douleur en sspi def
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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SSPI Dr Isabelle NEGRE, Dominique RIBEYROLLES C.H.U. Bicêtre, 78 rue du général Leclerc 94275 le Kremlin Bicêtre Cedex La Douleur Post Opératoire (DPO) Douleur: définition • "expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles ou possibles, ou décrites comme si ces lésions existaient » • Toujours subjective • Même si lésion connue: DPO Conséquences physiologiques • Cardiovasculaires: ↑ catécholamines • Nociceptive • Constante • Variabilité interindividuelle Donc: • Possibilité d’anticiper • Mais nécessité d’évaluer et d’adapter – ↑ débit, fréquence cardiaques, TA, RVP, WC – ↑ MVO2 • Respiratoires: – ↓CV, course diaphragme, éch. gazeux – hypoVA= atélectasies et infection • Digestives: ↓motilité, ↑sphincters • Hormonales: ↑cort, aldo, ADH 1 Conséquences psychologiques • • • • • Anxiété et troubles du sommeil Evènement-maladie Dépersonnalisation Perte d’autonomie Stress: – notion du temps perturbée – Déstructuration de l ’environnement Bénéfices du traitement • Avantages démontrés: population à risque • Non démontré pour population normale: – mais méta-analyse récente (sur 30j ):(BMJ, 2000) mortalité de 30% si ALR ou ALR+AG vs AG. • Notion de réhabilitation (Kehlet Anesth 2001): – Réorganisation des services – Lever, alimentation, rééducation précoces – Implication de tous les intervenants Variabilité de la DPO Selon le patient • • • • Complexe intégrant de nombreux phénomènes Variabilité interindividuelle Selon la chirurgie Risques si: Caucasien, Urgence, Chir majeure, > 100 min, EVA arrivée en SSPI Sexe féminin + Anxiété ++ Douleur préop ++ Tr du sommeil ++ Chirurgie lourde ++ (Dahmani, Br J Anaesth, 2001) Niveau social élevé +? QI élevé +? 2 Selon la chirurgie DOULEUR POSTOPERATOIRE L’acte chirurgical est toujours générateur de douleur Le traitement doit en être immédiat Peut entraîner: la prolongation du séjour en SSPI un retard à la réhabilitation une hospitalisation prolongée • Variabilité: même intervention: 31 à 75% • Certaines chirurgies plus douloureuses – Localisation – Incision – Profondeur – Rééducation • =>Anticipation possible Risque de Chronicisation DOULEUR POSTOPERATOIRE Une douleur intense non traitée en postopératoire immédiat peut-elle entraîner la chronicisation de celle-ci?… • • • • • Post thoracotomie ou scopie, Sternotomie, (30%) Hernies (15%) Chirurgie mammaire (50%) Souvent neurogène Semble lié à l ’intensité de la DPO (Kalso, Acta Anaesthesiol Scand, 2001) 3 DOULEUR POSTOPERATOIRE DOULEUR POSTOPERATOIRE • Douleurs fortes < 48h Ces douleurs sont prévisibles dans leur intensité et leur durée en fonction du type de chirurgie. DOULEUR POSTOPERATOIRE • Douleurs modérées < 48h Appendicectomie Hernie inguinale Thoracique endoscopique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynécologique mineure Mastectomie Hernie discale Thyroïdectomie Neurochirurgie Cholécystectomie laparotomie Prostatectomie voie haute Hystérectomie voie haute Césarienne >48h Chirurgie sus/sous mésocolique Oesophagectomie/thoracotomie Hémorroïdectomie Chirurgie vasculaire Chirurgie rénale Chirurgie articulaire (sauf hanche) Fixation du rachis Amygdalectomie DOULEUR POSTOPERATOIRE • Douleurs faibles >48h Chirurgie cardiaque Chirurgie de la hanche ORL (larynx, pharynx) < 48h >48h Cholécystectomie coelioscopique RTUP/RTUV Circoncision IVG/curetage OPH 4 DOULEUR POSTOPERATOIRE • Elle est donc dépendante du type de chirurgie, mais également: - du patient - de la pathologie initiale ou associée - de la prise en charge anesthésique - des soins prescrits (douleur iatrogène) DOULEUR POSTOPERATOIRE DOULEUR POSTOPERATOIRE Le délai entre la sortie de bloc du patient et l’apparition des douleurs est directement corrélé au type d’anesthésie effectué. Anesthésie locale Anesthésie Locorégionale Anesthésie Générale DOULEUR POSTOPERATOIRE Les anesthésiques locaux: Pour chaque type d’anesthésie, le délai d’apparition de la douleur dépend également des drogues et des associations de drogues choisies Lidocaïne Bupivacaïne Ropivacaïne 5 DOULEUR POSTOPERATOIRE Les anesthésiques locaux La levée de l’analgésie dépend: - de la dose injectée, - de la concentration du produit - de son éventuelle association à d’autres produits, opiacés ou clonidine DOULEUR POSTOPERATOIRE L’anesthésie générale: Tenir compte des opiacés utilisés lors du maintien de l’AG Fentanyl Sufentanil Remifentanyl Morphine Pourquoi évaluer? Pourquoi évaluer? • Pour comprendre la nature de la douleur • Apprécier son retentissement physique, psychologique, émotionnel et comportemental. • Indicateur de l’état de santé au même titre que la température, le pouls ou la pression artérielle • Outil de travail indispensable: – vision globale de la douleur du patient, – Prise en compte des variations individuelles. 