rôle de l`ide dans l`approche du patient douloureux

RÔLE DE L’IDE DANS
L’APPROCHE DU PATIENT
DOULOUREUX
Ph.TETARD ( CH Saint Camille)
M.T. GATT ( CHU Avicenne)
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1 - LÉGISLATIONPROFESSIONNELLE
A. le rôle de l’infirmière est fondé sur le décret 2004.802 du 29/07/04 relatif aux parties IV et V du code
de la Santé Publique ( JO n° 183 8 aout 2004 )
B. le rôle de l’infirmière s’appuie sur :
- la circulaire du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitalisés.
- la loi du 4 mars 2002 relative à la qualité du système de santé.
- la circulaire du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme quadriennal 2002-2005
- le plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 du 23 mars 2006.
C. la formation continue obligatoire :
- plan de formation intégré dans les projets d’homologation et d’accréditation.
- la mise en place des pompes PCA. PCEA
D. un référentiel de pratiques actualisé :
- harmonisation des documents et des informations.
E. la prise en charge de la douleur :
- par des professionnels compétents
- par des actions de soins appropriées
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A - Rôle de L’ IDE fondé par :
Article R 4311.2
« Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs intègrent qualité technique et qualité
des relations avec le malade. Leur réalisation tient compte de l’évolution des sciences et
des techniques »
« protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale »
« Participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse
physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen de soins
palliatifs et d’accompagner en tant que besoin, leur entourage »
„
- Article R 4311.5
« Dans le cadre de son rôle propre, l’IDE accomplit les actes ou dispense les soins suivants
visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne ou de
son environnement et comprenant son information et celle de son entourage, recueil des
observation et appréciation des principaux paramètres servant à la surveillance et
l’évaluation de la douleur »
- Article R 4311.6
l’IDE accomplit les actes suivants :
« surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent, les médecins,
les infirmières et le patient »
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- Article R 4311.8
« l’IDE est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le
cadre des protocoles écrits, datés, signés par un médecin. Le protocole est
intégré dans le dossier de soins infirmiers »
- Article R 4311.9
« l’IDE est habilité à accomplir sur prescriptions médicales écrites, qualitatives,
quantitatives, datées et signées, les actes et soins suivants, à condition qu’un
médecin puisse intervenir à tout moment……….injections de médicaments à
des fins analgésiques dans les cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à
proximité d’un tronc ou d’un plexus nerveux, mis en place par un médecin et
après que celui-ci a effectué la première injection »
- Article R 4311.12
« l’IADE est seul habilité, à condition qu’un médecin anesthésiste réanimateur
puisse intervenir à tout moment, et après qu’il ait examiné le patient et établi le
protocole, à appliquer les techniques suivantes…. En SSPI, il assure les actes
relevant des techniques d’anesthésie dont la prise en charge de la DPO
relevant des mêmes techniques »
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B - Rôle de l’IDE s’appuie sur :
„ Circulaire
du 6 mai 1995
Relative aux droits des malades hospitalisé
«… en cours des traitements et des soins, la prise en
charge de la dimension douloureuse, physique et
psychologique des patients et le soulagement des
souffrances doivent être la préoccupation constante de
tous les intervenants. Tout établissement doit se doter des
moyens propres à prendre en charge la douleur des
patients qu’il accueille et intégrer ses moyens dans son
projet d’établissement…»
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„
Loi du 14 Mars 2002
Relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé.
« ... toute personne a le droit de recevoir des soins visant
à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute
circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et
traitée…»
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ƒ
1.
2.
3.
4.
5.
La circulaire du 30 avril 2002
Relative à la mise en œuvre du programme quadriennal
de lutte contre la douleur 2002 – 2005
Associer les usagers à une meilleure information.
Améliorer l’accès du patient souffrant de douleurs
chroniques rebelles
Améliorer l’information et la formation des personnels de
santé.
Amener les établissements de santé, à s’engager dans
un programme de prise en charge de la douleur.
Renforcer le rôle IDE notamment dans la prise en charge
de la douleur provoquée.
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„
Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur
2006-2010
Mis en place à l’occasion de l’anniversaire de la loi sur les droits de
malades du 04 mars 2002 →
a.
b.
c.
d.
e.
L’amélioration de la prise en charges des douleurs des populations les
plus vulnérables notamment les enfants et les adolescents, des
personnes polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie.
L’amélioration de la formation pratique initiale et continue des
personnels de santé pour mieux prendre en compte la douleur des
patients
L’amélioration des modalités de traitement médicamenteux et
d’utilisation des méthodes non pharmacologiques pour une prise en
charge de qualité
Structurer la filière de soins de la douleur, en particulier pour la prise en
charge des douleurs rebelles chroniques.
