Épidémiologie des troubles neurocognitifs en France

Journal Identification = PNV Article Identification = 0778 Date: March 7, 2019 Time: 4:0 pm
Synthèse
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2019 ; 17 (1) : 99-105
Épidémiologie des troubles
neurocognitifs en France
Epidemiology of neurocognitive disorders in France
MichaËl Rochoy1,2
Emmanuel Chazard3
RÉgis Bordet2
1Département de médecine générale,
Université de Lille, Lille, France
2Inserm U1171, Degenerative
and vascular cognitive disorders,
Université de Lille, Lille, France
<michael.roc[email protected]>
3EA2694, Public Health Department,
Université de Lille, Lille, France
Tir´ es ` a part :
M. Rochoy
Résumé. Les troubles neurocognitifs sont fréquents : chaque année, tout médecin ou
professionnel de santé est en contact avec des patients ou des proches ayant des pre-
miers symptômes de démence. Néanmoins, leur épidémiologie reste difficile à estimer,
en raison de différences réelles dans les facteurs de risque au sein d’un pays ou d’une
région (âge moyen, génétique, niveau d’éducation, niveau socio-économique...), de diffé-
rences dans le recueil de données, dans l’interprétation de ces données au regard des
découvertes scientifiques et de l’évolution des critères diagnostiques. Dans cette revue,
nous présentons un état des connaissances de l’épidémiologie des démences en France.
Les données d’épidémiologie des troubles neurocognitifs en France proviennent principa-
lement de 3 sources : deux cohortes prospectives (PAQUID et 3C) et de grandes bases
de données (SNIIRAM, données du RSI, PMSI). Les troubles neurocognitifs affecteraient
directement plus de 1,2 million de personnes en France et environ 2 cas sur 3 seraient
attribués à une maladie d’Alzheimer. Le taux de prévalence est estimé à environ 40/1 000
personnes après 60 ans et augmente progressivement à 180/1 000 après 75 ans, pour
atteindre près d’une personne sur deux après 90 ans. Le taux d’incidence est estimé entre
13 et 19/1 000 personnes-années, et semble diminuer légèrement au fil des décennies.
Les cohortes PAQUID et 3C arrivent à leur terme ; malgré le développement des grandes
bases de données (SNIIRAM, PMSI...), il semble nécessaire de continuer à mettre en place
de nouvelles cohortes prospectives en population générale pour suivre l’épidémiologie des
troubles neurocognitifs en France.
Mots clés : démence, prévalence, incidence, épidémiologie, études de cohortes, France
Abstract. Neurocognitive disorders are common: every year, any physician or health pro-
fessional comes into contact with patients or relatives with early symptoms of dementia.
Nevertheless, their epidemiology remains difficult to estimate, due to real differences in risk
factors within a country or region (average age, genetics, level of education, socio-economic
level, etc.), differences in data collection, in the interpretation of these data with regard to
scientific findings and changes in diagnostic criteria. In this review, we present a state of
knowledge of the epidemiology of dementia in France. Epidemiological data on neurocog-
nitive disorders in France come mainly from 3 sources: two prospective cohorts (PAQUID
and 3C) and large databases (SNIIRAM, RSI data, PMSI). Neurocognitive disorders are esti-
mated to directly affect more than 1.2 million people in France and about 2 out of 3 cases
are attributed to Alzheimer’s disease. The prevalence rate is estimated at about 40/1,000
people after 60 years of age and gradually increases to 180/1,000 after 75 years of age,
reaching almost one in two people after 90 years of age. The incidence rate is estimated at
between 13 and 19/1,000 person-years, and seems to decrease slightly over the decades.
The PAQUID and 3C cohorts are coming to an end; despite the development of large data-
bases (SNIIRAM, PMSI, etc.), it seems necessary to continue to set up new prospective
cohorts in the general population to monitor the epidemiology of neurocognitive disorders
in France.
