arthroplastie totale de hanche par voie antérieure de
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ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE. Accueil Samedi, 10 décembre 2011 Maîttrise Education Contact English Articles Interviews Congrès Liens Medline ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE. Généralités Os et parties molles Thérapeutique Matériaux Rachis - Bassin Epaule - Bras Coude - Avant-bras Poignet - Main Hanche - Cuisse Genou - Jambe Cheville - Pied Histoire Voyage Loisirs - Humour F. Laude*, P. Moreau**, P. Vié*** *CMC Paris V - 75005 Paris / Sommaire de l'article Hôpital de la Pitié-Salpêtrière 75013 Paris INTRODUCTiON **Polyclinique Montier La Celle TECHNiQUE OPÉRATOiRE sTANDARD 10120 St André Les Vergers Table orthopédique ***Clinique du Cèdre - 76235 Bois Installation du patient Guillaume Préparation du champ opératoire Incision cutanée Abord intermusculaire Abord articulaire Section du col fémoral Préparation du cotyle Préparation fémorale Réduction Fermeture INTRODUCTiON Cette voie d’abord a été introduite par Robert Judet [1] il y a environ 50 ans et dérive de la voie de RÉsULTATs Hueter [2]. Elle impose le plus CONCLUsiON souvent l’utilisation d’une table orthopédique ou d’une extension pouvant transformer une table standard. Elle est très anatomique car elle respecte l’appareil musculaire périarticulaire et apparaît comme l’abord privilégié pour une implantation prothétique selon un protocole mini-invasif [3,4]. TECHNiQUE OPÉRATOiRE sTANDARD Table orthopédique L’utilisation d’une geste chirurgical. permet d’exposer cette table mais, agressifs vis-à-vis est nécessaire [5]. table orthopédique est recommandée car cet outil facilite grandement le Elle constitue une alternative intéressante à l’assistance opératoire et au mieux le cotyle et le fémur. L’intervention peut être effectuée sans dans ce cas, il faut utiliser des écarteurs, lesquels sont beaucoup plus de la peau et des muscles et l’assistance d’une ou deux autres personnes La table avec extension orthopédique doit permettre de mouvoir l’articulation de la hanche selon les plans de flexion-extension, d’abduction-adduction et selon l’axe de rotation. 2012-11-30 Journées hanche Lyon lyonnaises de la 2012-09-20 15èmes Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou - LA PATELLA Centre 2012-01-28 0 ème forum FFF de l’Institut Nous avons développé une extension spéciale qui peut être fixée à pratiquement n’importe quel type de table et donne au chirurgien toutes les possibilités d’une table de Judet classique [2]. Avec ce nouveau système d’extension, il est impossible de mettre simultanément la jambe en hyperextension et en traction. Avec la table de Judet traditionnelle, cela est possible et peut endommager le nerf fémoral. Installation du patient L’équipe chirurgicale comporte au minimum le chirurgien, un aide instrumentiste et un manipulateur de table qui n’est pas habillé stérilement (généralement l’infirmière non habillée). http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=1073[10/12/11 16:58:05] ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE. Marcel Kerboull 2012-01-10 3 ème congrè de l'Association des Orthopédistes de Langue Française Dakar 2012-01-14 6 ème Réunion GECO Hôtel Elargie du 2012-01-22 4th Advanced Knee Surgery Val Course on 2012-05-05 Journées EUROS 2011 2012-03-19 32eme journées Caribéennes d'orthopédie Anse Le patient peut porter des chaussettes de contention ou des systèmes dynamiques afin d’éviter la stase veineuse lors de l’intervention. Le patient est en décubitus dorsal avec un appui périnéal. Cet appui périnéal doit avoir un diamètre d’environ 10 à 12 cm et doit être, dans la mesure du possible, recouvert de gel afin de protéger le périnée. Le pied du côté opératoire est fixé dans un bottillon orthopédique puis une légère traction est appliquée sur le membre inférieur. Le membre supérieur homolatéral à la hanche opérée est posé sur la poitrine et stabilisé par une bande collante ou un support. Préparation du champ opératoire Après le lavage du site opératoire selon les protocoles recommandés et un double badigeonnage iodé, des champs collés translucides sont mis en place, limitant une zone opératoire incluant l’épine iliaque antérosupérieure, la moitié antérieure de la crête iliaque, la face antéroexterne de la cuisse et s’arrêtant