescents jeunes l’usage de broches et de vis est préférable.
Fractures du capitellum et de la trochlée
•:
• Moins de 1% des fractures du coude.
• Elles surviennent après l’âge de14 ans sur un coude pratiquement
adulte.
• les mêmes fractures que chez l’adulte : fractures du capitellum
pur, fractures de Hahn-Steinthal, fractures diacondyliennes.
• Le traitement est chirurgical.
• Ces fractures s’associent souvent { des fractures de la tête radiale.
Conclusion
• La connaissance de la croissance du coude facilite l’interprétation
des radiographies et permet un diagnostic correct. Le traitement
doit être le plus anatomique possible. La réduction doit être
anatomique car les possibilités de remodelage par la croissance
sont faibles.
• Même après un traitement correct, les raideurs articulaires ne sont
pas rares. Les délais de récupération de la mobilité sont lents
jusqu’{ 12 mois. La rééducation fonctionnelle n’est pas indiquée car
elle est pourvoyeuses d’ossifications péri-articulaires. Il faut
privilégier la rééducation active par les jeux aux techniques de
mobilisations globales du membre.
La qualité de prise en charge initiale est un garant du
résultat. Les complications iatrogéniques sont fréquentes
liées à la mauvaise connaissance de ces lésions.
Conclusion
EVOLUTION ?
C.S. 5 ans
25 ans après
RX NORMALE
Fonction normale
Amyotrophie biceps ?
C.S. 40 ans