Key words: dementia, prevalence, incidence, epidemiology, cohort studies, France
Les troubles neurocognitifs majeurs (ou démences)
sont définis comme un syndrome cérébral acquis,
caractérisé par un déclin par rapport à un niveau
antérieur de fonctionnement cognitif, avec une déficience
dans deux domaines cognitifs ou plus (mémoire, fonc-
tions exécutives, attention, langage, cognition et jugement
sociaux, vitesse psychomotrice, capacités visuopercep-
tuelles ou visuospatiales), ne pouvant être entièrement
attribuable au vieillissement normal, et interférant de
fac¸on significative avec l’autonomie de la personne dans
l’exécution des activités de la vie quotidienne [1]. Il
en existe plusieurs étiologies fréquentes, notamment la
doi:10.1684/pnv.2018.0778
Pour citer cet article : Rochoy M, Chazard E, Bordet R. Épidémiologie des troubles neurocognitifs en France. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2019 ;
17(1) : 99-105 doi:10.1684/pnv.2018.0778 99
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M. Rochoy, et al.
maladie d’Alzheimer (MA), les troubles cognitifs majeurs
vasculaires, la démence à corps de Léwy et la démence
liée à la maladie de Parkinson et d’autres étiologies
plus rares telles que la démence fronto-temporale, la
maladie de Creutzfeldt-Jakob, les maladies métaboliques,
etc. [2-4].
Le diagnostic de trouble neurocognitif majeur est cli-
nique et le diagnostic étiologique repose sur des examens
paracliniques. Par exemple, pour la MA, le diagnostic (hors
neuropathologie) repose sur les données de l’imagerie céré-
brale morphologique et/ou fonctionnelle et le dosage des
marqueurs de dégénérescence neuronale dans le liquide
céphalo-rachidien [5-7].
Les troubles neurocognitifs sont fréquents : chaque
année, tout médecin ou professionnel de santé est en
contact avec des patients ou des proches ayant des
premiers symptômes démentiels. Néanmoins, leur épidé-
miologie reste difficile à estimer, en raison de différences
dans les facteurs de risque au sein d’un pays ou d’une région
(âge moyen, génétique, niveau d’éducation, niveau socio-
économique...), de différences dans le recueil de données
et/ou de différences dans l’interprétation de ces données
au regard des découvertes scientifiques et de l’évolution
des critères diagnostiques [8, 9].
En 1987, le taux de prévalence de la maladie d’Alzheimer
était estiméà1%entre 65 et 74 ans et 10 % après 85 % ;
le seul facteur de risque identifié était l’âge [10]. En 30
ans, de nombreux travaux épidémiologiques ont été réalisés
et d’autres facteurs de risque ont été identifiés [11]. Pour
des raisons multiples, en pratique clinique, le diagnostic
de trouble neurocognitif majeur est sous-évalué [12-14]. En
2005, un consensus d’experts estimait que 24 millions de
personnes vivaient avec un trouble neurocognitif majeur
dans le monde, et prédisait une augmentation à 42 millions
en 2020 et 81 millions en 2040 [15]. En 2010, l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) estimait la prévalence mondiale
à 35,6 millions, avec une prévision à 65,7 millions en 2030
et 115,4 millions en 2050 [16]. En 2015, la prévalence mon-
diale a été réévaluée à 46 millions de personnes à partir des
données de l’échelle sur le «fardeau de la maladie »(Global
burden of disease study) [17].
Notre objectif était de faire le point sur l’épidémiologie
des troubles neurocognitifs en France.
Revue de littérature
Méthodologie
Nous avons effectué notre recherche sur Medline,
sans limite de période, en langue anglaise ou franc¸aise.
L’équation de recherche a été déterminée à l’aide du cons-
tructeur de requêtes bibliographiques médicales (CRBM,
Univ. Rouen) avec les 3 notions suivantes : trouble neuro-
cognitif majeur, incidence ou prévalence, France. Les
articles ont été explorés sur la base de leur titre, puis du
résumé, puis de l’article complet. Une recherche complé-
mentaire a été effectuée en littérature franc¸aise via LiSSa,
avec l’équation suivante : ((prévalence.mc[TER_MSH] OR
incidence.mc[TER_MSH]) AND (démence.mc[TER_MSH]
OR maladie d’Alzheimer.mc[TER_MSH] OR démence fron-
totemporale.mc[TER_MSH] OR maladie à corps de lewy.
mc[TER_MSH] OR démence vasculaire.mc[TER_MSH]))
AND France.mc[TER_MSH]).
