Le Projet Thérapeutique
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Le Projet Thérapeutique Prof D Schoevaerdts MD PhD Médecine Gériatrique UCL Cliniques Universitaires de Mont-Godinne CHU Dinant Godinne | UCL Namur IRSS 2 Introduction le défi démographique années Espérance de vie % Proportion dans la population Belge IRSS http://statbel.fgov.be 3 Vieillissement et nombre de journées d’hospitalisation Nombre de journées d’hospitalisation par âge, 2000-2050, Belgique Proportion par tranche d’âge dans le nombre de journées d’hospitalisation, 2000-2050, Belgique Rapport Viellissement, aide et soins de santé en Belgique, Pacolet, 2004 4 CHU Dinant Godinne | UCL Namur Courbes de survie sans placement selon la catégorie de risque SHERPA* cohorte « DECLIC Godinne » des 231 patients dont le suivi est complet 100 Factors predicting FD 3 months after hospital discharge in 600 older patients, a screening tool (SHERPA) 90 P. Cornette, W. D'Hoore D'Hoore,, C. Swine IDENTIFICATION DES PATIENTS AGES HOSPITALISES A RISQUE DE DECLIN FONCTIONNEL Revue Mé M édicale de Bruxelles 2002 ;23-suppl1 :abst abst.O.397, .O.397, p A181. AGE 80 MMS (21) 70 SHERPA I iADL 60 % 50 SHERPA II 40 30 < 75 75-84 >85 > 15 <14 6-7 5 3-4 0-2 0 1.5 3 0 2 0 1 2 3 Falls (1y) no 0 Yes 2 B s.p. H no 0 Yes 1.5 Category % %FD I Low (0-3) II Mild (3.5-4.5) III Mod.(5-6) IV High (>6) 36 23 18 23 13 23 39 62 SHERPA III 20 SHERPA IV 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 mois 48 54 60 * Cornette et al. Eur J of Publ Health 2005 OR 1 2 4 10 Le constat initial • Réanimations ou abstentions de réanimation inopportunes – Souhaits des patients parfois non suivis • Sur- et sous- traitement de certaines pathologies • Équipes de garde en détresse lors d ’une situation d ’urgence • Difficultés dans la continuité des soins • Nécessité d ’amener une réflexion éthique à propos de la proportionnalité des soins Analyse des décès aux cliniques Universitaires de Mont-godinne 350 300 250 200 Ho Fe Total 150 100 50 0 1998 2000 2001 2002 2003 Age moyen: 74 ans - 15°jour (0-150) Données Groupe Qualité UCL-Godinne, B Malhomme et al. Enquête sur les décès 1998-2003 UCL-Mont-Godinne • Taux de décès (0.9/lit/an) • Moins d ’un patient sur deux a une mention sur son niveau de soins dans le dossier médical • Un patient sur dix décède seul • Décès inopinés: 16% Données Groupe Qualité UCL-Godinne, B Malhomme et al. Échelle de niveaux de soins: • Niveau terminal • Niveau palliatif • Niveau usuel – Cas particulier de l’urgence vitale (CPR): • Niveau 3 • Niveau 2 • Niveau 1 • Niveau avancé P R O C E S S U S Soins de phase terminale • • • • • Soins d’hygiène générale Positionnement corporel confortable Soins de bouche Contrôle de l’inconfort et de la douleur Support émotionnel Soins de phase palliative • Toutes les mesures de phase terminale • Maintien et restauration de l’intégrité cutanée – pansements, antibiotiques topiques, thérapie physique... • Soins de la mécanique corporelle – aide à la mobilisation, position, transferts, exercices • Nutrition et hydratation par moyens naturels • Contrôle des symptômes spécifiques – éventuellement AB et chirurgie pour contrôler les symptômes Soins de phase usuelle • Mesures de phase terminale et de phase palliative • Mesures diagnostiques usuelles et peu invasives • Mesures thérapeutiques médicales usuelles (AB, perfusions, sonde de nutrition...) • Mesures thérapeutiques chirurgicales usuelles (pour maintenir la capacité fonctionnelle) Soins de phase avancée • Toutes les mesures décrites pour la phase intermédiaire, la phase palliative et la phase terminale... • Toutes les mesures nécessaires à la précision diagnostique • Toutes les mesures thérapeutiques optimales y compris réanimation, soins intensifs Échelle de niveau de soins: • Précision à propos de: – Nécessité d’hospitaliser: unité conventionnelle, ICU,… – Hydratation artificielle – Nutrition artificielle – Antibiothérapie – Hémodialyse, Chimiothérapie – Pacing, Chirurgie • Précision quand à la nature de la procédure et sa durée. Verso de la feuille A. Principales données qui ont été importantes pour adopter le niveau de soins précité sur l ’échelle B. Principaux