à quatre travers de doigt au-dessus de la rotule. Les champs translucides permettront au chirurgien de vérifier le mouvement du membre inférieur. Ces champs transparents sont classiquement utilisés pour faire des ostéosynthèses de fracture pertrochantériennes. Ils ont le grand avantage d’être peu onéreux et très bien adaptés à cette chirurgie. Incision cutanée 2012-05-23 13th EFORT Congress 2012 Berlin 2012-04-03 Aseptic Surgery Forum 2012-03-22 0 ème Cours Collège Espace du 2012-06-07 Nice Shoulder Course: Arthroscopy & Arthroplasty Hotel 2011-12-15 ème L’incision est généralement centrée sur une ligne verticale passant sur la partie supérieure du grand trochanter. Supérieur Elle est longitudinale, d’environ 7 à 10 cm. Elle est latéralisée d’un à 2 travers de doigt par rapport au bord externe de l’épine iliaque antéro-supérieure. Elle est oblique en bas et légèrement en dehors vers le milieu du condyle externe. Palais congrès de la XLVII Société Française de Chirurgie de la Main Abord intermusculaire Après hémostase du tissu sous-cutané, on repère la gaine du tenseur du fascia lata. Cette gaine est incisée longitudinalement dans le sens des fibres du tenseur. Le chirurgien va refouler le tenseur en dehors en le décollant de son aponévrose superficielle (figure 1). Les écarteurs de Beckmann spéciaux sont mis en place (figure 2a). Le clivage de cet espace fait apparaître l’aponévrose superficielle du muscle droit antérieur. Celle-ci est incisée longitudinalement. Après l’hémostase d’une petite artériole issue du pédicule circonflexe antérieur, le corps charnu est récliné en dedans et l’on met au jour le plan aponévrotique profond. (figure 2b). Cette aponévrose innominée qui va du cotyle au vaste externe est ouverte prudemment au bistouri, (figure 2c) puis le pédicule circonflexe est dégagée de la graisse à la rugine de Lambotte, disséqué et enfin lié (figure 2d). Au début de la courbe d’apprentissage ou dans le cas d’un cotyle très dysplasique, il est utile de sectionner le tendon réfléchi du droit antérieur. Sous le droit antérieur, en général recouvert d’une fine aponévrose, le dernier plan musculaire avant la capsule est constitué du muscle psoas iliaque. Dans presque tous les cas, nous pensons qu’il est préférable de laisser le muscle psoas iliaque attaché à la capsule. Les patients n’ont plus de difficulté à monter les escaliers comme on pouvait le voir auparavant quand on exposait largement la capsule avant de l’exciser. Il nous semble utile de retirer une sorte d’amas graisseux situé juste en avant de la capsule (figure 2e). En enlevant cette petite zone graisseuse, on voit mieux la capsule et son insertion inférieure juste au-dessus de l’insertion du vaste externe. La localisation de l’insertion supérieure du muscle vaste externe est essentielle car elle correspond à deux structures anatomiques importantes : la capsule dont l’insertion inférieure antérieure est située au point d’insertion des fibres supérieures du vaste externe. En localisant ces fibres, on peut visualiser clairement la zone d’insertion de la capsule à détacher du fémur. Enfin, l’insertion supérieure latérale antérieure des fibres du vaste externe permet de trouver le tendon du petit fessier, si besoin est. La connaissance précise de l’endroit où les fibres du petit fessier sont insérées est importante car il y a un risque de lésion associée au détachement de la capsule. http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=1073[10/12/11 16:58:05] ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE. Figure 1 : Abord intermusculaire 1- couturier, 2- tenseur du fascia lata, 3- vaste externe, 4- droit antérieur, 5- petit fessier, 6 - psoas iliaque http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=1073[10/12/11 16:58:05] ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE. Figure 2g : L’incision de la capsule Abord articulaire Il se fait en réalisant soit une capsulectomie, soit une capsulotomie. Il est possible et sans doute préférable de conserver toute la capsule et de la fermer en fin d’intervention. Si l’on décide de conserver la capsule, la meilleure façon est de l’ouvrir le long du bord latéral du muscle psoas (ilio capsularis), puis d’effectuer une désinsertion de la capsule inférieure en suivant la ligne intertrochantérienne antérieure, juste au-dessus de l’insertion supérieure