Les articles concernant l’épidémiologie des troubles
neurocognitifs majeurs précités en population générale
en France étaient inclus. Les critères d’exclusion étaient
les études sur population présélectionnées (par exemple
demandeurs d’allocation personnalisée pour l’autonomie),
les résultats intermédiaires, les revues de littérature
n’apportant pas de nouvelles données.
Le diagramme de flux est présenté sur la figure 1 (à
consulter sur le site John Libbey Eurotext www.gpnv.fr).
Principales études franc¸aises
sur l’épidémiologie des troubles
neurocognitifs majeurs
Peu d’études permettent de chiffrer précisément la pré-
valence et l’incidence des troubles neurocognitifs majeurs
en France. Les sources principales sont les cohortes pros-
pectives PAQUID (personnes âgées en Aquitaine, ou quid
des personnes âgées), Three-City 3C (Bordeaux, Montpel-
lier, Dijon) [18]. Des études de prévalence ont également
été menées à partir de grandes bases de données en soins
ambulatoires ou hospitaliers.
PAQUID
La cohorte PAQUID a été débutée en 1989 chez 3 777
personnes non institutionnalisées de plus de 65 ans en
Gironde et Dordogne [19]. Le diagnostic de démence était
porté selon les critères du DSM-III : altération de mémoire
à court et long terme, associée à d’autres troubles cognitifs
(altération de la pensée abstraite, du jugement, de la per-
sonnalité, aphasie, apraxie, agnosie), entraînant un handicap
dans les situations professionnelles, sociales ou relation-
nelles, ne survenant pas de fac¸on exclusive au cours d’un
épisode confusionnel aigu, et ne pouvant pas être mieux
expliqué par un autre facteur organique [6]. Le diagnostic
de MA était porté selon les critères NINCDS-ADRDA [20].
La prévalence a été estimée en 1989, puis réévaluée en
1999 chez les personnes de plus de 75 ans dans la cohorte
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Épidémiologie des troubles neurocognitifs
initiale [19, 21]. Le taux d’incidence a été calculéà5et10
ans [22, 23]. Elle a donné lieu à plus de 150 communications
internationales [24].
Three-City
La cohorte Three-City (3C) a été débutée en 1999 chez
9 693 personnes de plus de 65 ans non institutionnalisées
de plus de 65 ans à Bordeaux, Dijon et Montpellier [25].
Le diagnostic de démence était porté selon les critères du
DSM-IV. Contrairement au DSM-III (1980), le DSM-IV (1994)
définit la démence, mais également la maladie d’Alzheimer.
L’altération de la mémoire reste indispensable au diagnostic
dans le DSM-IV, contrairement au diagnostic de trouble neu-
rocognitif majeur dans le DSM-5 [6].
Un groupe de neurologues indépendants déterminait
l’étiologie de la démence selon les résultats aux différents
tests (MMSE, Isaacs’ set test, etc.). La prévalence a été
estimée à l’entrée [26]. Le taux d’incidence a été calculé à
8 et 10 ans [27, 28].
Grandes bases de données
Le Système national d’information inter-régimes de
l’assurance-maladie (SNIIRAM) est une base de don-
nées individualisées et anonymes, comprenant toutes les
prestations remboursées par l’assurance-maladie, depuis
2004 (avec une antériorité limitée à 2 ans). Elle com-
porte notamment la reconnaissance en affection longue
durée pour une MA et autres démences (ALD15) ou le
remboursement de médicaments spécifiques (inhibiteurs
de cholinestérase, mémantine). Depuis 2007, grâce à un
numéro anonyme unique, les informations ambulatoires du
SNIIRAM peuvent être chaînées avec celles des données
hospitalières du Programme de médicalisation du système
d’information (PMSI), et notamment la présence en sortie
d’hospitalisation d’un diagnostic principal de MA ou appa-
renté. Des études ont donc pu être menées dans ces bases
pour déterminer la prévalence [29, 30], et constituer par
la suite une cohorte de plus de 30 000 patients atteints
de troubles neurocognitifs pour PACA-Alz [31]. Une autre
étude a été menée dans la base (ambulatoire) des assurés
au Régime social des indépendants (RSI) [32].
Résultats
Taux de prévalence des troubles
neurocognitifs en France
Dans les études de cohorte en population générale chez
les patients de plus de 65 ans, le taux de prévalence des
troubles neurocognitifs est estimé de 20 à 43/1 000 patients
dans les études 3C et PAQUID respectivement [26, 33].
