Sécurité des soignants en médecine d'urgence : analyse des dangers

25-210-A-55
Sécurité des soignants et analyse
des dangers en médecine d’urgence
P. Leveau
La médecine d’urgence est une spécialité à risque et son activité peut être source de dangers. Leurs cibles
concernent
les patients mais aussi les soignants, avec des conséquences médicolégales ou en termes
de
santé. À l’instar des industries dangereuses, la gestion de ces risques doit faire partie intégrante
de
la pratique de la médecine d’urgence. Des méthodes systémiques permettent d’analyser des risques
préalablement
répertoriés, et les cindyniques, sciences du danger, mettent en évidence des dangers
jusque-là
non perc¸us. Plusieurs dangers sont connus et appréhendés, et l’analyse de la pratique de la
médecine
d’urgence sous l’angle des cindyniques devrait permettre la mise en évidence de risques avant
que
ne surviennent des effets indésirables. Elle peut être un puissant outil d’amélioration de la qualité et
de
la sécurité des soins.
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Mots-clés : Sécurité ; Dangers ; Risques ; Qualité ; Cindyniques ; Organisation ; Médecine d’urgence ;
Soignants
; Patients ; Travail
Plan
■Introduction
1
■Nature
et typologie des risques pour les soignants 1
Santé
au travail 1
Risque
médicolégal 3
Temps
de travail 3
■Mesures
contre les risques 3
Mesures
organisationnelles 3
Mesures
techniques 4
Mesures
comportementales 4
■Moyen
de lutte contre les risques en MU 4
Analyse
systémique 4
Cindyniques
en MU 4
■Conclusion
6
Introduction
Une situation urgente se définit comme entraînant des dom-
mages
en l’absence d’action immédiate. Autrement dit, le lien
entre
urgences et danger est étroit. La médecine d’urgence (MU)
nécessite
des mesures thérapeutiques sans délai. Pourtant, si les
risques
font partie de son activité, la littérature sur la sécurité des
soins
en MU est pauvre [1]. La cible des dangers en MU concerne
à
la fois les patients [2] et les soignants. Le personnel des urgences
peut
être affecté selon plusieurs angles, comme la santé au travail
ou
l’aspect médicolégal. Après avoir exposé la problématique de la
sécurité
des soignants, nous proposerons une méthode prospec-
tive
d’approche des dangers et des risques en MU.
Nature et typologie des risques
pour
les soignants
Les risques professionnels font l’objet de nombreux textes de loi
nationaux
et européens. Les principes fondamentaux de la protec-
tion
des travailleurs sont définis dans la directive CEE no89-391 du
12
juin 1989. L’article L 230-2 du Code du travail impose au chef
d’établissement
de prendre les mesures nécessaires pour assurer la
sécurité
des travailleurs et l’article R 230-1 prévoit que l’employeur
fasse
une évaluation des risques pour la santé et la sécurité des tra-
vailleurs,
qui comporte un inventaire des risques identifiés dans
chaque
unité de travail.
Santé au travail
Violence, sentiment d’insécurité
La violence est une atteinte à l’intégrité physique ou morale
d’un
individu. Les services d’urgence (SU) sont particulière-
ment
exposés au risque de violence [3] du fait de leur position
d’interface
entre l’extérieur et l’hôpital, c’est-à-dire entre deux
mondes
aux exigences contradictoires : un amont consommateur
de
soins, intolérant à la maladie, demandeur de technicité, avec
des
contraintes sociales fortes, et un aval hyperspécialisé, écono-
miquement
contraint et limité en ressources. La suroccupation
des
SU et la cohue apparente qui en résulte augmentent le risque
de
violence dans le service [4].
La violence aux urgences peut être considérée comme un
symptôme
psychiatrique lorsqu’elle émane d’un malade psychia-
trique
ou d’un patient intoxiqué ou comme un symptôme social
lorsqu’elle
apparaît hors intoxication et hors psychiatrie. Elle
trouve
sa source lorsqu’au moins un des différents protagonistes
EMC - Médecine d’urgence 1
Volume 9 > n◦2 > juin 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(13)66135-8

25-210-A-55 Sécurité des soignants et analyse des dangers en médecine d’urgence
Tableau 1.
Facteurs
de violence en médecine d’urgence.