du vaste externe (figure 2f et figure 2g). Le lambeau latéral détaché peut être maintenu à l’aide d’un fils tracteur. Cela permet de bien visualiser la ligne intertrochantérienne antérieure et la jonction cervicotrochantérienne. Ainsi, les insertions capsulaires sont préservées au niveau du cotyle mais elles sont de préférence détachées du fémur. À la partie postérieure du col fémoral, la capsule articulaire est tout à fait libre. La partie antérieure de la capsule, au contraire, est très épaisse et il existe 3 renforcements capsulaires en forme de Z qui se tendent en extension afin d’augmenter la coaptation articulaire. De haut en bas, ces 3 renforcements sont les suivants : Le faisceau supérieur, ou faisceau ilio-fémoral supérieur, qui est inséré à la partie supérieure du cotyle et qui se dirige obliquement vers la base antéro-externe du col fémoral, juste à l’insertion du petit fessier sur le tubercule prétrochantérien. C’est le plus solide des 3 ligaments. Le faisceau inférieur, ou faisceau ilio-femoral inférieur, qui s’insère sur le cotyle, juste audessous du faisceau ilio-femoral supérieur, puis se dirige presque verticalement vers la partie antérieure du calcar, sur le fémur. Il suit le muscle ilio capsularis. C’est lui qui est généralement incisé pour ouvrir la capsule. Le ligament pubofémoral s’insère à la jonction du cotyle et du pubis et se dirige vers le calcar. Sur la face postérieure de la capsule, il y a un quatrième renforcement : le faisceau ischiofémoral qui s’insère sur le bord postérieur du cotyle et se dirige vers le grand trochanter, juste devant le tendon du piriforme et suit globalement la même direction. Il limite la rotation interne. Il peut se rétracter en cas d’arthrose avec déficit de rotation externe. Il a une forme en éventail. C’est un faisceau très épais et qu’il faut savoir sectionner durant l’acte chirurgical pour faire « sortir » le fémur lors de la préparation de celui-ci. La connaissance de l’anatomie de ces quatre faisceaux capsulaires est importante car leur détachement séquentiel permettra l’extraction et l’extériorisation du fémur lors de la préparation fémorale (Fig. 3). La section au niveau de son insertion fémoral du faisceau pubofémoral facilite la mise en rotation externe, temps préalable et indispensable à l’extériorisation du fémur. Si le grand trochanter surplombe sensiblement le col fémoral, comme en cas de coxa vara sévère ou de séquelles d’ostéochondrite, le non-détachement du faisceau ischiofémoral peut avoir pour http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=1073[10/12/11 16:58:05] ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE. résultat l’enroulement du faisceau autour du trochanter au début de la rotation externe et l’immobilisation du fémur qui rendra sa préparation impossible (Fig. 3). Figure 1- lig. 2- lig. 3- lig. 3a : Vue antérieure de la capsule. pubofémoral iliofémoral inf. iliofémoral sup. Figure 3b : Vue postérieure de la capsule. 1- lig. ischiofémoral 2- lig. ischiocapsulaire Section du col fémoral L’aide maintient l’écarteur dans cette position, puis le chirurgien place la deuxième branche de l’écarteur sur le lambeau capsulaire latéral et le fixe en exerçant une forte pression sur le cadre de Charnley. Les deux valves de l’écarteur sont tranchantes et doivent être placées uniquement sur la capsule. Si l’écarteur glisse et touche le muscle, il peut endommager ces structures anatomiques délicates. Avant de couper le col à la scie oscillante, la position du membre inférieur doit être vérifiée en palpant la rotule. Il est conseillé de mettre une légère traction dans l’axe du membre inférieur. Au niveau de la jonction entre l’insertion supérieure du vaste externe et l’insertion capsulaire inférieure, il y a une petite dépression devant le tubercule prétrochantérien, qui constitue un repère excellent pour l’ostéotomie du col fémoral (Fig. 4). Une section effectuée à ce niveau est toujours parfaite. L’hémostase d’une branche de l’artère circonflexe postérieure est difficile à réaliser et il est préférable d’éviter de l’abimer en sectionnant le col fémoral avec la scie oscillante. Il peut être important de rappeler que l’artère circonflexe postérieure atteint le col fémoral après être passée par les faces profonde et latérale du tendon obturateur externe. Puis elle se divise en 4 ou 5 petites branches