Douleur aiguë, analgésie du nouveau

Gestion de la Douleur
Séminaire Paramédical
1) Information préopératoire
2) Évaluation de la douleur et réévaluation après traitement
3) Maitrise des traitements disponibles pour l ’enfant et analgésie multimodale
4) Les techniques d’analgésie locorégionale sont essentielles
5) Douleur des soins
Analgésie Protocolisée
Analgésie Individualisée
Pascal Delmon Département d’Anesthésie-Réanimation CHU Rouen,
UF Anesthésie pédiatrique, [email protected]
Consultation de la douleur chronique de l’enfant

Maitrise insuffisante de la douleur = Perturbations multiples
– Psychologiques et sociales
– Qualité de vie : jeu, communication, alimentation, sommeil
– Réhabilitation, récupération fonctionnelle
– Chronicisation de la douleur

Information préopératoire +++ Parents / Enfant
Parcours, Evaluation, Traitement
→ La bonne formule reste à imaginer
Perturbations Psychologiques et
Sociales Postopératoires

Comportements négatifs
–
–
–
–

Troubles du sommeil, cauchemars
Anxiété, renforcement de l’anxiété de séparation
Troubles régressifs sphinctériens et des comportements ludiques
Troubles de la mémoire
Éléments prédictifs
– Anxiété préopératoire et anxiété parentale
– Douleur postopératoire élevée

Durée
2 semaines : 54 à 78 % des cas
1 mois : 50 %
6 mois : 5 à 20 %
D Cohen-Salmon, AFAR, 2010 ; 29, 4 : 289-300 répercussions
Psychocomportementales en périopératoire chez l’enfant
Facteurs de Risque Identifiés
de Prise en Charge Mal Adaptée

Médicaments


Parents




Défaut de reconnaissance ou d’évaluation de la douleur
Connaissances et perceptions erronées sur les traitements +++
Manque de compliance ou manque de compréhension
Enfants


Protocole, posologie, fréquence ou horaire mal adaptés
Refus du médicament : goût, effets II, difficultés à déglutir
Structure


Insuffisance de formation des équipes
Disponibilité des antalgiques
Compétences Parentales à Domicile
après Chirurgie Ambulatoire
93% des parents n’utilise l’outils d’évaluation fourni
 Traitements




70 % Traitement insuffisant en niveau, en posologie ou en fréquence
Administrés ≥ 4 doses / j
17%
1 dose / j
50%
0 dose /j
26%
Comprendre les barrières parentales à l’utilisation des traitements

Capacités parentales à identifier la douleur = Influence non significative

Connaissances et perceptions erronées sur les antalgiques
= Influence significative p = 0,01
Ordonnance +++
Informations +++
R Rony, Parental Postoperative Pain Management : Attitudes, Assessment, Management : Pediatrics, 2010 ; e1371-79
Croyances erronées et
Comportements des parents

Les médicaments antalgiques doivent être utilisés le
moins possible 42%
 Risque d’addiction 50 à 60%
Rony Pediatrics 2010,
Fortier J Pediatr Hematol Onco 2012

Non respect des posologies
Sous dosage 60 %
 Surdosage 3%

Alves 2007, Alomar M 2011
– Education thérapeutique +++
Hixson, Peadiatr Anesthésia 2010; 20 (7) : 612-9
Evaluation de la Douleur
avec des Echelles

Fréquence





Critères de sortie de SSPI


Au réveil dès que possible (Agitation post-Sevorane)
fx de l’antalgique - 30 min à 1h après paracétamol
- 5 min après morphine IV
fx de l ’analgésie obtenue
- / 30 min en phase d ’équilibration
- / 3 h si analgésie installée et stable
en fx des circonstances
Au repos et à la mobilisation douce
Dans les Unités au delà du relais per os
Auto-évaluation
à partir de 6 ans

E.V.A. ≥ 6 ans
– présentée verticalement
 < 30 mm
de douleur
 30 à 50 mm douleur présente
 > 50 mm
douleur sévère

E.N.S. ≥ 8 ans
– préopératoire :
ponction veineuse 0 à 30 mm
chute de vélo 60 mm

Planches de visages

FPP-R
De 6 à 8 ans utilisent les extrêmes
Âge ≤ 7 ans
Innervation de la
hanche

Nerf fémoral




Nerf obturateur


Peau face antérieure proximale de la
cuisse et muscles abdominaux
Nerf cutané latéral de la cuisse


