LA MALADIE D’ALZHEIMER APPROCHES THERAPEUTIQUES Dr Ch. Dumont Médecin Gériatre 17/03/2016 1 MALADIE D’ALZHEIMER ✓INTRODUCTION ✓PRISE EN CHARGE • médicamenteuse • non-médicamenteuse ✓QUELQUES NOUVELLES ✓CONCLUSION 2 INTRODUCTION 3 Quelques chiffres … 170.000 personnes en Belgique (connues) 1ère cause de dépendance en gériatrie Evolution sur 10 à 15 ans Impact positif ou négatif sur la société 4 Le plus grand facteur de risque … 35 30 25 20 15 10 5 0 60-64 ans 65-69 ans 70-74 ans 75-79 ans 80-84 ans 85-90 ans 5 + 1 point de IMC = accélération de 6,7 mois de survenue de la maladie Alzheimer Y-F Chuang and al Midlife adiposity predicts earlier onset of Alzheimer’s dementia, neuropathology and presymptomatic cerebral amyloid accumulation Molecular Psychiatry , (1 September 2015) 6 Le sujet ... ? 7 Maladie Période pré-dic - Nutrition Exercice Génétique Autres ... Diagnostic Traitement 10 - 15 ans MALADIE D’ALZHEIMER ✓INTRODUCTION ✓PRISE EN CHARGE • médicamenteuse • non-médicamenteuse ✓QUELQUES NOUVELLES ✓CONCLUSION 9 PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE 10 Médication … Donépézil Galantamine Rivastigmine Mémantine Voie cholinergique Voie glutamatergique 11 Médication Qu’attendre des médicaments ? 12 Exemple de schéma d’efficacité 13 Exemple de schéma d’efficacité Lanctôt and al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: a metaanalysis. CMAJ.2003 Sep 16;169(6):557-64. Review. 14 Exemple d’efficacité • Action cognition • Retard vers une MRS • Contrôle des troubles du comportement 15 avant juin 2011 an tic ho lin e 14 sté ra siq u mé e 10 ma nt in e 3 après juin 2011 an tic ho lin e sté ra siq u mé 14 man tin 10 e e 10 Pa s de R/ sp éc . Perspectives médicamenteuse ? Voie amyloïde ? échec au niveau R ? aducanumab est un anticorps anti-bêta amyloïde Phase Ib (Munos B, et al. ADPD 2015) Réduction des plaques amyloïdes (6mg/kg - 30 semaines) % au placebo d’où phase 2 et rapidement 3 Voie protéine tau ? échec 18 Immunothérapie ? Il est possible de s’ opposer aux effets toxiques de l’ A β en les détruisant par des anticorps En 1999, Schenk et al ont injecté chez des souris transgéniques (uniquement des PS) des antigénes A β 42 . Chez la souris jeune l’ immunisation précoce empêche l’ apparition des PS et chez la souris plus âgée, en freine la progression . Injections de fragments toxiques d’ Aβ pour induire la formation d’ anticorps anti- Aβ En 2001,étude chez l’ homme (AN 1792) aux USA et en Europe, interrompue en janvier 2002 car 6 % (18 cas) des patients avaient développés une encéphalite Les patients qui ont eu des injections et qui sont décédés avaient moins de PS (Nicoll et al 2003) 19 Immunothérapie ? Le solanezumab : une nouvelle molécule Solanezumab is a humanized monoclonal IgG1 antibody directed against the mid-domain of the Aβ peptide 2000 patients - 18 mois - deux essais cliniques - 34% de déclin mental - 18% de déclin autonomie de base - surtout si patient à un stade précoce … … fin 2016 … résultats présentés lors de la Alzheimer Association International Conference (AAIC) qui s’est tenue à Washington du 18 au 23 juillet 2015. 