soins avancés dont il a été décidé de s ’abstenir ou de nuancer dans le plan de soin C. Suivi et modifications importantes du plan de soins EVALUATION auprès du patient, de sa famille, du médecin de famille, des soignants?... REUNION MULTIDISCIPLINAIRE ELABORATION DU PLAN ET NIVEAU DE SOIN (document dans le dossier infirmier) REVISION PERIODIQUE EQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS Modèle «interactif » du processus de décision médicale INFIRMIERE SOIGNANTS MEDECIN PATIENT Logistique: religieux éthiciens famille Facteurs intervenant dans la décision du niveau de soins: • Propres au patient – Souhaits propres & Compliance thérapeutique – Grade de la maladie • échelles – Co-Morbidités • score CIRS – L’affection: • • • • sévérité caractère réversible ou non agressivité du traitement requis évolution – Statut fonctionnel • Familles – expériences personnelles – discussions antérieures et souhaits du malade – valeurs propres •Propres au médecin •EBM • Propres aux soignants • Equipe mobile de soins palliatifs Qui prend les décisions ? • Principe de l’autonomie du patient • Évaluer les possibilités de prise de décision du patient – – – – Possibilités de communication Compréhension des explications données Implications de la décision prise Raisonnement • La décision médicale suit ou pas (bienveillance) la décision du patient (autodétermination). • Identifier une personne de référence « Le groupe thérapeutique… » Intérêts de l ’outil • Vision positive (>< au NTBR) de se qui doit être fait – Intervention croissante • Aide le médecin de garde et anticipe une situation (valeur non contraignante) • Écrit > outil de communication – Stimule les échanges et la concertation – Langage commun • Facilite la continuité des soins – Approche intégrée Intérêts de l ’outil • Rassure les soignants car elle clarifie et nuance • Augmente l’efficacité dans la prise en charge en urgence – équipe Arca –Usi-Urgences – Evite certaines non réanimations ou l ’inverse • Optimalise les traitements et procédures diagnostiques • Permet une meilleure concordance entre le souhait et l ’état de santé du patient et la prise en charge proposée Risques de l ’outil • • • • • • La remplir trop vite et la banaliser La mauvaise compréhension par l ’entourage La difficulté de récolter les informations Ne pas la re-évaluer régulièrement Absence de leader pour décider Croire qu ’elle résout tous les problèmes Connaissez Vous « l’échelle thérapeutique »? Formation des médecins? (%) Connaissez vous L'échelle? (%) 80 68 60 40 68 32 oui non 32 20 0 « Point de vue infirmier sur l’utilisation de l’échelle thérapeutique aux Cliniques Universitaires de Mont Godinne ». 15 juillet - 15 août 2004, L Tonnoir Le patient est-il informé de l’existence d’une réflexion si un problème aigu se présente ? Le patient est il au courant? (%) 50 42,3 34,7 40 30 21,8 20 10 Toujours Souvent Rarement Jamais 1,2 0 1 En conclusion • • • • • Nécessité d ’anticiper une situation aiguë Apporte une vision positive de l ’ensemble des soins Facilite la communication au sein d ’une équipe Stimule les échanges et la concertation Facilite la continuité des soins – nécessité d ’une implémentation en long séjour – réflexion sur la transmission des informations lors de la sortie Survival after initial diagnosis of AD Larson EB, Ann Intern Med 2004; 140:501-509 Table 2 Clinical course of dementia 30 Infections 25 Behavioral Symptoms Delirium M M SE 20 15 10 Falls Pressure sores Fecal impaction Hip Fractures Pain 5 CV Disease Poor nutrition Dehydration 0 1 2 3 4 5 6 Temps 7 Swallowings Problems 8 9 10 Global Deterioration Scale : GDS 7 • Perte progressivement complète des aptitudes verbales • Perte des capacités motrices • Perte complète de l’autonomie • Signes neurologiques généraux et corticaux Reisberg B, Am J Psych 1982;139(9):1136-9 Functional Assessment STaging Reisberg: Stade 7 terminal. • Perte du langage, de la motricité et de la conscience – – – – – – 7 a utilise moins que 6 mots 7 b plus de mots intelligibles 7 c immobilité 7 d incapacité à être assis seul 7 e disparition des sourires 7 f incapacité à maintenir la tête debout • Difficultés dans les AVJ Reisberg