Capsule, adducteurs, face médiale de
la cuisse
Nerf Ilio-Inguinal et IlioHypogastrique


Branches iliaques, coxo-fémorales,
psoas
Face antérieure de la cuisse
Quadriceps
Face latérale et postérieure de la cuisse
Sciatique

faible part postérieure de la capsule
Place de l’ALR Périphérique +++

Blocs périphériques écho-guidés +++
– Périnerveux :



Avantages : pas de retentissement général et
en cas de complication elle est limitée à 1
territoire
Injection unique ou KT
Peu adapté à la chirurgie de la hanche
– Diffusion : Bloc Ilio Facial (fascia Iliaca)



Bloque tout le territoire concerné (nerfs
fémoral, obturateur, cutané latéral de la cuisse,
ilioinguinal)
Kt possible avec diffuseurs élastomériques
pendant 48 h
Non recommandées
– Infiltrations

Bénéfice incertain, faible durée.
Place de l’ALR ++

Blocs centraux :
– Caudale :
 Bloque tout le territoire concerné,
bilatéral
 Faible retentissement général mais risque
plus important
 Durée de l’anesthésie 1 h30 à 2h
analgésie résiduelle 4 à 8 h
 confort du réveil en SSPI
– Péridurale lombaire avec kt
 Réservée à des chirurgies plus lourdes,
bilatérales
Produits de l’ALR

Anesthésique local en injection unique


Ropivacaine : 2 mg/ml
0,6 à 1 ml/kg selon le site d’injection
– Adjuvants
 Clonidine dans la locorégionale 1µg/kg
– si injection unique augmente de 50% la durée (CI avant 1 an)


Dexaméthasone 0,15 à 0,20 mg/kg IV
Perfusion continue

Ropivacaine : 1 - 1,5 ou 2 mg / ml

Sans dépasser 0,4mg/kg/h
Pas IV
Etiquetage jaune
Surveillance
Bien gérer les ALR

Analgésie orale de complément
– Paracétamol et Ibuprofène

Anticiper la levée du Bloc +++
– La levée de l’analgésie
est brutale
– Réponse rapide = IV
(Tramadol, Nalbuphine)

Surveillance cf feuille
 Dépister une complication


Syndrome de loge
Point de compression
Syndrome de loge

Chirurgie de la hanche



Révélé par :

Douleur d’intensité inhabituelle
Besoin analgésique inhabituel
Résistante aux traitements antalgiques

Tardif :



Peu de risque
Sauf point de compression sous plâtre pelvi-pédieux
troubles sensitivo-moteurs
troubles vasculaires
Non masqué par les techniques analgésiques aux
posologies habituelles (PCA ou ALR)
 Précocité du diagnostic = pronostic
Palier I Paracétamol

Voie Orale +++




Disponibilité per os > 80 %
Début : 20 min Maxi : 60 à 90 min Durée : 5 à 6 h
Posologie : 60 mg / kg / J en 3 ou 4 prises
Voie IV ni plus rapide, ni plus puissante que la voie orale
– Dose de charge :

20 mg/kg (soit 2 ml/kg de la concentration 10 mg/ml)
– Dose d’entretien

Avant 1 mois d’âge corrigé :
– 10 mg/kg /6 heures

> 1 mois d’âge corrigé :
– 15 mg/kg /6 heures

(soit 1 ml/kg de la concentration 10 mg/ml)
(soit 1,5 mL/kg de la concentration 10 mg/ml)
La deuxième dose est administrée :
– 4 h après pour les autres patients si pas de dose de charge
– 6 h après pour les autres patients si dose de charge

Traitement systématique les premiers jours
AINS

Particulièrement indiqués pour une chirurgie osseuse
 Bonne tolérance pour une durée < 5 jours
– Digestive et rénale
– N’augmente pas le saignement périopératoire

Pers os
– Ibuprofène :
30 mg /kg /j
1/2 vie 2 h
Selon les sirops : doses kg

IV
– Kétoprofène IV
 1/2 vie 1 h 30
 1 mg / kg x 3 /j en 30 min à partir de 1 an
 48 h IV 5 j per os
AMM 3 mois
4 fois 7,5 mg / kg
3 fois 10 mg / kg
Le paracétamol en première intention est à réserver aux douleurs faibles à modérées.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et en particulier l’ibuproféne, sont
recommandés en première intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à
intenses.
L’ibuprofène est l’AINS à recommander en première intention en pédiatrie pour une
durée de 48 à 72 heures
Tramadol