L’étude AMI a estimé ce taux à 113/1 000 [34]. Chez les
patients de plus de 70 ans, il est estimé à 70/1 000 patients
dans une étude menée dans les Bouches-du-Rhône [35].
Chez les patients de plus de 75 ans, il est estimé à 178/1 000
patients dans l’étude PAQUID à 10 ans, chez des patients
indemnes de démence à l’inclusion [21]. Dans cette étude,
la prévalence était estimée à 65/1 000 entre 75 et 79 ans,
151/1 000 entre 80 et 84 ans, 276/1 000 entre 85 et 89
ans et 470/1 000 après 90 ans (tableau 1) (à consulter
sur le site John Libbey Eurotext www.gpnv.fr). Le taux de
prévalence est faible avant 65 ans ; ainsi, le taux de préva-
lence chez les patients de 40 ans ou plus a été estimé à
3,7/1 000 [36].
La démence d’Alzheimer est la plus fréquente des
troubles neurocognitifs, en représentant environ 65 % chez
les patients de plus de 65 ans [26] et 80 % chez les
plus de 75 ans [21] (tableau 1) (à consulter sur le site
John Libbey Eurotext www.gpnv.fr). Le taux de préva-
lence des troubles neurocognitifs majeurs vasculaires est
estimé à 12 % et celui des troubles mixtes à 11 % dans
l’étude PAQUID [26]. Dans une sous-population de 3 201
patients ayant eu un AVC (Dijon stroke registry), le taux de
troubles neurocognitifs majeurs vasculaires atteint 20,4 %
[37].
Dans les données issues des bases de données natio-
nales, chez les patients de plus de 60 ans, le taux de
prévalence des troubles neurocognitifs majeurs est estimé
à 35-36/1 000 patients dans les bases régionales ou natio-
nales d’assurance-maladie [29, 30].
Taux d’incidence des troubles
neurocognitifs en France
Chez les patients de plus de 65 ans, le taux d’incidence
des troubles neurocognitifs est estimé entre 13,1 et
18,6/1 000 personnes-années [27, 38]. Chez les patients de
plus de 72 ans de l’étude 3C à Bordeaux, le taux était estimé
à 16,8/1 000 personnes-années [39] (tableau 2) (à consulter
sur le site John Libbey Eurotext www.gpnv.fr).
La démence d’Alzheimer représente environ 68 à
74 % des nouveaux cas incidents [23, 27]. Parmi les
personnes de plus de 90 ans, ce taux peut atteindre
21/1 000 personnes-années, voire 67/1 000 personnes-
années chez les femmes selon l’étude PAQUID [23]
(tableau 3) (à consulter sur le site John Libbey Eurotext
www.gpnv.fr). Le taux d’incidence des démences à corps
de Lewy a été estimé à 1,1 pour 1 000 personnes-années
[40].
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 17, n ◦1, mars 2019 101
Copyright © 2020 John Libbey Eurotext. Téléchargé par Hélène petit le 23/03/2020.

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M. Rochoy, et al.
Discussion
Les données épidémiologiques sur les troubles neuro-
cognitifs en France sont essentiellement basées sur les
cohortes PAQUID et Three-City, concernant environ 3 777
et 9 693 patients. Le taux de prévalence est estimé à
environ 40/1 000 personnes après 60 ans et augmente pro-
gressivement à 180/1 000 après 75 ans. Le taux d’incidence
est estimé entre 13 et 19/1 000 personnes-années.
Nous avons exclu de cette revue les études réalisées
en soins secondaires, chez des patients plus âgés ou ins-
titutionnalisés, pouvant donner des taux de prévalence de
démence plus élevés : par exemple, 34,3 % chez les 3 443
patients de 81 ±8,3 ans de l’hôpital Charles-Foix [41],
67 % chez les 346 résidents d’une maison de retraite dans
le Limousin [42], 34 % parmi 25 534 patients entrant en
Ephad [43] ou 27,6 % parmi les demandeurs d’APA (troubles
de la cohérence et/ou de l’orientation) [44]. De la même
fac¸on, nous avons exclu certaines données intermédiaires
ou redondantes des cohortes PAQUID et 3C [45-50].