Facteurs favorisants (environnement) Facteurs prédisposants Facteurs aggravants
Temps : pic d’affluence
-
relève médicale
-
relève soignante
Agresseurs
: impulsivité
-
instabilité émotive
-
excitabilité
-
intolérance à la frustration
Agresseurs
: antécédents de violence
-
alcoolisation
-
prise de toxiques
-
troubles mentaux
Espace : confinement
-
attente dans un couloir
Agressés
: stress
-
surcharge de travail
-
encombrement
-
défaut de communication
-
manque d’expérience
Agressés
: antécédents de violence
-
alcoolisation
-
prise de toxiques
-
troubles mentaux
de la scène des urgences – patients, soignants et accompagnants –
n’assume
pas son rôle aux yeux des autres. De plus, le fonctionne-
ment
des urgences où règne un désordre apparent qui s’oppose à
la
rigueur minutée attendue par les accompagnants ou les patients
favorise
les malentendus, les frustrations et génère de la vio-
lence [5].
On
peut distinguer des facteurs favorisants, des facteurs prédis-
posants
et des facteurs aggravants (Tableau 1).
La
violence sur le lieu de travail revêt plusieurs formes, toutes
ayant
en commun de maltraiter, menacer ou intimider la vic-
time.
Ce sont les comportements menac¸ants, éventuellement avec
destruction
de matériel, les menaces orales ou écrites, le harcèle-
ment,
les agressions verbales et les agressions physiques. Ces actes
de
violence se classent en quatre groupes de gravité croissante :
les
incivilités (actes ponctuels comme des injures, provocations,
insultes,
nuisances), les agressions verbales (menaces, injures répé-
tées,
etc.), les agressions physiques (gifles, coups, menaces avec
port
d’arme, etc.) et les agressions physiques graves (crimes, infir-
mités
ou mutilations séquellaires). L’Observatoire national des
violences
du ministère de la Santé a recensé 5760 signalements
de
violence en 2011, 87 % étant des atteintes à la personne
(dont
55 % d’agressions physiques et 1 % qualifiées de crime)
et
82 % concernant le personnel hospitalier. Vingt-cinq pour-
cents
des atteintes à la personne ont eu lieu en psychiatrie et
15
% dans des structures d’urgences [6]. En cas de violence au
travail,
le législateur a prévu que l’établissement de soins sai-
sisse
lui-même le procureur ou se constitue partie civile devant
la
juridiction pénale. Pourtant, selon l’Observatoire national des
violences,
les atteintes aux personnes ne génèrent que 8,7 %
de
plaintes.
Surmenage, burn-out
Le burn-out se décline en trois dimensions fondamentales :
une
dimension affective (épuisement émotionnel avec manque
de
motivation pour son travail qui devient une corvée), une
dimension
psychique (déshumanisation des patients, distancia-
tion
avec le patient pouvant être suivie de rejet, de cynisme
voire
de maltraitance) et une dimension cognitive (réduction de
l’accomplissement
personnel aussi bien professionnel que person-
nel).
Il existe plusieurs outils de mesure, le plus utilisé et validé
étant
le Maslach burn-out inventory (MBI) [7]. Les causes du burn-out
se
situent au niveau organisationnel (contexte du travail, organi-
sation
du service, type de management), au niveau interindividuel
(relations
entre les personnes) et au niveau personnel (personnali-
tés
vulnérables, environnement familial). À côté de ces stresseurs
chroniques,
des événements aigus traumatisants par leur charge
émotionnelle
importante (intervention après suicide, homicide,
corps
mutilés, échec d’une réanimation, mort d’enfants, etc.)
peuvent
en précipiter la survenue. Le stress au travail dans les ser-
vices
de soins préhospitaliers étasuniens, chronique comme un
salaire
insuffisant ou des relations conflictuelles avec les collègues
ou
la hiérarchie, ou aigu lié à une intervention particulière, sont
des
facteurs favorisant l’apparition d’un stress post-traumatique
symptomatique [8].
L’épuisement professionnel entraîne des manifestations soma-
tiques
(troubles neurovégétatifs, digestifs, cutanés, neurolo-
giques,
oto-rhino-laryngologique, urogénitaux ou musculosque-
lettiques),
émotionnelles (irritabilité, impatience, négativisme,
culpabilité,
agressivité, etc.), des manifestations au niveau de
l’individu
(addictions, mauvaise hygiène de vie, baisse de l’estime
de
soi, etc.), au niveau de la vie privée (tensions familiales, isole-
ment,
divorce) et au niveau du travail (insatisfaction, diminution
de
l’engagement professionnel, détérioration des relations profes-
sionnelles,
maltraitance des soignants, perte de valeurs éthiques,
volonté
de quitter son emploi) [9].