Mécanisme d’action
– Opioïdergique µ faible et voies mono aminergiques descendantes
– Conséquences du polymorphisme du gène CYP2D6 ?
Métabolite M1 µ++ chez métaboliseur ultra rapide
G Orliaguet, mars 2015 : a case of respiratory depression in a child with Ultrarapid CYP2D6…
Pediatrics, 135, e753-6

Biodisponibilité orale 70 à 100%
– Posologie :
1mg / kg 4 fois / j
jusqu’à 2 mg / kg 4 fois /j
Soit 4 gouttes / 10 kg 4 fois /j
 Gouttes : AMM 3 ans
cp ou IV AMM 12 ans

Effets secondaires
– Comparables à la morphine, moins de constipation, plus de vertiges
– Diminue le seuil épileptogène +++ CI si épilepsie
Palier II B Nalbuphine IV
0,2 mg /kg 6 fois / j
Morphine

Très utilisé en pédiatrie
– Sédation
– Agoniste , antagoniste µ

+
Récepteur 
Analgésie
Dépression
respiratoire
Puissance 1/2 morphine
– effet plafond 0,2 à 0,3 mg / kg / prise
– relais par la morphine possible

Médicament de l’urgence douloureuse


Délai d’action 10 minutes
Perfusion continue 1,2 à 1,8 mg /kg /j
+
-
Naloxone
-
-
Récepteur 
sédation
analgésie
+
Nalbuphine
Néfopam

Analgésique non classé




Utilisation hors AMM < 15 ans, ni données pédiatriques



Pas d’action sur les récepteurs morphiniques, Pas de dépression
respiratoire
Comme co-analgésique, antihyperalgésiant
Délai 15 min, durée 4 à 6 h
Utilisation en l’absence d’alternative,
0,4 mg / kg en dose de charge sans dépasser 20 mg
2,4 mg / kg / j en perfusion continue sans dépasser 120 mg/j
Effets secondaires



confusion, hallucinations, convulsions,
vertiges, céphalées, rétention urinaire,
tachycardie et palpitations
PCA Morphine chez l ’enfant
NCA, PCA par Proxy

Indication PCA



Indication NCA



À partir de 6 à 7 ans (compréhension EVA)
Apprentissage préopératoire et information des parents
Âge < 6 ou 7 ans (non compréhension EVA)
Compréhension insuffisante, troubles cognitifs, polyhandicap
Connexion au patient


voie veineuse seule sans robinet 3 voies
en Y avec perfusion à débit continu
– tubulure commune courte
– valve anti retour
– absence de robinet 3 voies

Equipe formée+++ Surveillance adaptée
Titration Morphine en Pédiatrie

Titration Enfant > 6 mois
– Morphine :
0,1 mg / kg limite : 5 mg
puis 0,05 mg / kg toutes les 5 min
– Réévaluation médicale à 0,25 mg / kg
– Arrêt Titration
 EVA < 4/10 ou EVENDOL < 4 / 15
 Dépression respiratoire (Fqce basse)
 Sédation > R1

Prévention Nausées Vomissements
– Droleptan 30 à 50 µg / kg si > 2 ans
(max 1,25 mg)
– +/- Déxaméthasone 0,3 mg/kg
(max 8 mg)
– Puis Droleptan 5 mg pour 100 mg de morphine dans la PCA
Réglages PCA / NCA
PCA Morphine
Enfant ≥ 6 ans
NCA Morphine Enfant < 6 ans
ou > 6 ans, non communicant

Perfusion continue




10 µg / kg / h < 6 mois
15 µg / kg / h 6 mois à 5 ans
25 µg / kg / h ≥ 5 ans
Pas de perfusion continue




Bolus par IDE


15 à 20 µg / kg
Bolus par l’enfant

Si Evendol > 4 ou 5 / 15
et Fréquence respiratoire
Augmente inconstamment l’analgésie
Augmente le risque de dépression
respiratoire
Augmente la consommation