qui pénètrent la face postéro latérale du col fémoral. Ces artérioles sont généralement supportées par une petite lame conjonctive que l’on peut bien discerner lorsque la partie supérieure du col fémoral est visualisée. Logiquement, elles doivent être coagulées préventivement avant la section du col. Il est conseillé de ne couper que la corticale antérieure et le calcar avec la scie oscillante. La traction dans l’axe du membre va finir de casser l’os au niveau du grand trochanter à la manière d’une ostéotomie en coin. Une fois sectionnés à la scie oscillante à la jonction cervicotrochantérienne, la tête et le col peuvent être extirpés à l’aide d’un tire-fond. Il est recommandé de mettre 45¢ª de rotation externe au niveau du pied avant de passer le tire fond dans l’axe du col. Dans presque tous les cas, avant l’extraction de la tête fémorale, on doit sectionner au bistouri http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=1073[10/12/11 16:58:05] ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE. électrique la capsule postérieure qui reste attachée au bord postérieur et inférieur du col fémoral. Si le ligament rond est toujours présent et maintient la tête en place, il est possible de faire tourner la tête fémorale sur elle même afin de le rompre. Une fois la tête enlevée, il est possible de placer un écarteur modifié de Charnley sur la capsule (Fig. 5). Cet écarteur de Charnley modifié a des griffes très agressives et doit être uniquement placé sur la capsule. La branche la plus longue de l’écarteur est placée à l’intérieur de la capsule médiale et doit être fermement ancrée dans ce solide tissu conjonctif pour ne pas glisser. Figure 4. Ostéotomie du col fémoral : on repère le tubercule prétrochantérien (petites flèches) et l’on ne coupe que le calcar avec la scie oscillante. La traction va alors casser automatiquement la partie supérieure du col. On place alors le pied à 45° de rotation externe pour finir de mobiliser la tête fémorale. Il ne reste plus qu’a placer un tire fond dans l’axe du col. Figure 5. L’écarteur de Charnley modifié est placé sur la capsule. Ses griffes pénètrent la capsule. Il restera présent durant le temps cotyloïdien et fémoral. Préparation du cotyle Le membre inférieur est déjà en rotation externe de 45° depuis l’extraction de la tête fémorale. On diminue la traction légèrement. Cette position détend le psoas iliaque. Si l’écarteur de Charnley modifié est bien positionné, le sourcil acétabulaire est visible ou http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=1073[10/12/11 16:58:05] ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE. palpé sur toute sa circonférence. Si la paroi antérieure du cotyle reste difficile à visualiser, il est possible de mettre un écarteur de Homann coudé au pied de l’épine iliaque antéroinférieure. L’ensemble du croissant articulaire doit être observé. Le bourrelet et le ligament rond sont excisés, l’arrière-fond repéré. Le ligament transverse de l’acétabulum n’a pas besoin d’être sectionné. Le fraisage peut être initié. Nous utilisons une forme en baïonnette et permet de petite incision. On peut clipser la fraise cotyle mais il est beaucoup plus facile de de clipser le manche sur une fraise déjà deux éléments : d’abord le manche après le porte fraise décalée mis au point par Chana. Il a fraiser bien dans l’axe du cotyle même avec une sur le porte fraise et faire pénétrer le tout dans le placer à l’intérieur du cotyle la fraise circulaire puis en place. De la même manière, on peut retirer les l’avoir déclipsé, puis la fraise circulaire. Le fraisage doit respecter l’os sous-chondral et si certaines zones apparaissent peu avivées il est préférable de les faire saigner à l’aide d’une curette agressive plutôt que d’exagérer le fraisage au risque d’implanter un cotyle sur un support trop spongieux. Une fois le cotyle préparé, les cornes respectées et avivées, un cotyle d’essai est mis en place, tout en sachant que par cette voie d’abord, il faut veiller à ni verticaliser ni trop antéverser l’implant. L’implant doit être sous le sourcil acétabulaire afin de ne pas entraîner de conflit avec le psoas. Le cotyle définitif est impacté et soumis à une manœuvre d’arrachement. L’insert acétabulaire en céramique ou en polyéthylène est mis en place. Préparation fémorale Il n’est vraiment pas utile de réaliser une