Le
burn-out touche l’ensemble des soignants, des médecins aux
aides-soignants,
et est très fréquent. Il n’y a pas de relation entre
les
scores élevés de burn-out et le travail supplémentaire, le statut
matrimonial,
le nombre d’enfants, le métier, le salaire ou le niveau
de
satisfaction dans la vie privée, sauf avec le degré de satisfac-
tion
professionnelle [10]. En 2009, une étude auprès d’urgentistes
étasuniens
a trouvé 32 % d’épuisement émotionnel. Le principal
facteur
retrouvé était la forte anxiété liée au risque de mauvaise
prise
en charge [11]. En France, en 2007 et 2008, l’étude Santé et
satisfaction
des médecins au travail (SESMAT) a montré que les
urgentistes
concentraient les facteurs de risque et qu’un faible
score
de qualité du travail d’équipe était associé à quatre fois plus
d’intention
de quitter sa profession [12].
Une
nouvelle stratégie pour faire face au stress en MU est son
appréhension
par le bien-être au travail. Ce changement cultu-
rel
permet une approche positive avec une prise de conscience
du
burn-out sans stigmatiser les victimes et en développant des
stratégies
de prévention [13].
Accidents du travail, maladies professionnelles
Les accidents avec exposition au sang ou autres liquides biolo-
giques
(AES) entraînent le risque de transmission d’une maladie
infectieuse
grave comme le sida, l’hépatite B ou C. Soixante-quatre
pourcents
du personnel soignant du nord du Portugal a déclaré
avoir
eu un AES au cours des cinq années précédentes, dont
75
% d’infirmières diplômées d’État (IDE). L’analyse multivariée
a
retrouvé une ancienneté de plus de dix ans et un âge de plus
de
39 ans comme facteurs de risque indépendants [14].
Un temps
de
travail hebdomadaire supérieur à 40 heures et les heures sup-
plémentaires
des IDE génèrent davantage d’AES, d’événements
indésirables
et d’erreurs [15]. En France, les AES sont recensés de
fac¸on
standardisée depuis 2002. Le rapport de la surveillance des
AES
en 2009, couvrant 51,6 % des lits d’hospitalisation, montre
une
incidence égale à 6,1 AES pour 100 infirmièr(e)s, 1,65 AES pour
100
aides-soignant(e)s, 2,4 AES pour 100 médecins. Quatre-vingts
pourcents
étaient des accidents percutanés, la plupart par piqûres.
Il
n’y a pas eu respect des précautions standards dans 45,2 % des
AES [16].
Les
pathologies musculosquelettiques liées au travail des
infirmières
et aides-soignantes hospitalières concernent prin-
cipalement
la tranche d’âge 50–59 ans, surviennent surtout
en
matinée et sont essentiellement rachidiennes [17]. Elles sur-
viennent
la plupart du temps à la suite de la manutention des
patients.
Elles sont prédominantes chez les aides-soignantes (8,8
pour
100 équivalents temps pleins [ETP]), aux urgences (10,3 %
ETP)
et chez les ambulanciers (3,1 % ETP) [18]. Une enquête auprès
d’infirmières
de CHU franc¸ais
a montré que les accidents du tra-
vail
atteignant les membres supérieurs sont favorisés par le faible
niveau
de partage des valeurs de travail au sein de l’unité de soins
et
le manque de soutien de l’administration [19].
2EMC
- Médecine d’urgence

Sécurité des soignants et analyse des dangers en médecine d’urgence 25-210-A-55
Les paramédics et les techniciens des secours médicaux préhos-
pitaliers
ont un taux d’accident du travail mortel plus élevé que
les
autres métiers de la santé : 6,3 accidents de transport routier ou
aérien
fatals pour 100 000 équivalents temps pleins [20]. Le travail
en
roulement alternant périodes diurnes et nocturnes entraîne des
troubles
du sommeil, des troubles somatiques comme des cycles
menstruels
irréguliers ou des pathologies digestives, et davantage
d’accidents
du travail [21]. L’ancienneté, le manque de formation,
l’insatisfaction
au travail, le stress au travail et une mauvaise orga-
nisation
du travail sont autant de facteurs prédictifs d’accidents
du
travail [22].
