douleur en sspi def2 - Institut de Formation Interhospitalier Théodore

PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR EN SSPI
Dr Isabelle NEGRE, Dominique RIBEYROLLES
C.H.U. Bicêtre, 78 rue du général Leclerc
94275 le Kremlin Bicêtre Cedex
Douleur: définition
• "expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable, associée àdes lésions tissulaires
réelles ou possibles, ou décrites comme si ces
lésions existaient »
• Toujours subjective
• Même si lésion connue: DPO
La Douleur Post Opératoire
(DPO)
• Nociceptive
• Constante
• Variabilité interindividuelle
Donc:
• Possibilité d’anticiper
• Mais nécessité d’évaluer et d’adapter
Conséquences physiologiques
• Cardiovasculaires: ↑catécholamines
–↑débit, fréquence cardiaques, TA, RVP, WC
–↑MVO2
• Respiratoires:
–↓CV, CRF, course diaphragme, éch. gazeux
– hypoVA= atélectasies et infection
• Digestives: ↓motilité, ↑sphincters
• Hormonales: ↑cort, aldo, ADH
Conséquences psychologiques
• Anxiété et troubles du sommeil
• Evènement-maladie
• Dépersonnalisation
• Perte d’autonomie
• Stress:
– notion du temps perturbée
– Déstructuration de l ’environnement
Bénéfices du traitement
• Avantages démontrés: population à risque
• Non démontré pour population normale:
– mais méta-analyse récente (sur 30j ) :(BMJ, 2000) mortalité de
30% si ALR ou ALR+AG vs AG.
• Notion de réhabilitation ( Kehlet Anesth 2001 ):
– Réorganisation des services
– Lever, alimentation, rééducation précoces
– Implication de tous les intervenants

DOULEUR POSTOPERATOIRE
Une douleur intense non traitée en
postopératoire immédiat peut-elle
entraîner la chronicisation de celle-ci?…
Risque de Chronicisation
• Post thoracotomie ou scopie, Sternotomie, (30%)
• Hernies (15%)
• Chirurgie mammaire (50%)
• Souvent neurogène
• Semble lié à l ’intensité de la DPO (Kalso, Acta
Anaesthesiol Scand, 2001)
Variabilité de la DPO
• Complexe intégrant de nombreux phénomènes
• Variabilité interindividuelle
• Selon la chirurgie
• Risques si: Caucasien, Urgence, Chir majeure, >
100 min, EVA arrivée en SSPI
(Dahmani, Br J Anaesth, 2001)
Selon le patient
Sexe féminin +
Anxiété ++
Douleur préop ++
Tr du sommeil ++
Chirurgie lourde ++
Niveau social élevé + ?
QI élevé + ?
Selon la chirurgie
• Variabilité: même intervention: 31 à 75%
• Certaines chirurgies plus douloureuses
– Localisation
– Incision
– Profondeur
– Rééducation
• =>Anticipation possible
DOULEUR POSTOPERATOIRE
L’acte chirurgical est toujours générateur de
douleur
Le traitement doit en être immédiat
Peut entraîner:
la prolongation du séjour en SSPI
un retard à la réhabilitation
une hospitalisation prolongée

DOULEUR POSTOPERATOIRE
Ces douleurs sont prévisibles dans leur
intensité et leur durée en fonction du type
de chirurgie.
DOULEUR POSTOPERATOIRE
• Douleurs fortes
< 48h >48h
Cholécystectomie laparotomie
Prostatectomie voie haute
Hystérectomie voie haute
Césarienne
Chirurgie sus/sous mésocolique
Oesophagectomie/thoracotomie
Hémorroïdectomie
Chirurgie vasculaire
Chirurgie rénale
Chirurgie articulaire (sauf hanche)
Fixation du rachis
Amygdalectomie
DOULEUR POSTOPERATOIRE
• Douleurs modérées
< 48h >48h
Appendicectomie
Hernie inguinale
Thoracique endoscopique
Hystérectomie vaginale
Chirurgie gynécologique mineure
Mastectomie
Hernie discale
Thyroïdectomie
Neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Chirurgie de la hanche
ORL (larynx, pharynx)
DOULEUR POSTOPERATOIRE
• Douleurs faibles
< 48h >48h
Cholécystectomie coelioscopique
RTUP/RTUV
Circoncision
IVG/curetage
OPH
DOULEUR POSTOPERATOIRE
• Elle est donc dépendante du type de
chirurgie, mais également:
- du patient
- de la pathologie initiale ou associée
- de la prise en charge anesthésique
- des soins prescrits (douleur iatrogène)
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Le délai entre la sortie de bloc du patient et
l’apparition des douleurs est directement
corrélé au type d’anesthésie effectué.
Anesthésie locale
Anesthésie Locorégionale
Anesthésie Générale

DOULEUR POSTOPERATOIRE
Pour chaque type d’anesthésie, le délai
d’apparition de la douleur dépend
également des drogues et des associations
de drogues choisies
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Les anesthésiques locaux:
Lidocaïne
Bupivacaïne
Ropivacaïne
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Les anesthésiques locaux
La levée de l’analgésie dépend:
- de la dose injectée,
- de la concentration du produit
- de son éventuelle association à d’autres
produits, opiacés ou clonidine
DOULEUR POSTOPERATOIRE
L’anesthésie générale:
Tenir compte des opiacés utilisés lors du
maintien de l’AG
Fentanyl
Sufentanil
Remifentanyl
Morphine
DOULEUR POSTOPERATOIRE
L’anesthésie générale:
Tenir compte de l’analgésie préventive
administrée au décours de l’anesthésie
Pourquoi évaluer?

Pourquoi évaluer?
• Comprendre la nature, la localisation et le
retentissement de la douleur
• Variations interindividuelles
• Indicateur de l’état de santé au même titre que la
température, le pouls ou la pression artérielle
• Contrôler
– l’intensité de la douleur et ses fluctuations
– l’efficacité et adaptation du traitement
• Prévenir et / ou dépister les effets II ou les
complications
L ’évaluation permet
• D’ajuster le traitement en fonction
– de la maladie : certaines interventions sont plus
douloureuses que d’autres
– des activités : la toilette, les pansements, la
kinésithérapie
– Des besoins du patient.
EVALUATION DE LA DOULEUR
EN SSPI
pourquoi évaluer?
Dépister le plus précocement possible son
apparition.
Pas de concordance anatomo-physiologique
entre le dommage et l’intensité de la douleur
Pas de marqueur biologique
EVALUATION DE LA DOULEUR
EN SSPI
P ourquoi évaluer?
Permet la mise en place d’un traitement adapté
Permet de contrôler l’efficacité du traitement
Permet de dépister les effets secondaires
Permet le dépistage de complications
EVALUATION DE LA DOULEUR
EN SSPI
Comment évaluer?
Toujours utiliser un moyen simple, adapté,
maîtrisable par le patient et reproductible.
Ne jamais oublier de faire préciser l’endroit
douloureux
EVALUATION DE LA DOULEUR
EN SSPI
Comment évaluer?Les échelles d’évaluation
Chez l’adulte, auto-évaluation
EVS, EVA, EN
Chez l’enfant, hétéro-évaluation
OPS, Amiel-Tison, CHEOPS