douleur en sspi def2 - Institut de Formation Interhospitalier Théodore

PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR EN SSPI
Dr Isabelle NEGRE, Dominique RIBEYROLLES
C.H.U. Bicêtre, 78 rue du général Leclerc
94275 le Kremlin Bicêtre Cedex
Douleur: définition
• "expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable, associée àdes lésions tissulaires
réelles ou possibles, ou décrites comme si ces
lésions existaient »
Toujours subjective
Même si lésion connue: DPO
La Douleur Post Opératoire
(DPO)
• Nociceptive
• Constante
Variabilité interindividuelle
Donc:
Possibilité d’anticiper
Mais nécessité d’évaluer et d’adapter
Conséquences physiologiques
Cardiovasculaires: catécholamines
débit, fréquence cardiaques, TA, RVP, WC
MVO2
• Respiratoires:
CV, CRF, course diaphragme, éch. gazeux
hypoVA= atélectasies et infection
Digestives: motilité, sphincters
Hormonales: cort, aldo, ADH
Conséquences psychologiques
Anxiété et troubles du sommeil
• Evènement-maladie
• Dépersonnalisation
Perte d’autonomie
Stress:
notion du temps perturbée
Déstructuration de l ’environnement
Bénéfices du traitement
Avantages démontrés: population à risque
Non démontré pour population normale:
mais méta-analyse récente (sur 30j )
:(BMJ, 2000)
mortalité de
30% si ALR ou ALR+AG vs AG.
Notion de réhabilitation (
Kehlet Anesth 2001
):
Réorganisation des services
Lever, alimentation, rééducation précoces
Implication de tous les intervenants
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Une douleur intense non traitée en
postopératoire immédiat peut-elle
entraîner la chronicisation de celle-ci?…
Risque de Chronicisation
Post thoracotomie ou scopie, Sternotomie, (30%)
Hernies (15%)
Chirurgie mammaire (50%)
Souvent neurogène
Semble lié à l ’intensité de la DPO
(Kalso, Acta
Anaesthesiol Scand, 2001)
Variabilité de la DPO
Complexe intégrant de nombreux phénomènes
Variabilité interindividuelle
Selon la chirurgie
Risques si: Caucasien, Urgence, Chir majeure, >
100 min, EVA arrivée en SSPI
(Dahmani, Br J Anaesth, 2001)
Selon le patient
Sexe féminin +
Anxiété ++
Douleur préop ++
Tr du sommeil ++
Chirurgie lourde ++
Niveau social élevé + ?
QI élevé + ?
Selon la chirurgie
Variabilité: même intervention: 31 à 75%
Certaines chirurgies plus douloureuses
– Localisation
– Incision
– Profondeur
– Rééducation
=>Anticipation possible
DOULEUR POSTOPERATOIRE
L’acte chirurgical est toujours générateur de
douleur
Le traitement doit en être immédiat
Peut entraîner:
la prolongation du séjour en SSPI
un retard à la réhabilitation
une hospitalisation prolongée
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Ces douleurs sont prévisibles dans leur
intensité et leur durée en fonction du type
de chirurgie.
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Douleurs fortes
< 48h >48h
Cholécystectomie laparotomie
Prostatectomie voie haute
Hystérectomie voie haute
Césarienne
Chirurgie sus/sous mésocolique
Oesophagectomie/thoracotomie
Hémorroïdectomie
Chirurgie vasculaire
Chirurgie rénale
Chirurgie articulaire (sauf hanche)
Fixation du rachis
Amygdalectomie
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Douleurs modérées
< 48h >48h
Appendicectomie
Hernie inguinale
Thoracique endoscopique
Hystérectomie vaginale
Chirurgie gynécologique mineure
Mastectomie
Hernie discale
Thyroïdectomie
Neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Chirurgie de la hanche
ORL (larynx, pharynx)
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Douleurs faibles
< 48h >48h
Cholécystectomie coelioscopique
RTUP/RTUV
Circoncision
IVG/curetage
OPH
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Elle est donc dépendante du type de
chirurgie, mais également:
- du patient
- de la pathologie initiale ou associée
- de la prise en charge anesthésique
- des soins prescrits (douleur iatrogène)
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Le délai entre la sortie de bloc du patient et
l’apparition des douleurs est directement
corrélé au type d’anesthésie effectué.
Anesthésie locale
Anesthésie Locorégionale
Anesthésie Générale
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Pour chaque type d’anesthésie, le délai
d’apparition de la douleur dépend
également des drogues et des associations
de drogues choisies
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Les anesthésiques locaux:
Lidocaïne
Bupivacaïne
Ropivacaïne
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Les anesthésiques locaux
La levée de l’analgésie dépend:
- de la dose injectée,
- de la concentration du produit
- de son éventuelle association à d’autres
produits, opiacés ou clonidine
DOULEUR POSTOPERATOIRE
L’anesthésie générale:
Tenir compte des opiacés utilisés lors du
maintien de l’AG
Fentanyl
Sufentanil
Remifentanyl
Morphine
DOULEUR POSTOPERATOIRE
L’anesthésie générale:
Tenir compte de l’analgésie préventive
administrée au décours de l’anesthésie
Pourquoi évaluer?
Pourquoi évaluer?
Comprendre la nature, la localisation et le
retentissement de la douleur
Variations interindividuelles
Indicateur de létat de santé au même titre que la
température, le pouls ou la pression artérielle
Contrôler
l’intensité de la douleur et ses fluctuations
l’efficacité et adaptation du traitement
Prévenir et / ou dépister les effets II ou les
complications
L ’évaluation permet
• Dajuster le traitement en fonction
de la maladie : certaines interventions sont plus
douloureuses que dautres
des activités : la toilette, les pansements, la
kinésithérapie
Des besoins du patient.
EVALUATION DE LA DOULEUR
EN SSPI
pourquoi évaluer?
Dépister le plus précocement possible son
apparition.
Pas de concordance anatomo-physiologique
entre le dommage et l’intensité de la douleur
Pas de marqueur biologique
EVALUATION DE LA DOULEUR
EN SSPI
P
ourquoi évaluer?
Permet la mise en place d’un traitement adapté
Permet de contrôler l’efficacité du traitement
Permet de dépister les effets secondaires
Permet le dépistage de complications
EVALUATION DE LA DOULEUR
EN SSPI
Comment évaluer?
Toujours utiliser un moyen simple, adapté,
maîtrisable par le patient et reproductible.
Ne jamais oublier de faire préciser l’endroit
douloureux
EVALUATION DE LA DOULEUR
EN SSPI
Comment évaluer?Les échelles d’évaluation
Chez l’adulte, auto-évaluation
EVS, EVA, EN
Chez l’enfant, hétéro-évaluation
OPS, Amiel-Tison, CHEOPS
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