Risque médicolégal
En dehors des risques de santé liés au travail, le principal dan-
ger
pour les soignants, notamment les médecins, est d’être l’objet
d’une
plainte de patient ou de sa famille. La responsabilité du
médecin
est triple : une responsabilité pénale (l’acte constitue une
infraction
pénale), une responsabilité civile (l’acte entraîne un
préjudice
au patient, l’aléa thérapeutique en fait partie) et une
responsabilité
disciplinaire (manquement au code de déontolo-
gie).
Ces responsabilités s’appliquent à tous les médecins, quel que
soit
leur lieu d’exercice, de la régulation du Service d’aide médi-
cale
urgente (SAMU) au déchoquage, du Service mobile d’urgence
et
de réanimation (SMUR) à l’Unité d’hospitalisation de courte
durée
(UHCD).
La
responsabilité médicale ne peut être engagée que si trois
conditions
sont réunies : l’existence d’un dommage, l’existence
d’une
faute et l’existence d’un lien de causalité entre les deux. La
faute
et le lien de causalité étant parfois très difficiles à établir, la
loi
no2002-303 dite Kouchner a institué une responsabilité sans
faute
en cas d’infection nosocomiale ou de dommages causés par
un
produit de santé défectueux. La responsabilité médicale est
engagée
également en ce qui concerne toutes sortes de certificats
médicaux,
dès lors qu’il y a non-respect du secret professionnel,
certificat
de complaisance, certificat faisant état de faits inexacts,
fausse
déclaration d’accident du travail ou certificat à un sportif
suspect
de dopage [23].
Le
refus de soins du patient est une situation dangereuse.
Cette
situation extrême ne doit survenir qu’en cas d’échec d’une
information
claire, loyale et explicative n’ayant pu aboutir à
une
relation de confiance réciproque. L’équipe doit entreprendre
une
discussion empathique avec le patient opposant afin de
connaître
les raisons de son refus. Le respect de ce refus entre
en
contradiction avec l’obligation d’assistance et de soins selon
les
dernières données de la science. D’un autre côté, il est la
conséquence
de l’obligation de recueillir le consentement du
patient.
En
matière de sécurité routière, les véhicules de SMUR,
comme
les ambulances dépêchées par le SAMU, sont des véhi-
cules
d’intérêt général prioritaires depuis 2001, ce qui leur
permet
d’être prioritaires en toutes circonstances si et seule-
ment
si ils sont en intervention urgente et font usage des
dispositifs
spéciaux dont ils sont équipés et qu’ils ne mettent
pas
en danger les autres usagers de la route. Ce statut ne
dédouane
pas le conducteur ambulancier d’une obligation de
prudence
et de vigilance qui engage sa responsabilité pénale et
administrative.
L’analyse
des plaintes pour faute professionnelle de 1991 à
2005
a montré 7,4 % de réclamations par an, 78 % n’aboutissant
pas
à une indemnisation. Les principaux spécialistes concernés
étaient
les neurochirurgiens (19,1 %), les chirurgiens cardio-
vasculaires
(18,9 %), les chirurgiens généraux (15,3 %), les
urgentistes
arrivant en 15eposition avec environ 8 % des cas [24].
L’analyse
de 122 plaintes jugées en MU a montré que 65 %
étaient
liées à une erreur diagnostique (dont 39 % de victimes
décédées)
à la suite de la prescription d’examens inappro-
priés,
d’erreurs dans l’examen clinique ou l’interrogatoire ou
à
la suite d’une interprétation erronée d’un test diagnos-
tique.
Les principaux facteurs favorisants étaient des facteurs
cognitifs,
des facteurs liés au patient, un manque de super-
vision,
de mauvaises transmissions ou une charge de travail
excessive [25].
Temps de travail
La durée du temps de travail (TT) et l’alternance jour/nuit ont
un
impact non seulement sur la sécurité des patients mais aussi
sur
la sécurité des soignants.
Les
horaires atypiques ont des impacts sur la santé des
travailleurs
: troubles du sommeil et de la vigilance, risque
cancérogène
lié au travail de nuit, risques au cours de la gros-
sesse,
troubles cardiovasculaires, digestifs et neuropsychiques [26].