importante capsulectomie antérieure sous prétexte que cela faciliterait la mobilisation du fémur. Comme il a été dit plus haut, 3 insertions relient le fémur à la capsule. Le détachement des deux insertions antérieures (supérieure et inférieure) facilite la rotation externe du fémur qui doit facilement atteindre 90¢ª. Le détachement du faisceau ilio-fémoral supérieur du ligament de Bertin permet l’extériorisation vers le haut du fémur, tandis que le détachement du faisceau pubofémoral permet sa latéralisation. La section de ce faisceau inférieur expose le calcar et le petit trochanter qui peut être utilisé comme repère pour calculer la longueur de la prothèse. Le faisceau ischiofémoral postérieur ne doit pas être systématiquement sectionné. Il ne doit l’être que si le fémur ne peut pas être extériorisé et ne permet pas une bonne cathétérisation du canal médullaire fémoral. L’extension de table doit être réglée. Dans un premier temps, il faut mettre de la traction pour faire passer le bord postérieur du grand trochanter en avant du cotyle. En effet dans certain cas, le grand trochanter est très saillant au niveau de sa face postérieure et lors de la mise en rotation externe, il peut se bloquer sous le cotyle rendant l’extériorisation du fémur impossible. On peut alors appliquer prudemment une rotation en manipulant le genou pour obtenir 90° en rotation externe au niveau des condyles de l’extrémité inférieure du fémur. Le chirurgien doit toujours initier la manœuvre en manipulant le genou. La panseuse suit en manipulant la table orthopédique. Dès lors, il est possible de placer un écarteur de Homann sur le sommet du grand trochanter entre l’insertion du petit fessier et du moyen fessier. Cet écarteur de Homann est très utile parce qu’il protège à la fois la peau et le muscle tenseur du fascia lata de l’agressivité des râpes fémorales. Généralement, cet écarteur nécessite très peu de pression et, dans la plupart des cas, l’aide le tient d’un seul doigt. Si l’on doit forcer pour extérioriser le fémur c’est que la libération capsulaire est a revoir ! On peut au mieux utiliser le maintien pneumatique que nous avons développé ce qui permets de se passer totalement d’aide durant cette phase chirurgicale (figure 6). Il faut ensuite déverrouiller toute traction afin de ne pas étirer le nerf crural, et descendre le bras de cette table vers le sol et sous le membre inférieur controlatéral en adduction. Dès lors, le plan de section du col fémoral est horizontalisé. Le premier temps de la préparation fémorale comporte l’ouverture du canal médullaire à l’aide d’une râpe starter arciforme et/ou d’une curette. Un aspirateur souple permet de palper les corticales tout en conservant un bruit de succion. La préparation du grand trochanter est primordiale si l’on ne veut pas mettre la tige en varus. Les prothèses modernes comportent souvent un grand épaulement et, pour éviter tout conflit avec le grand trochanter, il est préférable de réaliser cette résection à la curette ou à la pince gouge. À ce stade, les râpes adaptées à l’implant choisi sont descendues de proche en proche. Là encore, nous suggérons l’utilisation d’un manche arciforme spécifiquement développé pour cette voie, afin d’éviter tout conflit avec le tenseur du fascia lata. Chaque râpe doit être descendue au maximum afin d’affleurer le plan de section fémorale. Cette préparation est considérée comme terminée lorsque la dernière râpe introduite est parfaitement stable en rotation et atteint le niveau prévu sur le schéma préopératoire. Si la http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=1073[10/12/11 16:58:05] ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE. rape est beaucoup plus petite que ne le prévoyait le planning, il faut craindre une implantation en varus et il devient indispensable de retravailler le grand trochanter en enlevant un peu plus de spongieux à la curette. L’absence de risque de luxation postérieure ne doit pas inciter le chirurgien à modifier l’antéversion physiologique du fémur. Une fois la tige mise en place, une tête fémorale est choisie. On peut aussi comparer la tige définitive avec ce que l’on a retiré de tête fémorale et de col du fémur. En fin d’intervention des essais sont possibles mais avec l’expérience ils deviennent moins indispensables. Figure 6 : Bras pneumatique maintenant un Homann. On