En Europe, le taux de prévalence des troubles neuro-
cognitifs majeurs a été estimé à 1,5/1 000 chez les patients
de 60 à 65 ans, 12/1 000 de 65 à 70 ans, 36/1 000 de 79
à 75 ans, 76/1 000 de 75 à 80 ans, 134/1 000 de 80 à 86
ans, 213/1 000 de 85 à 90 ans, 315/1 000 de 90 à 95 ans et
447/1 000 après 95 ans [51]. Les données de l’étude Euro-
dem entre 1980 et 1990 étaient similaires après 65 ans mais
plus élevées, de l’ordre de 10/1 000, entre 60 et 65 ans [52].
Dans le monde, chez les patients de plus de 60 ans,
le taux de prévalence des troubles neurocognitifs majeurs
est estimé à 48,6/1 000 patients et le taux d’incidence à
17,2/1 000 personnes-années [53]. Dans d’autres études,
le taux de prévalence est estimé à environ 6 % pour les
patients de plus de 65 ans, 18 % après 75 ans et jusqu’à
40 % au-delà de 85 ans [54-56]. Ces résultats récents sont
proches des chiffres trouvés dans les études franc¸aises.
En France, en extrapolant les données sur échantillon,
il a été estimé qu’environ 1 à 1,2 million de personnes
souffraient de troubles neurocognitifs au début des années
2010, et que 3 millions de proches étaient impactés par
cette maladie [57, 58]. Plusieurs scénarios prévisionnels ont
été réalisés, pour estimer une prévalence à 1,75 million
en 2030 [59] et 1,81 million en 2050 [60]. Ces scénarios
demeurent théoriques, en supposant un vieillissement nor-
mal de la population, une prise en charge à l’identique des
facteurs de risque principaux et l’absence de thérapeutique
efficace pour ralentir l’apparition des troubles neurocognitifs
majeurs.
Par ailleurs, si la prévalence des troubles neurocogni-
tifs augmente en raison du vieillissement de la population,
une diminution du taux de prévalence a été montrée depuis
3 décennies. Depuis 2005, plusieurs études montrent en
effet une diminution du taux de prévalence de troubles neu-
rocognitifs majeurs après 65 ans sur les 10 à 30 dernières
années aux États-Unis [61-64], en Espagne [65], aux Pays-
Bas [66], au Royaume-Uni [56], en Suède [67], au Danemark
[68] ou en France [38]. Par exemple, au Royaume-Uni, chez
les plus de 65 ans, ce taux est passé de 8,3 % en 1989-
1994 (étude Cognitive function and ageing studing CFAS I)
à 6,5 % en 2008-2011 (CFAS II) [56]. Cette diminution du
taux de prévalence pourrait s’expliquer par la prévention,
la meilleure prise en charge des facteurs de risque ou
l’amélioration de la réserve cognitive, décalant l’âge de sur-
venue des troubles neurocognitifs majeurs [69, 70]. Dans
les cohortes sus-citées, une association a été évoquée avec
l’amélioration du niveau d’éducation et de stimulation intel-
lectuelle [38, 56, 61-63, 66, 68], l’amélioration de la qualité
de vie et du bien-être psychosocial [28, 67, 68], l’amélioration
des règles hygiéno-diététiques (activité physique, alimenta-
tion, diminution du tabagisme) [63, 65, 67], la diminution des
infections [68], le meilleur contrôle des facteurs de risque
cardiovasculaires [28, 56, 63, 65-67] et la diminution des
AVC [61, 66]. Le taux de prévalence des différentes étiolo-
gies de troubles neurocognitifs peut également évoluer au
fil des ans, en raison de changements de définitions ou de
critères [13, 14, 28].
Une revue de littérature sur les données épidémiolo-
giques franc¸aises reste pertinente à côté des données
européennes et mondiales. En effet, de nombreux fac-
teurs de risque de troubles neurocognitifs sont mis en
évidence et il existe des différences entre les pays quant
à l’exposition à ces facteurs (génétiques ou environnemen-
taux) [11]. Il existe également des différences régionales ;
ainsi, en France, les Hauts-de-France représentent la région
la plus concernée par la survenue des troubles neurocogni-
tifs majeurs en France métropolitaine avec un taux estimé
à 25,6/1 000 patients de plus de 40 ans (versus 19/1 000 en
Corse) [57].