L’étude
de 177 576 travailleurs étasuniens montre que le taux
d’accidents
du travail pour 100 personnes est égal à 2,45 pour un
TT
compris entre 31 et 40 heures par semaine et augmentait pro-
gressivement
jusqu’à 4,34 pour plus de 60 heures par semaine.
Il
est égal à 7,89 chez les personnes ayant dormi moins de cinq
heures
par nuit et diminue progressivement jusqu’à 2,29 pour
ceux
ayant dormi entre sept et huit heures [27]. Le travail de nuit,
défini
par une période de travail englobant la période 21 heures à
6
heures le lendemain, a des effets néfastes sur la santé et aggrave
des
problèmes de santé préexistants. Il majore le risque de mala-
die
cardiovasculaire et ses facteurs de risque, le risque d’ulcères
peptiques
et les troubles de la vigilance qui augmentent le risque
d’accidents
de trajet [28].
Plusieurs études montrent que le travail
de
nuit favorise la survenue de cancers du sein, notamment chez
les
jeunes femmes avant leur première grossesse [29], sans pour
autant
nécessiter de dépistage spécifique [30]. D’autres études sug-
gèrent
une majoration des cancers de la prostate [31]. Le travail de
nuit
et surtout l’alternance des postes de travail ont un impact
négatif
sur le sommeil (plus d’un salarié sur deux) et sur la vigi-
lance
(un salarié sur quatre) [32]. Les risques relatifs d’avoir un
accident
de la route ou de causer une échappée belle sont respec-
tivement
égaux à 2,3 et 5,9 chez les internes après une garde de
plus
de 24 heures [33]. La Société franc¸aise de médecine du travail
recommande
d’éviter le travail posté et/ou de nuit chez la femme
enceinte
à partir de 12 semaines d’aménorrhée [30]. Il y a davantage
d’erreurs
médicales et d’atteinte à la sécurité des patients avec du
personnel
soignant fatigué ou avec des troubles du sommeil [34].
Le
travail de nuit est défini par l’article L 3122-29 du Code du
travail
comme « tout travail accompli entre 21 heures et 6 heures »
et
le travailleur de nuit comme « celui pour qui l’horaire de
travail
habituel comprend au minimum trois heures dans la
période
considérée comme travail de nuit au moins deux fois
par
semaine, ou celui qui réalise un nombre minimal d’heures
de
nuit sur une période de référence, établie par accord ou
convention.
À défaut d’accord, le nombre minimal d’heures à
accomplir
est de 270 heures pour une période de 12 mois consécu-
tifs
»(articles
L 3122-31 et R 3122-8). La réglementation prévoit la
trac¸abilité
de cette pénibilité du travail de nuit et du travail posté.
Depuis
le 1er février 2012, l’employeur doit consigner, sur des
fiches
de prévention des expositions, les conditions d’exposition
aux
facteurs de pénibilité, dont font partie le travail posté et le
travail
de nuit (articles L 4121-3-1 à L 4121-5 du Code du travail) :
mode
d’exposition, période d’exposition et mesures de préven-
tion
organisationnelles (article D 4121-6 du Code du travail). Ces
fiches
doivent être transmises au service de santé au travail.
Mesures contre les risques
Mesures organisationnelles
La problématique de la violence sur le lieu de travail doit être
traitée
par toutes les parties prenantes en développant des moyens
d’intervention
spécifiques de la MU [35]. Il s’agit d’améliorer
l’accueil
et les conditions de séjour aux urgences (propreté des
locaux,
accueil courtois et empathique, éviter les patients dans les
couloirs),
fournir une information régulière aux patients et aux
accompagnants,
réduire les temps d’attente, former les soignants,
avoir
un projet fonctionnel et architectural du service, rédiger des
procédures
et avoir une approche sécuritaire pluridisciplinaire du
projet
de service [36]. Il doit y avoir un protocole de poursuites
judiciaires
de l’établissement en cas d’agression et de violences.
Pour
éviter les plaintes et réclamations, la décision de
l’urgentiste
doit être contractualisée avec le patient. Le ministère
de
la Santé franc¸ais
a publié un guide d’exploitation des plaintes
EMC - Médecine d’urgence 3

25-210-A-55 Sécurité des soignants et analyse des dangers en médecine d’urgence
et réclamations pour améliorer la qualité des soins par une analyse
systémique.