20 MALADIE D’ALZHEIMER ✓INTRODUCTION ✓PRISE EN CHARGE • médicamenteuse • non-médicamenteuse ✓QUELQUES NOUVELLES ✓CONCLUSION 21 PRISE EN CHARGE NON MEDICAMENTEUSE 22 Non médicamenteuse ? Approche non pharmacologique KCE ... étudie 30 thérapies 23 KCE : que penser ... Juillet 2011 4 interventions fonctionnent ... GRADE 1. Interventions de type psychosocial/psychoéducation : impact sur les soignants informels et sur l’institutionnalisation/hospitalisation 2. Formation du personnel soignant en institution 1B 1B 3. Programmes d’activité physique 1B 4. Stimulation/entraînement cognitif du patient 1B http://www.kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=3461&CREF=20386 24 Psychoéducation ,A MALADIE D!LZHEIMER ET LES AUTRES PATHOLOGIES DÏMENTIELLES SONT SOUVENT DÏVOLUTIONPROGRESSIVEVERSUNESITUATIONOáLEPATIENTPERDDEPLUSENPLUSDE FACULTÏS COGNITIVES ET DAUTONOMIE ,APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE AUPRÒS DU MALADEESTINDISPENSABLEMAISTROPSOUVENTLEPROCHEAIDANTFORMELOUINFORMEL ESTOUBLIÏDANSCETTEPRISEENCHARGE#ESAIDANTSDÒSLANNONCEDUDIAGNOSTIC RESTENT DÏMUNIS DINFORMATIONS Ì PROPOS DE LA MALADIE DE SON ÏVOLUTION DES SYMPTÙMES NOTAMMENT PSYCHOCOMPORTEMENTAUX 3ITUATION DAUTANT PLUS REGRETTABLEQUEPARMILESAPPROCHESPROPOSÏESLÏDUCATIONDESFAMILLESESTSANS DOUTEPARMILESPLUSEFlCACES%LLEAGITENDIMINUANTLESTROUBLESDUCOMPORTEMENT DU PATIENT ET RETARDE LINSTITUTIONNALISATION ,AIDANT RESSENT UN FARDEAU MOINS LOURDETESTASSISTÏPOUROBTENIRLESMEILLEURSOUTILSÌUNECOMMUNICATIONOPTIMALE AVECSONPROCHEMALADE,APSYCHOÏDUCATIONDOITINDÏNIABLEMENTENTRERDANS LARSENAL THÏRAPEUTIQUE DE TOUT SOIGNANT SOCCUPANT DE PATIENTS ATTEINTS D!LZHEIMERMÐMESIELLEESTENCORETROPPEUPROPOSÏEÌLHEUREACTUELLE www.neurone.be NUMÉRO SPÉCIAL .%5???& %DITEURRESPONSABLE6,ECLERCQs6ARENSLAAN+RAAINEM Education du patient Retrouvez Neurone sur internet Vol 17 - n° 6 - 2012 15 août - 15 septembre 2012 Mensuel - Ne paraît pas en février et juillet "UREAUDEDÏPÙT#HARLEROI80 )33. L’ÉDUCATION DES PROCHES ET SOIGNANTS DU PATIENT ALZHEIMER Christophe Dumont, Vanessa Robert, Gregory Lebout, Anne Peeters, Cécile Piron, Manfredi Ventura* Service de Gériatrie et Clinique de la Mémoire, Grand Hôpital de Charleroi Keywords: !LZHEIMERnDEMENTIAn PSYCHOEDUCATIONnCAREGIVER Introduction ,A MALADIE D!LZHEIMER EST UNE PATHOLOGIE NEURODÏGÏNÏRATIVE PROGRESSIVE ENGENDRANTCHEZLEPATIENTUNEALTÏRATIONPROGRESSIVEDESESFACULTÏSCOGNITIVESETDESON AUTONOMIEAVECAPPARITIONCHEZLAPLUPARTDENTREEUXDETROUBLESPSYCHOCOMPORTEMENTAUX)LESTAISÏDECOMPRENDREQUELEMALADENÏCESSITERAUNACCOMPAGNEMENT DEPLUSENPLUSCOMPLEXEAUFURETÌMESUREDELÏVOLUTIONDESAMALADIE#ETAC- 25 COMPAGNEMENTSERÏSUMESOUVENTÌUNAIDANTQUISERETROUVEDÏMUNIFACEÌLAPATHOLOGIE MAIS AUSSI PERDU POUR AIDER LA PERSONNE Ì LAQUELLE IL TIENT #ES PROCHES CLINIQUE DE MEMOIRE 26 Carte Belgique : expérience belge ? Assebroek Dendermonde Bxl Hoboken Genk Leuven Liège Saint-Vith Montignies Yvoir Libramont 27 Prise en charge médicale et pluridisciplinaire Dr Ch. Dumont Gériatre Mme B. Defauw Mme V. Robert Ergothérapeutes Dr M. Ventura Neurologue Directeur médical Mme G. Deberg Infirmière sociale Dr A. Peeters Psychogériatre Mr G. Lebout Neuropsychologue Pour qui? patients âgés de plus de 60 ans, vivant au domicile Mme F. Jaumain Assistante sociale Melle D. Gerardo Mme C. Dehu Secrétaires médicales Clinique de la mémoire ✓Centre conventionné avec INAMI ✓ Site de Ste-Thérèse Les cliniques de la mémoire sont spécialisées dans la rééducation des patients atteints de démence débutante, y compris l’Alzheimer. Le but: rester le plus longtemps possible à la maison. 