La prévalence des troubles neurocognitifs est difficile
à estimer en raison notamment de son sous-diagnostic :
il est estimé que 40 à 50 % des personnes ayant une
maladie d’Alzheimer seraient diagnostiquées en Europe,
notamment au stade prodromal [12]. Dans le monde, ce
taux serait de 55 à 68 %, principalement en Chine et Inde,
chez les hommes et avant 70 ans [71]. Ce sous-diagnostic
pourrait néanmoins diminuer au fil de l’apparition de nou-
velles thérapeutiques [72].
Les données d’épidémiologie des troubles neurocogni-
tifs en France proviennent principalement de trois sources :
deux cohortes prospectives (PAQUID et 3C) et les grandes
bases de données (SNIIRAM, données du RSI, PMSI). Les
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Épidémiologie des troubles neurocognitifs
Points clés
•Les données épidémiologiques sur les troubles neuro-
cognitifs en France sont essentiellement basées sur les
cohortes PAQUID et Three-City, concernant environ 3
777 et 9 693 patients.
•Le taux de prévalence est estimé à environ 40/1 000
personnes après 60 ans et augmente progressivement
à 180/1 000 après 75 ans.
•Le taux d’incidence est estimé entre 13 et 19/1 000
personnes-années.
•Les cohortes PAQUID et Three-City arrivent à leur
terme : il est nécessaire de mettre en place de nou-
velles cohortes prospectives en population générale
pour suivre l’épidémiologie des troubles neurocognitifs
en France.
informations des cohortes sont fiables et validées ; ce sont
les seules qui permettent une analyse fiable des données
épidémiologiques, mais elles sont essentiellement limitées
par leur coût. Les données du SNIIRAM ou PMSI ont
l’avantage de ne pas être coûteuses (réutilisation de base
de données), mais leur utilisation est plus délicate [73] ;
en effet, il est notoire qu’un sous-diagnostic existe pour le
diagnostic des troubles cognitifs et leur reconnaissance en
ALD. Ainsi, le taux de 35/1 000 patients affectés dans les
études sur grandes bases peut être considéré comme une
évaluation basse chez les personnes de plus de 60 ans.
Les changements de définition et de critères ne peuvent
pas être facilement suivis dans les cohortes. Ainsi, il existe
un continuum des troubles neurocognitifs légers, sans
retentissement notable sur l’autonomie, aux troubles neu-
rocognitifs majeurs ou démences [6, 55]. Les premiers
n’étaient pas retenus dans les définitions selon le DSM-III
ou DSM-IV, utilisé par exemple dans la cohorte GuidAge
[74]. De la même fac¸on, il existe peu de données épi-
démiologiques franc¸aises sur la répartition des différents
diagnostics étiologiques au sein des troubles neurocogni-
tifs et l’avènement des biomarqueurs physiopathologiques
du liquide céphalo-rachidien et de l’imagerie métabolique
permettent désormais de préciser les diagnostics. De nou-
velles études utilisant ces nouveaux outils permettraient de
proposer des données épidémiologiques plus fiables.
Conclusion
Les troubles neurocognitifs affecteraient directement
plus de 1,2 million de personnes en France et environ 2 cas
sur 3 seraient attribués à une maladie d’Alzheimer. Le taux
de prévalence est estimé à environ 40/1 000 personnes
après 60 ans et augmente progressivement à 180/1 000
après 75 ans, pour atteindre près d’une personne sur deux
après 90 ans. Le taux d’incidence est estimé entre 13
et 19/1 000 personnes-années, et semble diminuer légè-
rement au fil des décennies. Les cohortes PAQUID et
3C arrivent à leur terme ; malgré le développement des
grandes bases de données (SNIIRAM, PMSI...), il semble
nécessaire de continuer à mettre en place de nouvelles
cohortes prospectives en population générale pour suivre
l’épidémiologie des troubles neurocognitifs en France. À
l’intersection entre un suivi de cohorte prospective et
l’utilisation de grandes bases de données, l’exploitation des
données médicales des médecins généralistes pourrait per-
mettre d’affiner notre connaissance de l’épidémiologie des
troubles neurocognitifs, et diminuer le sous-diagnostic en
impliquant davantage les médecins de premier recours.
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt
en rapport avec cet article.
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