Promouvoir une démarche active et concertée de lutte contre la
douleur.
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En clair
„
a.
b.
c.
Les objectifs du renforcement du rôle des IDE
dans la prise en charge de la douleur sont :
La consolidation de la place de la profession dans
la chaine de lutte contre la douleur.
La poursuite de la mise en place de la formation
continue des infirmières
L’intégration au sein de l’établissement de santé
des infirmières référents « douleur»
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C - Une formation continue en
constante évolution
„
Dans le plan de formation du CHU ou du CH
„
En suivi du matériel biomédical des pompes d’analgésie
en contact avec le service technique et les fabricants de
produits
„
En adhérant aux réunions des commissions réfèrentes
CLIN et CLUD
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D - Un référentiel des pratiques
actualisées
„
„
„
„
Chaque service doit se doter des moyens d’apprentissage :
dossier d’anatomie, physiologie de la douleur,
pharmacologie des substances antalgiques
Chaque unité doit se doter des manuels d’utilisations des
produits industriels mis à disposition, ainsi que des
informations sur site
Chaque unité doit être apte à rédiger, homologuer et
traduire les protocoles de prise en charge de la douleur en
respectant les différentes adaptations en fonction des
pathologies suivies
Chaque soignant doit pouvoir, à tout moment, revoir dans
les dossiers de soins, l’application des informations éditées
par la politique du service
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E -Prise en charge de la douleur
par IDE
„
Evaluer la douleur
C’est mobiliser ses capacités d’écoute et d’observation en récoltant les
données ( entretien d’accueil, facteurs psychologiques influençant la
perception, choix de l’échelle, importance de l’écrit )
a. objectiver un phénomène subjectif
b. dépister la douleur
c. quantifier la douleur
d. suivre l’évolution de la douleur
e. vérifier l’efficacité du traitement antalgique
f. Faciliter les prises de décisions de traitement antalgique
C’est mettre en place des actions de soins personnalisées :
a. rôle propre ( prévenir la douleur dans les soins quotidiens, attention aux
soins corporels, écoute et information du patient et de son entourage )
b. rôle sur prescriptions ( mise en œuvre de protocoles d’urgence préétablis, la
réalisation des prescriptions, et leurs compréhensions.)
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2 - PRISE EN EN CHARGE DE LA DPO
„
„
„
„
„
L évaluation de la douleur postopératoire et
l’efficacité thérapeutique sont indispensables car
pour un patient et une chirurgie donnés on ne
peut prédire le niveau de douleur
L’EVA est un outil de référence
Choisir un autre outil si nécessaire
L’évaluation doit être systématique dès la SSPI
Le patient n’est autorisé à quitter la SSPI que s’il
présente une douleur faible mesurée
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3 - PRISE EN CHARGE DE LA DPO EN
PEDIATRIE
„
„
REPONDRE A TROIS QUESTIONS: Où cela fait-il mal? Qu’est-ce qui fait mal ?Quelle
quantité de douleur ?
TROIS DEMARCHES DE SOINS
Entrer en contact avec l’enfant.
Ecouter les parents et l’enfant en appréciant les faits rapportés
Observer l’enfant et apprécier son comportement:
Chez l’enfant de 4 à 6 ans:
L’EVA pédiatrique peut être utilisée avec un autre outil de pictogramme de visages.
„
Chez l’enfant de plus de 6 ans :
L’EVA est la référence sachant que l’échelle varie entre « pas mal du tout à très très mal»
„
L’hétéro évaluation est la seule possible avant 6 ans : Echelle EDIN(échelle de douleur et
d’inconfort du nouveau né ) ou échelle OPS ( objective pain scale ) en post opératoire et chez
l’enfant polyhandicapés( Echelle San Salvadour )
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4 - ANALGESIE CONTROLEE PAR LE
PATIENT
1 Définition 2 Les indications en milieu chirurgical 3 Agent utilisé : voir précédent diaporama
4- TECHNIQUE
Le patient actionne la pompe qui lui délivre des doses bolus de morphine dans la limite d’une certaine quantité par heure,
évaluée par le médecin.
La pompe est branchée sur la perfusion du patient, avec une valve anti-reflux au plus prés du site d’abord veineux. Un
verrouillage programmable
empêche le patient d’avoir recours abusivement à la pompe
5- LES PARAMETRES :
LE BOLUS : 0.5 mg à 2 mg maxi.
PERIODE REFRACTAIRE : 5 à 10 minutes
DOSE MAXIMALE : 20 à 30 mg toutes les 4 heures
EXCEPTION: dose continue en plus des bolus uniquement chez les pateints cancéreux ou sous traitement lourds
antalgiquepalier3 ou antiinflammatoires.