6 L ’évaluation permet • De tenir compte des variations interindividuelles. • D’ajuster le traitement en fonction – de la maladie : certaines interventions sont plus douloureuses que d’autres – des activités : la toilette, les pansements, la kinésithérapie – Des besoins du patient. EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI Pourquoi évaluer? Permet la mise en place d’un traitement adapté Permet de contrôler l’efficacité du traitement Permet de dépister les effets secondaires Permet le dépistage de complications EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI pourquoi évaluer? Dépister le plus précocement possible son apparition. Pas de concordance anatomo-physiologique entre le dommage et l’intensité de la douleur Pas de marqueur biologique EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI Comment évaluer? Toujours utiliser un moyen simple, adapté, maîtrisable par le patient et reproductible. Ne jamais oublier de faire préciser l’endroit douloureux 7 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI Comment évaluer?Les échelles d’évaluation Chez l’adulte, auto-évaluation EVS, EVA, EN Chez l’enfant, hétéro-évaluation OPS, Amiel-Tison, CHEOPS EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVS Cotation de 0 à 4, la plus simple, mais la moins précise 0 ⇒ pas de douleur 1 ⇒ douleur faible 2 ⇒ douleur modérée 3 ⇒ douleur forte 4 ⇒ douleur intense EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI • Apprentissage et informations à la consultation d'anesthésie, • Dès la sortie du bloc, quand le patient est réveillé • Toutes les 4 heures systématiquement • Et une heure après chaque changement de thérapeutique ou de seringue • Repos et mobilisation, lors de soins +++ EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EN Cotation de 0 à 10, plus sensible que la précédente, facile a comprendre par le patient , et ne demandant pas d’outil particulier. C’est l’échelle la plus utilisée en postopératoire et dans les services d’hospitalisation Présente malgré tout un risque de mémorisation du patient 8 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVA EVA Mode d’évaluation fiable, mais nécessitant un support et une éducation préalable du patient 10% des malades trouvent ce moyen trop abstrait Différentes versions sont disponibles, pédiatriques et adultes EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVA pédiatrique Pièges de l ’EVA • Non comprise par 20% des patients: – (enfants, personnes âgées, capacités d'attention ou d'abstraction restreintes,…). • Fiable si qualificatif d'intensité et non un affectif (intolérable, insupportable,…). • Présentation horizontale > verticale (thermomètre, schéma corporel) • Erreur de lecture, gauchers 9 Comparaison des évaluations EN EVS EVA EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI + + ± En pédiatre: hétéro-évaluation Rapidité + + ± Absence de support + + ± + + ± Echelle Facilité de compréhension Intégration à l’interrogatoire Facilité de score + ± + Sensibilité + ± + Score Amiel-Tison de 0 à 7 mois L’OPS (objective pain scale) à partir de 18 mois CHEOPS (Children’s Hospital Eastern Ontario Pain Scale) de 1 à 7 ans Echelle de CHEOPS Score Amiel-Tison 0 Sommeil pendant les 30mn précédant l’examen non 1 Critères 2 marquée, permanente peu marquée, intermittente calme et détendu Qualité du cri répétitif, aigu normal, modulé pas de cri Motricité spontanée agitation incessante agitation modérée motricité normale Crispation des doigts, mains et pieds très marquée, globale peu marquée, dissociée absente Excitabilité spontanée trémulations, clonies réactivité excessive calme