Les décisions de justice en découlant peuvent être uti-
lisées
prospectivement en incluant leurs dispositions dans la mise
en
place de nouvelles procédures par exemple, ou rétrospective-
ment
en modifiant les fac¸ons de faire. L’application de protocoles
de
soins issus de l’analyse des plaintes peut en diminuer la préva-
lence [37].
Mesures techniques
Les soignants doivent être formés au repérage des personnes sus-
ceptibles
de devenir violentes. Quel que soit le métier, médecin,
infirmier,
aide-soignant, ambulancier, cadre ou secrétaire, chacun
doit
être formé à comprendre les situations de violence, les dépis-
ter,
les prévenir et savoir agir en conséquence.
L’esprit
d’équipe au travail permet de limiter l’épuisement pro-
fessionnel.
Le « défusing » et la mise en place d’un « débriefing »
après
une intervention à forte charge émotionnelle, avec un
psychologue
ou un psychiatre, voire avec la cellule d’urgences
médicopsychologiques,
permettent d’en diminuer les traces.
La
pratique du tai chi améliore les performances au travail
et
diminue les arrêts de travail chez des infirmières de plus de
50
ans [38]. Pour limiter les risques d’accident de la route en retour
d’intervention,
la plupart des transports de malades ou de blessés
ne
justifient pas un passage prioritaire, par exemple aux feux tri-
colores,
dans la mesure ou la victime est médicalisée et stabilisée.
Le
statut prioritaire de l’ambulance devrait être une « prescription
médicale
» (par exemple en cas de syndrome coronarien aigu avec
élévation
du segment ST).
Il
existe des formations à la manutention des personnes pour
éviter
les accidents musculosquelettiques au travail. Les mesures
d’isolement
des malades a priori contagieux et les vaccinations
du
personnel soignant contre l’hépatite B ou la grippe limitent le
risque
infectieux au travail.
Le
respect des précautions standards en matière de gestes infir-
miers
associé à l’usage exclusif de matériels sécurisés limite le
risque
d’AES : rinc¸age et désinfection immédiats de tout AES,
lavage
et désinfection des mains entre chaque patient ou entre
chaque
activité, port de protections adaptées selon le geste
effectué
(gants, lunettes, masque, surblouse, etc.), manipulation
adaptée
du matériel souillé (recapuchonnage interdit, conteneurs
à
produits souillés à proximité immédiate du lieu de soins, etc.),
nettoyage
des surfaces à l’eau de Javel [39].
Mesures comportementales
Il s’agit d’instaurer un climat de sécurité pour les soignants
et,
par ricochet, pour les patients. En plus de l’esprit d’équipe,
d’une
communication de qualité, de la prise en charge globale des
patients
évoqués plus haut, tous les soignants doivent faire preuve
d’empathie,
de respect et de bienveillance envers les patients. En
même
temps, leur action professionnelle doit être ou paraître sûre
et
sans ambiguïté. Dans des situations potentiellement violentes,
il
est conseillé de limiter les interlocuteurs pendant la durée du
passage
dans le service. Outre des locaux adaptés, la cohésion de
l’équipe
et des effectifs suffisants et formés, la prévention de la vio-
lence
passe par le fait de ne pas examiner un patient menac¸ant seul
et
de respecter une distance de sécurité sans jamais sous-estimer le
danger
(rechercher une arme par exemple). L’approche relation-
nelle
du patient agité vise à adopter une position de confiance
sans
prise de risque héroïque en le séparant de son entourage, en
médicalisant
la relation (prise de tension artérielle, fréquence car-
diaque,
examen somatique), sans tutoyer ni sembler familier avec
lui,
en ne posant pas de questions conflictuelles, en expliquant
ses
décisions, en étant succinct et précis, calme et déterminé [40].
L’urgence
n’exonère pas l’équipe soignante d’obtenir le consen-
tement
éclairé des patients (tant que la personne est en mesure de
donner
son accord). La charge de la preuve que cette information
a
été dispensée incombe à l’urgentiste qui peut la faire par tout
moyen.
En pratique, l’information devant témoin (l’infirmière
de
l’équipe par exemple) et une note dans le dossier médical
et/ou
de soins permettent d’en apporter la preuve. Autrement
dit,
cet aspect de l’information des patients rappelle l’extrême
importance
médicolégale du dossier du patient, en particulier du
dossier
médical qui est le support de la trac¸abilité des soins et de
l’information
donnés au patient.