6- ROLE DE L’IDE
- Evaluer la compréhension des informations délivrées au patient
- Confirmer et réajuster ces informations.
- Essais des différentes échelles d’évaluation pour établir un choix
- Présentation du matériel
- Confirmation par le médecin anesthésiste de l’accès de la PCA pour le patient indiqué
- Installation du dispositif spécifique ( aucune possibilité d’occlusion sur le trajet )
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6 - LA TITRATION POST-OP.
„
Elle nécessite majoritairement la coopération du patient et le recouvrement de ses fonctions supérieures.
„
Elle respecte la prescription médicale ou le protocole écrit à savoir : chez l’adulte sain , réalisation de bolus de 3 à
5 mg toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à l’obtention d’un score EVA ou EN inférieur à 4 ou/et au moins à la moitié
du score initial.
„
Elle impose la surveillance avant :
Pouls +/- 20 % des chiffres pré op
tension artérielle +/- 20 % des chiffres pré op
fréquence respiratoire > 10
échelle de sédation < 2 S 2
( S0 éveillé. S1 somnolent répond aux appels.S2 somnolent répond au toucher. S3 dort profondément )
Rôle de l’infirmière en SSPI et en étage:
- Une fois la PCA donnée, maintien de la surveillance continue pendant 2 h en SSPI, suivant les disponibilités.
- S’assurer de la bonne compréhension de l’outil par le patient
- S’assurer de la perméabilité de la voie veineuse.
- Réévaluer la douleur pour modifier au besoin les paramètres.
- Transmettre à l’étage les consignes écrites des éléments de surveillance et de perfusion.
- Le dossier de surveillance doit être renseigné de manière exhaustive sur le déroulement de la titration.
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7 -SURVEILLANCE TITRATION et PCA
LA TITRATION :
- Evaluation de l’efficacité à chaque injection
- Degré de soulagement et de satisfaction
- Constantes hémodynamiques
- Etat cutané du site d’injection
- Prévention des effets secondaires NVPO induit par elle
LA PCA :
- Surveillance et dépistage par fréquence décroissante de la survenue des effets
secondaires : nausées vomissements, rétention urinaire, trouble du transit,
somnolence, sédation, dépression respiratoire, troubles de la conscience.
- Rapport entre nombre de demandes et nombre de réponses
- Rechercher les causes d’échec : incompréhension du patient, tubulure coudée,
complications médicales ou chirurgicales.
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AU TOTAL L’IDE DOIT :
Evaluer la douleur avec des outils.
„ Savoir écouter, interroger et observer les
patients
„ Bien
penser à réévaluer le patient
régulièrement
„ Mémoriser cette phrase d’André Gide
«Tout a été dit, mais comme personne
n’écoute, tout est toujours à redire »
„
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CONCLUSIONS
„
La douleur est une des principales causes d’appréhension des patients
devant subir une intervention chirurgicale
„
Selon sa durée, la douleur laisse des traces sur le psychisme, la mémoire
et le comportement
„
La douleur peut être à l’origine de perturbations circulatoires, d’iléus
intestinaux, de complications respiratoires, de retard de verticalisation, et
par là même de complications thrombo-emboliques
„
La PCA (patient controlled analgesia ) ou la PCEA (patient controlled
epidural analgesia ) sont les moyens les mieux adaptés actuellement à la
co-responsabilité patient – thérapeute de la prise en charge de la douleur
aussi bien lors d’un séjour hospitalier qu’à domicile
„
La titration précoce,
en chirurgie règlée et en urgences extrahospitalières, associée aux antalgiques et aux anti-inflammatoires
demeure la méthode de référence
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Grands principes
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Prise en charge doit ètre :
Obligatoire
Organisée
Puissante
Précoce et anticipée
Prescrite et réévaluée
Prolongée
Multimodale
Mise à profit
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Panorama actuel
„
Information reçue : oui 69 % non 28 %
- encore un patient sur 3 sans info claire
Douleur maximale sur 24 heures :
- encore 10 % des patients EVA > 5
Pic douloureux mal contrôlé
Délai d’analgésie :
30 % supérieur à 15 minutes
Délai trop important encore
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Chiffres actuels
„
Douleur cotée une fois en SSPI: 55 %
…
Peu de transmission écrite en SSPI
Douleur cotée une fois en chirurgie : 93 %
- Satisfaisant mais insuffisant par équipe
Morphiniques prescrits : 82 %
- Percée des morphiniques depuis 1996
Blocs périphériques utilisés : 5 %
- Insuffisances dues aux techniques et à la surveillance
Analgésie spinale utilisée : 1.5 %
- Technique qui demeure marginale
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