B, Psychopharmacology Bulletin 24, 1988: 653-9 Survival in EndStage Dementia following Acute Illness Morrison RS, JAMA 2000; 284: 47-52 Figure Survival in End-Stage Dementia following Acute Illness • • • • • • High mortality rate ( 4-fold increase at 6 months) No differences in the type of care No evidence of palliative care plan Few consideration about limiting some interventions Few discussions with families about goals of care reported No difference in decisions to withhold R/ in patients with or without advance wishes • dementia not viewed as a terminal dgn Morrison RS, JAMA 2000; 284: 47-52 Index pronostique dans la démence avancée Patients en institution type MR MRS • Dépendance totale AVJ 1,9 • Mange < 25% du repas 1,5 • Sexe masculin 1,9 • Maladie non stabilisée 1,5 • Maladie cancéreuse 1,7 • Incontinence fécale 1,5 • Insuffisance cardiaque 1,6 • Confinement au lit 1,5 • Oxygène les 15 derniers J 1,6 • Age > 83ans 1,4 • Dyspnée 1,5 • Pas éveillé >50% en journée 1,4 TOTAL : SL Mitchell et al. JAMA 2004; 291: 2734-2740 /19 Estimation du risque de mortalité à 6 mois si le score total est de : • • • • • • 0 1 ou 2 3, 4 ou 5 6, 7 ou 8 9, 10 ou 11 12 ou plus 9% 11% 23% 40% 57% 70% SL Mitchell et al. JAMA 2004; 291: 2734-2740 The Mini-Suffering State Examination Aminoff BZ et al. Archives of Gerontology and Geriatrics 2004; 38: 123-130 N=252 MMSE:0 FIM:18 Aminoff BZ et al. Age and Ageing 2006; 35: 597-601 Dementia and hospice programs • fewer than 2% of patients enrolled in hospice have a primary diagnosis of dementia – lack of recognition of dementia as terminal illness – difficulty in quantifying a prognosis of 6 months Christakis NA, N Engl J Med 1996; 335: 172-178 Pronostic de l’insuffisance cardiaque 100 90 Survie % 80 Cancer du sein 70 Cancer du côlon (femmes) 60 50 Cancer de la prostate Cancer du côlon (hommes) IC (femmes) 40 IC (hommes) 30 20 0 1 2 3 4 5 Années après le diagnostic 6 Courbes de survie pour l’ ’insuffisance cardiaque et divers types de cancer chez l’ ’homme et la femme, entre 55 et 74 ans. (Données de l’ ’étude de Framingham et du Norwegian Cancer Registry, Oslo, 1980) Levy D, N Engl J Med 2002;347:1397-402 Symptômes communs entre affections néoplasiques et non-néoplasiques • Physiques: – – – – douleur dyspnée anorexie, constipation immobilité • Social: • Psychologiques: – – – – Dépression Angoisse, peur Incertitude Culpabilité • Existentiel: – Perte d ’emplois – Changement de rôle – Peur de la dépendance – Religion – Sens de la vie – Pourquoi O ’ Brien T, BMJ 1998.316:286-288 Schoevaerdts D et al., N Engl J Med. 2003;349(10):1002-4 (letter) Identification de la phase terminale: « Parmi des patients décédés d ’IC, 80% avaient un pronostic d ’au moins six mois établi dans les trois jours qui précèdent le décès… » (SUPPORT) Finucane T, JAMA 1999.282/1638-45 Evaluation pronostique • Que disent les données cliniques simples ? – Classification NYHA, Na, FE • • • • • Les guidelines thérapeutiques EBM sont-ils suivis ? Y a-t ’il un facteur précipitant ? Y a-t ’il une cause réversible ? Quel est l ’avis du malade, de la famille et du MT ? Que disent les critères fonctionnels ? Prédiction du 6MWT dans l ’insuffisance cardiaque Digitalis Investigation Group Trial Groupe (541) < 200m 201-300m 301-400m > 400m Mortalité à 32 mois 44% p< 0.001 23% 25% 20% Mortalité par IC: HR: 2.89 si < 200m Curtis JP, J Card Fail 2004; 10: 9-14 The Regional Study of Care for the Dying The last year... Quality of life during the last year of life: Good 45% Fair 29% Poor 24% Pain Dyspnea Mental Disturbances: Low Mood Sleeplessness Anxiety Mc Carthy M, J R Coll Phys London 1996;30:325-328 78% 61% 59% 45% 30% The Regional Study of Care for the Dying Mental confusion Loss of appetite Constipation Nausea-Vomiting Urinary Incontinence Faecal Incontinence Mc Carthy M, J R Coll Phys London 1996;30:325-328 27-42% 43% 37% 32% 29% 16% Living with and dying from heart failure: the role of palliative care Survey of palliative care UK, 1997-1998 – 40% des patients souffrant de cancer ont reçu des soins palliatifs en fin de vie… – 4% des patients avec IC ont reçu des soins palliatifs en fin de vie... Gibbs JSR, Heart 2002;88:36-39