Succion non, ou anarchique discontinue, interrompue par les cris forte, rythmée, pacifiante Evaluation globale du tonus très hypertonique modérément hypertonique normal pour l’âge consolabilité non après deux minutes calme après une minute calme< à une minute sociabilité absente difficile à obtenir facile et prolongée Score Absents Gémissements, pleurs Cris vigoureux, sanglots 1 2 3 Expression du visage Sourire, faciès positif Faciès neutre, expressivité nulle Grimaces, faciès négatif 0 1 2 Verbalisation Parle et ne se plaint de rien Nulle, ne parle pas Se plaint mais pas de souffrir Se plaint de souffrir 0 1 1 2 Attitude corporelle Corps au repos Agitation, mouvements désordonnés rigidité 1 2 Désir de toucher la plaie Non Oui 1 2 Membres inférieurs Au repos Mouvements incessants, coups de pied Se lève, s’accroupit ou s’agenouille 1 2 Courtes périodes >5mn Sommeil calme > 10mn Mimique douloureuse Comportement observé Cris, pleurs 2 3 10 L’OPS OBSERVATION CRITERE SCORE Pression artérielle +/- 10% préopératoire 10 à 20% préopératoire 20 à 30% préopératoire 0 1 2 pleurs Absents Présents mais consolable Présents mais non consolable 0 1 2 mouvements Absents Intermittents, modérés permanents 0 1 2 Agitation Calme ou endormi Modérée, ne tient pas en place Désordonnée et intense 0 1 2 0 1 Évaluation verbale ou corporelle Endormi ou calme Exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global Douleur localisée verbalement ou par la main, position antalgique, gestes protecteurs Après dépistage et évaluation? 2 LES ANTALGIQUES non morphiniques LES ANTALGIQUES non morphiniques Paracétamol Ils sont utilisés de manière plus ou moins systématique en fonction de protocoles adaptés à la chirurgie et au patient Utilisable chez l’adulte et chez l’enfant 60mg/kg par jour en 3 à 4 prises sans dépasser 4gr/jour chez l’adulte 11 LES ANTALGIQUES non morphiniques Néfopam (2) Néfopam Utilisable chez l’adulte > 15 ans 20mg/4 à 6h sans dépasser 120mg/jour chez l’adulte Doit être passé en IVL ou IVC pour éviter l’apparition d’effets secondaires désagréables EVA repos EVA mvt DCM (h24) PCA seule 4 (0-6) 6 (2-10) 43 (7-92) PCA + Néfopam 2 (0-7) 4 (2-8) 21 (3-78) PCA + PCT 3 (0-8) 6 (2-10) 35 (6-84) P. Incagnoli. O. Mimoz. Anaesthesia 2001 LES ANTALGIQUES non morphiniques Kétoprofène AINS ayant l’AMM dans la DPO chez l’adulte Posologie usuelle : 100 à 300mg/24h LES ANTALGIQUES non morphiniques Ibuprofène AINS ayant l’AMM dans la DPO chez l’enfant Posologie usuelle : 20 à 30mg/kg/j en 3 prises 12 LES ANTALGIQUES LES ANTALGIQUES morphiniques morphiniques: l’ACP Le plus utilisé en postopératoire est la morphine Administration sous cutanée ou intra-veineuse Le mode analgésie contrôlée par le patient (ACP ou PCA) semble bien adapté à la DPO Tient compte de la variabilité interindividuelle Administration indépendante de la disponibilité du personnel Nécessite une titration L’ACP LA TITRATION SURDOSAGE ANALGESIE SOUS-DOSAGE Titration + PCA Amener la concentration de morphine en zone d’analgésie Injection de bolus de 2 à 3 mg de morphine / 5mn Surveillance de: efficacité apparition d’effets secondaires Injection s/c 13 PCA (3) PCA (4) Elément essentiel !! Patient Perfusion PCA Valve anti-reflux L’ACP: Réglages Indépendants de la dose de titration Fonction de la cinétique de la morphine Bolus Période réfractaire Dose maximum TOUTE INTERRUPTION PROLONGEE PEUT NECESSITER UNE NOUVELLE TITRATION L’ACP: Surveillance Somnolence Fréquence respiratoire Nausées, vomissements Rétention urinaire Prurit Toujours s’assurer de la disponibilité de naloxone 14 Conscience Effets indésirables • Morphiniques: FR – R0 régulière, sans pb et FR > 10/min – R1 ronflements et FR > 10/min – R2 irrég., obstruction, tirage ou FR <10/min – R3 pauses, apnée • Variable selon âge – avant 1 an < 20/min; 1 à 5 ans < 15/min; au delà de 5 ans < 10/min • Précède la DR • S0 éveillé • S1 somnolent par intermittence, facilement éveillable • S2 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale • S3 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile LES ANTALGIQUES LES ANTALGIQUES Buprénorphine Nalbuphine Agoniste-antagoniste Effet-plafond: 0,5mg/kg, DA: 3 À 6h Transit peu modifié Utilisé chez l’enfant car sédatif • • • • • • Agoniste-antagoniste 5 µg/kg (SC); durée: 6 à 8h Antagonisation difficile par naloxone Effet-plafond Peu utilisé Si associé à ALR: de durée (5h vs 17) (Reg Anesth Pain Med 2001) 15 Associer les Antalgiques EVA Associations Claeys Acta Anaesth Scand 1992 10 9 MORPHINIQUES 8 AINS + MORPHINIQUES 7 6 ° 4 3 ° 2 0 *: P < 0.05 (Hernandez-Palazon, Anesth Analg, 2001) • Acupan+ Morphine: DCM: 21 vs 43 5 1 • PCT + Morphine: DCM: 20 mg vs 40 mg ° ° * ° * ° ° ° ° * * ° ° ° * * ° ° ° 0 0.5 1 2 4 6 (Mimoz, Anaesthesia, 2001) ° 8 12 Débuter en préopératoire * ° • Pas de modif de la DCM • DDS en SSPI (Fletcher, 2000) 24 (H) LES ANTALGIQUES KETAMINE Anesthésique ancien Dose infra anesthésique: douleurs rebelles IV : IVC ou associé à la morphine en ACP IVC: 1 à 2 mg/kg/24h ACP: 0.5mg/1mg de morphine Analgésie Péridurale • Perfusion par cathéter • Efficacité de l’association AL-Morphine (mobilisation, kinésithérapie) Quality of postoperative pain using an intraoperatively placed epidural catheter after major lumbar spinal surgery. Gottschalk. Anesthesiology. 2004 • Formation du personnel nécessaire • Structure adaptée • Risque/bénéfice et réhabilitation (Kehlet) 16 Repères Anatomiques Injection du Produit (2) Analgésie Péridurale Indications • Chirurgie lourde • Patients à risque: ↓complications (discuté): – Cardiaques – Respiratoires – Thrombo-emboliques – Et ↓ du coût, de la DDS et de la mortalité Park, Ann Surg, 2001 • Respect des CI: refus, Tr. neuro, hémostase, infection Analgésie Péridurale Modes d ’administration- Produits • Modes: – Bolus mais taux sanguins élevés – Perfusion continue: 10 ml/h – PCEA bolus: 3-5ml; PR: 10-20 min • Produits: – Morphine et morphiniques (fentanyl 2 µg/h) – Anesthésiques locaux – AL + Morphine: synergie – Clonidine 17 Analgésie Péri-médullaire Complications Brèche dure-mérienne (1%) =>blood patch Paresthésies ou lésions neurologiques Paraplégie: 1/200 000 Complications des AL, des Morphiniques Analgésie Péri-médullaire Surveillance Analgésie Péri-médullaire Surveillance • • • • • Qualité de l ’analgésie Satisfaction du patient Extension du bloc RAU Feuilles de protocoles+++ Blocs tronculaires Analgésie au contact d’un nerf ou d’un plexus, par cathéter. Plus simple que APD Moins d’effet secondaires Membre supérieur: scalénique, axillaire A comparison of infraclavicular nerve block versus general anesthesia for hand and wrist day-case surgeries. Hadzic. Anesthesiology. 2004 Membre inférieur: ‘ 3 en 1’, sciatique Sciatic nerve blockade improves early postoperative analgesia after open repair of calcaneus fractures, Cooper, J Orthop Trauma, 2004. 18 L ’anatomie est nécessaire... Bloc Crural Bloc Sciatique Stimulateur 19 Anesthésiques Locaux Anesthésiques Locaux • Blocage de la transmission par action sur la pompe Na-K dépendante • Pour chaque produit: intensité fonction de la concentration • Délai et durée d ’action différents • Amino-amides seuls utilisés: – Lidocaïne – Bupivacaïne – Mépivacaïne – Ropivacaïne Comparaison des AL Lido Délai Durée % Max (min) (h) (mg/kg) 20 2-3 0,5-1 5 Bupi 40 5-6 0,125 2 Ropi 40 8 0,1-0,2 2 Les Adjuvants 20 Clonidine Adrénaline • • • • • Agoniste α2 adrénergique Effet analgésique: Corne postérieure Effets secondaires: hypoTA, bradycardie Epargne morphinique 0,2 µg/kg/h (APD) Prolonge l’analgésie des AL (>12h): 1 µg/kg • Diminue la réabsorption des AL • Utile si mode bolus • Inutile si mode continu (El Sayed, Can J Anaesth, 2000) • Rachianesthésie: 15 mcg intensité du bloc (M de Kock, Anesthesiology, 2001) Bénéfices du traitement • Avantages démontrés: population à risque • Non démontré pour population normale: – mais méta-analyse récente (sur 30j ):(BMJ, 2000) mortalité de 30% si ALR ou ALR+AG vs AG. • Notion de réhabilitation (Kehlet Anesth 2001): – Réorganisation des services – Lever, alimentation, rééducation précoces – Implication de tous les intervenants DPO Conclusion • • • • Anticiper Evaluer Associer Organiser 21 CONCLUSION La DPO doit être jugulée le plus tôt possible, l’idéal étant de ne pas la laisser s’installer. Une DPO forte peut avoir de conséquences à long terme sur le patient L’arsenal thérapeutique dont nous disposons actuellement est suffisamment étendu et permet une prise en charge précoce et efficace 22