peut faire une prothèse de hanche seul ! Réduction Elle s’effectue en ramenant le membre inférieur à l’horizontal tout en appliquant sur ce dernier une traction axiale. En dernier lieu, une rotation interne douce est associée à la manœuvre habituelle de poussoir sur la tête prothétique. Après la réduction, la traction doit être relâchée, la rotule placée au zénith et la version du système prothétique analysée. Si la hanche est stable en extension à 90°, le risque de luxation post opératoire est quasiment inexistant. Fermeture La fermeture est précédée d’une hémostase soigneuse. Notamment, il est assez fréquent d’observer de petits saignements se situant au niveau de la capsule postérieure. La circonflexe médiale peut en effet saigner. Il faut savoir la chercher entre obturateur externe et obturateur interne. Après lavage abondant, un drain de Redon est mis en place pendant un ou deux jours. Cette fermeture s’effectue en quatre plans comportant la capsule, une suture de l’aponévrose du tenseur du fascia lata, un plan sous-cutané et un plan cutané. Les soins postopératoires comportent la poursuite d’une héparinothérapie pendant 21 jours et une antibiothérapie prophylactique pendant 24 heures, une surélévation du pied du lit le genou en légère flexion, rotule au zénith. La rééducation comporte un premier lever le soir ou le lendemain de l’intervention. Les patients décident eux-même s’ils veulent utiliser des cannes anglaises pour équilibrer leurs premiers pas. La plupart ne les utiliseront plus après 8 jours. Une bonne stimulation de l’ensemble des fessiers qui n’ont pas été touchés par la voie d’abord est possible immédiatement. RÉsULTATs Nous utilisons cette technique depuis plusieurs années avec divers implants. Dans cette étude, nous avons examiné une série homogène de 80 patients consécutifs ayant subi cette opération entre le 1er janvier 2005 et le 30 septembre 2005. Dans tous les cas, nous avons utilisé une tige fémorale sans ciment Quadra et un cotyle pressfit sans ciment Versafitcup (Medacta). Chez les patients âgés de moins de 70 ans, une combinaison céramique sur céramique a été utilisée par principe [6]. Au-delà de 70 ans, une combinaison céramique sur polyéthylène à double mobilité est la règle. Chez une patiente, un cotyle pressfit a présenté durant l’intervention une stabilité jugée insuffisante et a été remplacé par un implant cimenté. Tous les patients ayant nécessité une arthroplastie primaire ont été opérés selon cette http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=1073[10/12/11 16:58:05] ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE. technique, quels que soient leur taille, leur poids ou leur musculature. Tous les patients ont été admis le jour précédent l’intervention chirurgicale. Aucun patient n’a subi d’autotransfusion. Le récupérateur sanguin est utilisé systématiquement à la demande des anesthésistes. Chez environ 40% des patients, la quantité de produit reperfusé est inférieure à 100 cm3 et la durée moyenne d’une intervention est de 55 minutes (40 à 80). 8 patients n’ont pas eu de drainage postopératoire. Aucun patient n’a nécessité une transfusion post opératoire. Il n’a pas été facile de calculer le saignement moyen par patient car plusieurs patients ont quitté l’hôpital au bout de deux jours et nos résultats ont été faussés par l’insuffisance des données. Parmi les 35 cas analysés (patients hospitalisés pendant au moins 5 jours), la perte moyenne d’hémoglobine a été d’environ 3g. Une phlébite surale a été observée au quatrième jour postopératoire. Une patiente a été réopérée après 5 jours en raison d’une différence non tolérée de moins de 1 cm de longueur de prothèse, malgré le fait qu’elle ait marché sans canne dès le deuxième jour. Elle est sortie de l’hôpital 3 jours après la réopération. Une autre présentait une différence de 5 à 10 mm. Elle avait un fémur très étroit et la prothèse la plus petite (taille 0) avec une bille «moins 3,5» l’a quand même rallongée. L’allongement assez bien toléré a été corrigé par une talonnette. Les 78 autres patients ne présentaient pas de différence de longueur de plus de 5 mm. Dans cette série, aucune impaction importante de la tige n’a été observée. Chez deux patients, une fracture partielle du calcar s’est produite préopérativement au moment de l’impaction de la prothèse. Dans ces deux cas, la