20 à 25 µg / kg
Adolescent 1,5 mg
(quelque soit le poids)
> 10 / min (enfant > 5 ans)
> 15 / min (enfant 1 à 5 ans)
> 20 / min (enfant < 1 an)
et

SaO2 ≥ 95%
Période Réfractaire

15 min

Période réfractaire

5 à 7 min
Pour les soins

Ablation de drainages
 Réfection d’un pansement
 Perfusion
Douleur Post-Opératoire et NVPO en SSPI
Surveillance en SSPI
Douleur Postopératoire
Continue avec alarmes, Paramètres notés / 15 min
Paracetamol IV (Douleurs faibles à modérées)
• Scope, SaO2, CO2 exp si intubé
• , TA, Conscience, Fréquence respiratoire
Jusqu’à normalisation
• Diurèse (1 à 2 ml/kg/h),  ( 36°), drainages (< 10 ml/kg), pansements
 15 mg / kg, 1 h avant la fin de l’intervention
 7,5 mg / kg si < 10 j post terme
Évaluation de la douleur
• échelles :
 6 ans EVENDOL, seuil de traitement :  4 / 15
 6 ans EVA ou ENS : seuil de traitement :  3 - 4 / 10
• Fréquence : dès que possible, au mini / 30 min
plus rapprochée chez l’enfant douloureux
• Chirurgie à risque de douleur : réveiller au delà de 30 min pour évaluer
• Évaluation élevée semblant non cohérente (stress…)Noter le chiffre + NC
• Critère de sortie de SSPI : EVA  4/10 ou EVENDOL  5/15
Score prédictif de NVPO
1 point
3 points
3 points
3 points
Obésité
Mal des transports ou ATCD de NVPO
Amygdalectomie, Strabisme
Chirurgie de l’oreille moyenne
Cœlioscopie
Lithotripsie
Analgésie morphinique post opératoire
Prophylaxie
3 à 5 points :
Ondansetron 0,1 mg/kg fin intervention
3 à 5 points et morphine post op prévue :
Double prophylaxie
Dexaméthasone 0,2 à 0,3 mg/kg à l’induction + Droperidol fin de chirurgie
6 points :
Double prophylaxie ou triple si Morphine SSPI
Dexaméthasone 0,2 à 3 mg/kg à l’induction
ou/et Ondansetron 0,1 mg/kg fin d’intervention
ou/et Droperidol 30 à 50 µg / kg en SSPI
Traitement NVPO en SSPI
Droperidol 30 à 50 µg / kg
Ondansetron 0,1 mg/kg voire 2ième injection
AINS
• Inj
Ketoprofen : 1,5 mg/kg
• Oral
Ibuprofen : 10 mg/kg
• Cinétique de la voie rectale pas en faveur de son utilisation en SSPI.
Titration Morphine IV standard
• HJ ou douleur modeste 0,05 mg / kg/10 min, réévaluer si > 0,1 mg/kg
• HT 0,1 mg / kg (maxi 5 mg) puis 0,05 mg / kg (maxi 2,5 mg) / 7 min
Arrêt titration :
Échelle douleur satisfaisante
Fréquence respiratoire > 5 ans
< 10 / min
1 à 5 ans
< 15 / min
< 1 an
< 20 / min
Sédation > 1
0 : éveillé
1 : réveillé à la parole
2 : réveillé à la stimulation
3 : non réveillable
Dose cumulée > 0,25 mg / kg
• Droperidol systématique : 30 à 50 µg / kg 1 fois
• CI : âge < 2 ans, association risperdal, primpéran
Kétamine
 0,15 à 0,3 mg/kg en fin d’intervention ou en SSPI
Ne sont pas recommandés en SSPI
Tramadol
 faible puissance et effets secondaires n’incitent pas à une utilisation en SSPI
Morphine 0,1 mg/kg = Tramadol 1,5 mg/kg
Nalbuphine
Agoniste , antagoniste  non recommandé en SSPI
Douleurs rebelles ou contextes spécifiques
Néfopam : Acupan :
20 mg/inj, chez l’adulte
Parecoxib : Dynastat
40 mg chez l’adulte
Staff médecins anesthésistes, Groupe douleur SSPI (M Boulet, N Willaume, K Jebbar, A Geestelink, P Pinon, P Delmon) Avril 2016
Contributions Non
Médicamenteuses
Décoration
Vidéo distraction
Hypnose