arthroplastie totale de hanche par voie antérieure de

ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE.
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Sommaire de l'article
INTRODUCTION
TECHNIQUE OPÉRATOIRE STANDARD
Table orthopédique
Installation du patient
Préparation du champ opératoire
Incision cutanée
Abord intermusculaire
Abord articulaire
Section du col fémoral
Préparation du cotyle
Préparation fémorale
Réduction
Fermeture
RÉSULTATS
CONCLUSION
Samedi, 10 décembre 2011 Accueil Maîttrise Education Contact English
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Généralités
Os et parties molles
Thérapeutique
Matériaux
Rachis - Bassin
Epaule - Bras
Coude - Avant-bras
Poignet - Main
Hanche - Cuisse
Genou - Jambe
Cheville - Pied
Histoire
Voyage
Loisirs - Humour
2012-11-30 Lyon
Journées lyonnaises de la
hanche
2012-09-20 Centre
15èmes Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou - LA
PATELLA
2012-01-28 FFF
0ème forum de l’Institut
ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE
ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE.
F. Laude*, P. Moreau**, P. Vié***
*CMC Paris V - 75005 Paris /
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière -
75013 Paris
**Polyclinique Montier La Celle -
10120 St André Les Vergers
***Clinique du Cèdre - 76235 Bois
Guillaume
INTRODUCTION
Cette voie d’abord a été introduite
par Robert Judet [1] il y a environ
50 ans et dérive de la voie de
Hueter [2]. Elle impose le plus
souvent l’utilisation d’une table
orthopédique ou d’une extension pouvant transformer une table standard. Elle est très
anatomique car elle respecte l’appareil musculaire périarticulaire et apparaît comme l’abord
privilégié pour une implantation prothétique selon un protocole mini-invasif [3,4].
TECHNIQUE OPÉRATOIRE STANDARD
Table orthopédique
L’utilisation d’une table orthopédique est recommandée car cet outil facilite grandement le
geste chirurgical. Elle constitue une alternative intéressante à l’assistance opératoire et
permet d’exposer au mieux le cotyle et le fémur. L’intervention peut être effectuée sans
cette table mais, dans ce cas, il faut utiliser des écarteurs, lesquels sont beaucoup plus
agressifs vis-à-vis de la peau et des muscles et l’assistance d’une ou deux autres personnes
est nécessaire [5].
La table avec extension orthopédique doit permettre de mouvoir l’articulation de la hanche
selon les plans de flexion-extension, d’abduction-adduction et selon l’axe de rotation.
Nous avons développé une extension spéciale qui peut être fixée à pratiquement n’importe
quel type de table et donne au chirurgien toutes les possibilités d’une table de Judet
classique [2]. Avec ce nouveau système d’extension, il est impossible de mettre
simultanément la jambe en hyperextension et en traction. Avec la table de Judet
traditionnelle, cela est possible et peut endommager le nerf fémoral.
Installation du patient
L’équipe chirurgicale comporte au minimum le chirurgien, un aide instrumentiste et un
manipulateur de table qui n’est pas habillé stérilement (généralement l’infirmière non
habillée).