synthèse de la fissure a été réalisée avec une vis de 3,5 mm. Cela n’a en rien modifié la reprise immédiate de l’appui. L’analyse des durées d’hospitalisation est malaisée car, depuis le 1er mars 2005, la durée minimale d’hospitalisation pour une arthroplastie de hanche est de 6 nuits. D’après les chiffres de 2004, année durant laquelle cette loi n’était pas encore en vigueur, 45 % des patients sortaient de l’hôpital à J2, 27% à J3 et 28% entre J4 et J10. Environ 15% des patients sont dirigés vers des centres de rééducation. Trois de nos patients censés être envoyés à de tels centres ont décidé de rentrer chez eux entre J6 et J8, leur état étant compatible avec une vie normale. 35 patients pouvaient marcher correctement sans canne au moment de leur sortie de l’hôpital. Les patients ont été réexaminés 3 semaines après l’intervention. Trois patients ont eu besoin de deux cannes ; ils ont été dirigés vers un centre de rééducation où le médecin leur a recommandé de conserver leur canne pour marcher. Vingt patients continuaient d’utiliser une canne pour des raisons pratiques. C’est généralement à ce moment qu’ils cessent de l’utiliser. Lors de la visite à 3 mois, aucun patient ne continuait d’utiliser une canne en rapport avec la hanche opérée. Le score PMA à 3 mois était de 18 chez plus de 93% des patients. Aucune luxation n’a été observée dans cette série. Des images radiologiques ont été analysées à 3 mois pour évaluer la qualité de l’implantation. Dans seulement un cas, il y avait une tige en varus de 5°. Dans tous les autres cas, la tige était bien centrée dans les vues de face et de profil. Dans 90% des cas, le cotyle était positionné idéalement. Dans un cas, il était trop horizontal et chez 8 patients il était trop vertical. Dans deux de ces 8 cas, la pente dans le plan frontal est de 55. Ces cotyles trop verticaux ont été observés chez des patients obèses durant la première partie de l’année, alors que nous n’avions pas d’impacteur acétabulaire décalé et adapté à la taille de la cicatrice. L’utilisation d’un ancillaire adapté a presque complètement éliminé ce problème par la suite. CONCLUsiON Cette technique d’arthroplastie de hanche est intrinsèquement peu invasive. Au plan plus général, le taux de thromboses veineuses est minoré du fait de la non-interruption du flux sanguin lors de l’intervention. Enfin, les transfusions sont exceptionnelles. Le rétablissement est rapide et, lors de notre expérience, 50% des patients peuvent quitter l’hôpital après 2 jours. Le risque de luxation est minime et la prévention des mouvements luxant en postopératoire généralement prescrite dans d’autres techniques n’est ici pas nécessaire. Références 1- Judet J, Judet R (1950) . The use of an artificial femoral head for arthroplasty of the hip joint. J Bone Joint Surg 32B:166-73 2- Judet J, Judet H (1985) . Anterior approach in total hip arthroplasty. Presse Med 14: 1031-3 3- Lesur E, Laude F (2004) . Arthroplastie totale de hanche par voie antérieure et son évolution mini-invasive. Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - OrthopédieTraumatologie 44-667-B, 6p 4- Siguier T, Siguier M, Brumpt B (2004) . Mini-incision anterior approach does not increase dislocations rate. A study of 1037 total hip replacements. Clin Orthop 426: 164-73 5- Light TR, Keggi KJ (1980) . Anterior approach to hip arthroplasty. Clin Orthop 152: 255-60 http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=1073[10/12/11 16:58:05] ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER MINI-INVASIVE. 6- Hamadoughe M, Boutin P, Daussange J, et al. (2001) . Alumina-on-alumina total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 84: 69-77 Retrouvez le film de cette technique dans le DVD ainsi que des entretiens de F. Laude, P. Moreau et P. Vié sur leur pratique chirurgicale de l’arthroplastie de hanche par voie antérieure. Maîtrise Orthopédique n°178 - novembre 2008 AVERTISSEMENT : Ce site est destiné au corps médical. Les traitements présentés ne reflètent que l'expérience des auteurs au moment où leur article a été publié dans notre journal. La décision d’une intervention chirurgicale ne peut se prendre qu'après un examen clinique. Les techniques publiées ici ne sauraient justifier une quelconque revendication de la part d'un soignant ou d'un soigné. 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