Moyen de lutte
contre
les risques en MU
Analyse systémique
Comme nous l’avons vu précédemment, l’analyse d’un événe-
ment
indésirable grave (EIG) a pour socle le modèle de Reason qui
repose
sur trois principes :
•
un travailleur fait forcément des erreurs, quelles que soient ses
compétences
ou sa position hiérarchique (erreurs patentes) ;
•un
système ou une organisation comprend des défenses en pro-
fondeur
permettant de rattraper des erreurs commises ;
•
l’organisation globale du système peut être à l’origine de la
survenue
d’erreurs (erreurs latentes).
La
méthode Association of Litigation And Risk Management
(ALARM)
est une technique d’analyse à la recherche de causes
systémiques
après un EIG ou une échappée belle, fondé sur le
modèle
de Reason [41]. Il s’agit d’un protocole de recherche systé-
matique
de facteurs liés aux soins, au patient, à l’acteur à l’origine
de
l’événement indésirable et au système (contexte institutionnel,
facteurs
organisationnels et de gestion, liés à l’environnement de
travail,
facteurs d’équipe). Cette méthode a pour principal incon-
vénient
de n’être utile qu’après la survenue d’un dommage.
Cindyniques en MU
Les cindyniques, sciences du danger, apportent une approche
théorique
générale des dangers dans un système. Elles permettent
de
repérer des sources de danger avant que n’ait eu lieu un acci-
dent.
C’est une méthode prospective d’analyse d’un système à
la
recherche de failles dangereuses. Ses concepts reposent sur une
représentation
à cinq dimensions du système et de ses composants
(groupes
d’éléments ou réseaux). La fabrication du danger résulte,
dans
chacune de ces dimensions, de déficits, de disjonctions ou de
contradiction
entre dimensions, ou encore de dissonances entre
réseaux.
L’étude
des accidents et des catastrophes a permis d’identifier
une
liste de dix causes générales (déficits systémiques cindyno-
gènes
[DSC]) classées en trois groupes [42] : les déficits culturels,
organisationnels
et managériaux (Tableau 2). L’analyse des
dangers
d’un système repose d’abord sur sa description : son histo-
rique
qui est déterminant pour expliciter sa finalité et ses valeurs,
son
environnement et ses interactions, son organigramme, sa
carte
décisionnelle et l’ensemble des processus utilisés qui expli-
cite
les dimensions épistémique et statistique. Cette description
multidimensionnelle
permet de construire l’hyperespace du dan-
ger
à cinq dimensions (Fig. 1).
Appliquée
à la MU, cette méthode en permet une analyse sous
un
angle original et fournit quelques questions de fond.
Axes de l’hyperespace du danger
La question de l’axe téléologique de l’urgentologie, autrement
dit
de sa finalité, n’est pas aussi simple qu’il n’y paraît. Quelles
sont
les finalités de la MU ? Cette question complexe se confronte
aux
données historiques et actuelles du développement de la MU.
L’histoire
montre que le système d’urgences préhospitalières a été
créé
par une dynamique de soins alors que les services d’urgence
l’ont
été par une dynamique organisationnelle (Tableau 3). La
notion
d’urgence et le système d’urgences préhospitalières sont
nés
de la volonté de sauver des vies en agissant au plus tôt (donc
au
plus près) des victimes d’accident civil ou de guerre. D’un autre
côté,
il semble que les SU hospitaliers soient nés par commodité
pour
les spécialistes pour limiter la désorganisation de leur ser-
vice
générée par cette activité non programmée [43]. Autrement
dit,
il existe une dissonance téléologique entre les systèmes extra-
et
intrahospitaliers qui se manifeste notamment par l’absence de
consensus
sur la définition de l’urgence médicale [2].
4EMC
- Médecine d’urgence

Sécurité des soignants et analyse des dangers en médecine d’urgence 25-210-A-55
Tableau 2.
Déficits
systémiques cindynogènes (DSC) empiriques.
Définition Exemple
Déficits culturels DSC1 Culture d’infaillibilité Nous avons tout prévu, rien ne peut nous arriver. Rien ne
vous
autorise à douter de nos compétences
DSC2 Culture de simplisme Il y a les urgences vitales et la bobologie
DSC3 Culture de non-communication Qualité des transmissions médicales en salle d’urgence,
barrières
linguistiques avec le patient
DSC4
Culture nombriliste Liée au DSC1, défauts d’ouverture d’un réseau vers
d’autres
réseaux (MU, MG, etc.)