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Marcel Kerboull
2012-01-10 Dakar
3ème congrè de l'Association
des Orthopédistes de Langue
Française
2012-01-14 Hôtel
6ème Réunion Elargie du
GECO
2012-01-22 Val
4th Advanced Course on
Knee Surgery
2012-05-05
Journées EUROS 2011
2012-03-19 Anse
32eme journées Caribéennes
d'orthopédie
2012-05-23 Berlin
13th EFORT Congress 2012
2012-04-03 Espace
Aseptic Surgery Forum
2012-03-22
0ème Cours Supérieur du
Collège
2012-06-07 Hotel
Nice Shoulder Course:
Arthroscopy & Arthroplasty
2011-12-15 Palais
XLVIIème congrès de la
Société Française de
Chirurgie de la Main
Le patient peut porter des chaussettes de contention ou des systèmes dynamiques afin
d’éviter la stase veineuse lors de l’intervention. Le patient est en décubitus dorsal avec un
appui périnéal. Cet appui périnéal doit avoir un diamètre d’environ 10 à 12 cm et doit être,
dans la mesure du possible, recouvert de gel afin de protéger le périnée. Le pied du côté
opératoire est fixé dans un bottillon orthopédique puis une légère traction est appliquée sur
le membre inférieur. Le membre supérieur homolatéral à la hanche opérée est posé sur la
poitrine et stabilisé par une bande collante ou un support.
Préparation du champ opératoire
Après le lavage du site opératoire selon les protocoles recommandés et un double
badigeonnage iodé, des champs collés translucides sont mis en place, limitant une zone
opératoire incluant l’épine iliaque antérosupérieure, la moitié antérieure de la crête iliaque, la
face antéroexterne de la cuisse et s’arrêtant à quatre travers de doigt au-dessus de la rotule.
Les champs translucides permettront au chirurgien de vérifier le mouvement du membre
inférieur. Ces champs transparents sont classiquement utilisés pour faire des ostéosynthèses
de fracture pertrochantériennes. Ils ont le grand avantage d’être peu onéreux et très bien
adaptés à cette chirurgie.
Incision cutanée
Elle est longitudinale, d’environ 7 à 10 cm. Elle est latéralisée d’un à 2 travers de doigt par
rapport au bord externe de l’épine iliaque antéro-supérieure. Elle est oblique en bas et
légèrement en dehors vers le milieu du condyle externe.
L’incision est généralement centrée sur une ligne verticale passant sur la partie supérieure
du grand trochanter.
Abord intermusculaire
Après hémostase du tissu sous-cutané, on repère la gaine du tenseur du fascia lata. Cette
gaine est incisée longitudinalement dans le sens des fibres du tenseur. Le chirurgien va
refouler le tenseur en dehors en le décollant de son aponévrose superficielle (figure 1).
Les écarteurs de Beckmann spéciaux sont mis en place (figure 2a).
Le clivage de cet espace fait apparaître l’aponévrose superficielle du muscle droit antérieur.
Celle-ci est incisée longitudinalement. Après l’hémostase d’une petite artériole issue du
pédicule circonflexe antérieur, le corps charnu est récliné en dedans et l’on met au jour le
plan aponévrotique profond. (figure 2b).
Cette aponévrose innominée qui va du cotyle au vaste externe est ouverte prudemment au
bistouri, (figure 2c) puis le pédicule circonflexe est dégagée de la graisse à la rugine de
Lambotte, disséqué et enfin lié (figure 2d). Au début de la courbe d’apprentissage ou dans le
cas d’un cotyle très dysplasique, il est utile de sectionner le tendon réfléchi du droit
antérieur. Sous le droit antérieur, en général recouvert d’une fine aponévrose, le dernier
plan musculaire avant la capsule est constitué du muscle psoas iliaque.
Dans presque tous les cas, nous pensons qu’il est préférable de laisser le muscle psoas
iliaque attaché à la capsule. Les patients n’ont plus de difficulté à monter les escaliers
comme on pouvait le voir auparavant quand on exposait largement la capsule avant de
l’exciser.
Il nous semble utile de retirer une sorte d’amas graisseux situé juste en avant de la capsule
(figure 2e). En enlevant cette petite zone graisseuse, on voit mieux la capsule et son
insertion inférieure juste au-dessus de l’insertion du vaste externe. La localisation de
l’insertion supérieure du muscle vaste externe est essentielle car elle correspond à deux
structures anatomiques importantes : la capsule dont l’insertion inférieure antérieure est
située au point d’insertion des fibres supérieures du vaste externe. En localisant ces fibres,
on peut visualiser clairement la zone d’insertion de la capsule à détacher du fémur. Enfin,
l’insertion supérieure latérale antérieure des fibres du vaste externe permet de trouver le
tendon du petit fessier, si besoin est. La connaissance précise de l’endroit où les fibres du
petit fessier sont insérées est importante car il y a un risque de lésion associée au
détachement de la capsule.

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Figure 1 : Abord intermusculaire
1- couturier,
2- tenseur du fascia lata,
3- vaste externe, 4- droit antérieur,
5- petit fessier, 6 - psoas iliaque