29 Qui ? ✓ Patient atteint de démence débutante ✓ Vivant encore à la maison ✓ Diagnostic déjà établi ✓ Adressé par son médecin de famille ou son spécialiste traitant ✓ Où : Site Ste-Thérèse : 071109055 30 Quoi ? Médecin responsable Ergothérapeute Evaluation fine Malade Neuropsychologue Assistante sociale Réhabilitation Psychoéducation Informations 31 Le but final permettre au bénéficiaire de vivre ✓ le plus longtemps possible à domicile ou au domicile d’un proche ✓ hors de tout milieu institutionnel ✓ avec le plus haut degré possible d’autonomie et le meilleur confort de vie pour lui-même et ses proches Obstacles ? • Stade de l’atteinte cognitive • Comportement du patient – humeur – apathie – agitation - agressivité … • Anosognosie • Aidant principal • Transport 33 ETNA 3 : étude multicentrique randomisée Protocole de trois thérapies en France ... - stimulation cognitive en «groupe» - thérapie par réminiscence en «groupe» - programme de prise en charge individuelle Objectif principal : efficacité à long terme (2 ans) en déterminant si ces thérapies permettent de retarder chez des patients atteints de MA l’entrée en stade modérément sévère et sévère (MMSE < 15 ou stade 6 et 7 GDS) Amieva H, Dartigues JF. ETNA3, a clinical randomized study assessing three cognitive-oriented therapies in dementia: Rationale and 34 general design.Rev Neurol (Paris). 2013 Oct;169(10):752-6 ETNA 3 : buts et critères 653 patients de mars 2008 à décembre 2009 Critères NINCDS-ADRDA de maladie d’Alzheimer Stades légers à modérés (MMSE 16-26) Aidant acceptant de participer Durée : 2 ans + 1 an Critères de jugement secondaire : cognition (ADAS-cog) - autonomie (AGGIR-DAD) - comportement (NPI) - Qualité de vie (QoL-AD) - apathie (inventaire apathie) - dépression (MADRS) - fardeau (Zarit) - attente aidant (EAC) - coût (RUD-Lite) - délai entrée en institution. 35 ETNA 3 : design Séances PEC/sem Randomisation V0 V3 Séances maintien acquis/6sem V6 V12 V18 Fin essai V24 Groupe contrôle Stimulation cognitive Réminiscence Prise en charge individuelle 36 ETNA 3 : résultats Caractéristiques n = 653 Age moyen 78,7 (52-93) Sexe 60% de femmes Niveau de scolarisation - inférieur - primaire - secondaire ou sup 14,8% 34,8% 49,2% Score MMSE moyen 21,5 (11-29) Traitement anti-démentiel 79,9% 37 ETNA 3 : résultats Contrôle Objectifs Primaire Groupe de stimulation Reminiscence programme individuel 48,1% 47,7% ns 45,4% ns 54,1% p 0,21 15,21 15,14 ns 15,45 ns 12,73 p 0,006 Secondaires Adas-cog DAD score AGGIR score NPI MADRS QolAD score Apathy Zarit RUD Institutionalisation 27,3% 31,8% ns 23,3% ns 19,1% p 0,01 38 ETNA 3 : perspectives Economie de 6 mois de MRS + Economie - coût 600 euros/mois 39 MALADIE D’ALZHEIMER ✓INTRODUCTION ✓PRISE EN CHARGE • médicamenteuse • non-médicamenteuse ✓QUELQUES NOUVELLES ✓CONCLUSION 40 « News » selon littérature … • Test sanguin : 90% de détection (lipides) • Test prédictif clinique Nature Medicine 20, 415–418 (2014) Deborah E. Barner, Alzheimers and dementia - nov 2014 – l’âge (>65 ans,+1/an), l’éducation (<12 ans=+9), les antécédents d'accident vasculaire cérébral(+6), le diabète(+3), l'assistance pour la gestion de l'argent ou des médicaments(+10), l’IMC(<18,5=+8), et les symptômes dépressifs(+6). >22 points = haut risque • Thérapie génique (souris) : inverse la maladie dans les stades précoces … (protéine « Crtc1 ») • ETUDIER : « c’est bon » (16 ans versus 7 ans) Etude Paquid - Amieva 2013) 41 CONCLUSION • Diagnostic plus précoce • Thérapeutique symptomatique – médication – non pharmacologique • « Optimisme » 42