Déficits
organisationnels
DSC5 Subordination des fonctions de gestion
du
risque aux fonctions de production
ou
d’autres fonctions génératrices de
risque
Prévalence
des critères productivistes sur les critères de
santé
et de sécurité : fermetures de lits d’hospitalisation,
réduction
d’effectifs soignants, etc. Les restrictions
budgétaires
dans les hôpitaux mettent en péril la qualité
des
soins.
DSC6 Dilution des responsabilités Problématique des médecins non inscrits à l’ordre des
médecins
Déficits
managériaux DSC7 Absence d’un système de retour
d’expérience
Absence de suivi des patients externes des urgences,
insuffisance
de RMM, etc.
DSC8 Absence
d’une méthode cindynique
dans
l’organisation
Défaut
de prise en compte de la sécurité des patients et
des
soignants dans les restructurations, etc.
DSC9 Absence
d’un programme de formation
aux
cindyniques
Déficit
pédagogique de la question des risques dans les
formations
des soignants, etc.
DSC10
Absence de préparation aux situations
de
crise
Manque
d’exercices « plan blanc », etc.
MU : médecine d’urgence ; MG : médecine générale ; RMM : revue de morbidité mortalité.
Axe téléologique (finalités)
Axe statistique (faits, données)
Axe épistémique (modèles) Axe déontologique (règles)
Axe axiologique (valeurs)
Figure 1. Hyperespace générique du danger.
Tableau 3.
Résumé
historique de la médecine d’urgence en France.
Urgences préhospitalières Urgences intrahospitalières
Nées de la volonté de sauver des
vies
en agissant au plus tôt des
victimes
d’accident civil ou de
guerre
(F. Percy et D. Larrey
pendant
les guerres du premier
empire,
H. Nachtel à Paris de
1884
à 1907)
Création
à la fin des années 1950
des
services mobiles d’urgence
et
de réanimation (SMUR) pour
faire
face à une épidémie de
poliomyélite
et à l’hécatombe
des
blessés de la route en
médicalisant
la «
golden hour »
Nées
par commodité pour les
spécialistes
en limitant la
désorganisation
de leur service
par
cette activité non
programmée
Création
d’une unité de lieu
pour
soulager les services
d’hospitalisation
de cette
activité
aléatoire
L’accueil
hospitalier s’est
progressivement
individualisé à
l’interface
ville–hôpital
Logique de soins Logique d’organisation
De nombreuses questions se posent pour les autres dimen-
sions.
Par exemple, les valeurs de travail en médecine d’urgence
sont-elles
partagées entre les différents acteurs ? Existe-t-il des
divergences
de valeurs entre certains métiers ? Certaines valeurs
de
l’administration hospitalière et celles des urgentistes sont-elles
compatibles
? Les mêmes questions se posent pour les règles uti-
lisées
par les différents acteurs de la MU (axe déontologique) ou
les
modèles (axe épistémique). Les données d’activité sont-elles
fiables
et disponibles (axe statistique) ?
Réseaux d’acteurs
En pratique, la première étape de l’étude d’un système sous
l’angle
cindynique est de déterminer les réseaux d’acteurs aux-
quels
on s’intéresse. En MU, on peut considérer chaque secteur
d’activité
(régulation, SMUR, service d’urgence, UHCD), chaque
métier
(urgentistes, IDE, aides-soignants, ambulanciers, auxi-
liaires
de régulation médicale, etc.) ou chaque acteur de la MU
(professionnels,
usagers, administration). Ensuite, chacun de ces
groupes
peut être projeté dans les cinq dimensions de l’espace
du
danger. Dans l’exemple du Tableau 4, en s’intéressant aux
urgentistes,
aux usagers et à l’administration de la santé, l’énoncé
synthétique
de chacune de leurs dimensions soulève quelques
questions.
Par exemple, si la satisfaction des usagers est un objec-
tif
partagé par tous les acteurs de santé, la définition des urgences
est-elle
partagée entre tous les urgentistes ? En dehors des plaintes
et
réclamations déposées par les usagers ou leur représentant, il
n’y
a pas de système de recueil routinier des erreurs ou des effets
EMC - Médecine d’urgence 5