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Figure 2g : L’incision de la capsule
Abord articulaire
Il se fait en réalisant soit une capsulectomie, soit une capsulotomie. Il est possible et sans
doute préférable de conserver toute la capsule et de la fermer en fin d’intervention. Si l’on
décide de conserver la capsule, la meilleure façon est de l’ouvrir le long du bord latéral du
muscle psoas (ilio capsularis), puis d’effectuer une désinsertion de la capsule inférieure en
suivant la ligne intertrochantérienne antérieure, juste au-dessus de l’insertion supérieure du
vaste externe (figure 2f et figure 2g). Le lambeau latéral détaché peut être maintenu à l’aide
d’un fils tracteur.
Cela permet de bien visualiser la ligne intertrochantérienne antérieure et la jonction
cervicotrochantérienne.
Ainsi, les insertions capsulaires sont préservées au niveau du cotyle mais elles sont de
préférence détachées du fémur. À la partie postérieure du col fémoral, la capsule articulaire
est tout à fait libre. La partie antérieure de la capsule, au contraire, est très épaisse et il
existe 3 renforcements capsulaires en forme de Z qui se tendent en extension afin
d’augmenter la coaptation articulaire. De haut en bas, ces 3 renforcements sont les suivants
:
Le faisceau supérieur, ou faisceau ilio-fémoral supérieur, qui est inséré à la partie supérieure
du cotyle et qui se dirige obliquement vers la base antéro-externe du col fémoral, juste à
l’insertion du petit fessier sur le tubercule prétrochantérien. C’est le plus solide des 3
ligaments.
Le faisceau inférieur, ou faisceau ilio-femoral inférieur, qui s’insère sur le cotyle, juste au-
dessous du faisceau ilio-femoral supérieur, puis se dirige presque verticalement vers la partie
antérieure du calcar, sur le fémur. Il suit le muscle ilio capsularis. C’est lui qui est
généralement incisé pour ouvrir la capsule.
Le ligament pubofémoral s’insère à la jonction du cotyle et du pubis et se dirige vers le
calcar.
Sur la face postérieure de la capsule, il y a un quatrième renforcement : le faisceau
ischiofémoral qui s’insère sur le bord postérieur du cotyle et se dirige vers le grand
trochanter, juste devant le tendon du piriforme et suit globalement la même direction. Il
limite la rotation interne. Il peut se rétracter en cas d’arthrose avec déficit de rotation
externe. Il a une forme en éventail. C’est un faisceau très épais et qu’il faut savoir
sectionner durant l’acte chirurgical pour faire « sortir » le fémur lors de la préparation de
celui-ci.
La connaissance de l’anatomie de ces quatre faisceaux capsulaires est importante car leur
détachement séquentiel permettra l’extraction et l’extériorisation du fémur lors de la
préparation fémorale (Fig. 3).
La section au niveau de son insertion fémoral du faisceau pubofémoral facilite la mise en
rotation externe, temps préalable et indispensable à l’extériorisation du fémur. Si le grand
trochanter surplombe sensiblement le col fémoral, comme en cas de coxa vara sévère ou de
séquelles d’ostéochondrite, le non-détachement du faisceau ischiofémoral peut avoir pour

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résultat l’enroulement du faisceau autour du trochanter au début de la rotation externe et
l’immobilisation du fémur qui rendra sa préparation impossible (Fig. 3).
Figure 3a : Vue antérieure de la capsule.
1- lig. pubofémoral
2- lig. iliofémoral inf.
3- lig. iliofémoral sup.
Figure 3b : Vue postérieure de la capsule.
1- lig. ischiofémoral
2- lig. ischiocapsulaire
Section du col fémoral
L’aide maintient l’écarteur dans cette position, puis le chirurgien place la deuxième branche
de l’écarteur sur le lambeau capsulaire latéral et le fixe en exerçant une forte pression sur le
cadre de Charnley. Les deux valves de l’écarteur sont tranchantes et doivent être placées
uniquement sur la capsule. Si l’écarteur glisse et touche le muscle, il peut endommager ces
structures anatomiques délicates.
Avant de couper le col à la scie oscillante, la position du membre inférieur doit être vérifiée
en palpant la rotule. Il est conseillé de mettre une légère traction dans l’axe du membre
inférieur.
Au niveau de la jonction entre l’insertion supérieure du vaste externe et l’insertion capsulaire
inférieure, il y a une petite dépression devant le tubercule prétrochantérien, qui constitue un
repère excellent pour l’ostéotomie du col fémoral (Fig. 4). Une section effectuée à ce niveau
est toujours parfaite.
L’hémostase d’une branche de l’artère circonflexe postérieure est difficile à réaliser et il est
préférable d’éviter de l’abimer en sectionnant le col fémoral avec la scie oscillante. Il peut
être important de rappeler que l’artère circonflexe postérieure atteint le col fémoral après
être passée par les faces profonde et latérale du tendon obturateur externe. Puis elle se
divise en 4 ou 5 petites branches qui pénètrent la face postéro latérale du col fémoral. Ces
artérioles sont généralement supportées par une petite lame conjonctive que l’on peut bien
discerner lorsque la partie supérieure du col fémoral est visualisée. Logiquement, elles
doivent être coagulées préventivement avant la section du col. Il est conseillé de ne couper
que la corticale antérieure et le calcar avec la scie oscillante. La traction dans l’axe du
membre va finir de casser l’os au niveau du grand trochanter à la manière d’une ostéotomie
en coin. Une fois sectionnés à la scie oscillante à la jonction cervicotrochantérienne, la tête
et le col peuvent être extirpés à l’aide d’un tire-fond. Il est recommandé de mettre 45¢ª de
rotation externe au niveau du pied avant de passer le tire fond dans l’axe du col. Dans
presque tous les cas, avant l’extraction de la tête fémorale, on doit sectionner au bistouri