Particularismes et difficultés de la réflexion éthique
publicité
Particularismes et difficultés de la réflexion éthique dans les services d'urgence Philippe Le Conte Pôle urgence, CHU de Nantes Introduction Service d'urgence : endroit très particulier Ni le patient ni le médecin n'ont choisi de lier une relation de soins Lieu essentiellement de passage Les équipes soignantes sont dédiée à la prise en charge des maladies graves et à leur orientation rapide. Introduction (2) Situation très différente des services de médecine ou de réanimation car l'échelle du temps n’est pas la même (heures vs jours) Et pourtant, présence d'un questionnement éthique de façon fréquente : Limitation ou arrêt de thérapeutiques de suppléance d'organe ? Abstention thérapeutique? Transfert vers une unité spécialisée ? Plan Point de vue du patient et de ses accompagnants Point de vue des soignants Situation Etude DALISA : décès aux urgences Recommandations de la SFMU Conclusion Contexte particulier de l'urgence Point de vue du patient Point de vue du patient Données issues d'interview de – 14 patients – 7 accompagnants dans des services d'urgence nord-américains Codage des interview par trois médecins Expression des résultats Point de vue du patient Contexte d'urgence et de perte des repères habituels Absence de relation médecin-malade antérieure Absence de choix du médecin Situation de rupture à domicile devant un tableau clinique devenu ingérable Point de vue du patient Complexité apparente du parcours de soins au sein des urgences : IOA, Attente Salle d'examen, attente des résultats Demande d'examen d'imagerie, attente Demande d'avis spécialisé, attente Recherche d'un lit, attente … Attente et absence de lisibilité du parcours de soins Point de vue du patient Motif principal de venue : douleur Manque de communication entre le personnel soignant dans son ensemble et le patient Prise en charge parfois insuffisante de la douleur Souhait de voir des médecins de soins palliatifs aux urgences Point de vue du médecin Absence de relation antérieure : norme Situation du patient inconnue : Maladie sous-jacente Pronostic à court terme Autonomie et situation sociale Absence de directives anticipées Souhaits pour la fin de vie Famille régulièrement peu joignable Manque de données fiables Point de vue soignants Point de vue soignants Interviews de 26 soignants : 14 médecins 6 infirmiers (ères) 2 assistantes sociales 2 techniciens Point de vue soignants Soins palliatifs = soins de fin de vie Soignants peu préparés et peu motivés pour délivrer des soins palliatifs. Manque de communication avec la famille = risque de soins non adaptés Existence de conflits sur les décisions de limitation du niveau de soins Formation insuffisante sur les antalgiques Situation Nombreux patients à prendre en charge de façon simultanée Sollicitations multiples Arrivée d'un patient en fin de vie dans une structure dédiée aux soins actifs File d'attente peu tolérable pour ces patients Choc entre deux cultures : urgences et soins palliatifs DALISA Étude prospective, multicentrique, observationnelle dans 174 services d'urgence Inclusion de tous les patients décédés pendant deux périodes de deux mois. Analyse des circonstances des décès et des décisions de limitation ou d'arrêt des thérapeutiques actives DALISA Décision inscrite dans le dossier : 17% Délai admission – décision : 2 heures Décision prise par deux médecins : 80% Avis spécialisé : 33% Avis médecin traitant : 5% Compétence du patient : 8% Avis du patient : 1/3 des cas Facteurs associés à une LATA Facteur OR p Age > 80 2.5 0.01 Cirrhose 2.2 0.02 Cancer métastasé 2.3 0.0001 Motif neuro. 1.9 0.001 Knaus C 3.5 0.001 Knaus D 5.4 0.01 DALISA Temps : médiane admissions – décision : 2 h Médiane admission – décès : 7.5 h Délais très courts Phase terminale de leur maladie Possibilité de prendre une décision bien argumentée ? Tableaux cliniques très sévères ? DALISA Première étude prospective multicentrique sur les décès aux urgences et sur les décisions de LATA Fréquence des thérapeutiques de suppléance d'organe initiale Fréquence des décisions de LATA Concernent une population âgée, polypathologique, avec une autonomie limitée Recommandations SFMU • Prendre du temps – Agir vite sans précipitation – Place de la réanimation d’attente • Arrêt et abstention thérapeutiques – Aboutissement d’une démarche éthique – Collégialité de la décision • Mesures d’accompagnement et soins palliatifs – Toujours prodigués Recommandations SFMU • Replacer la mort dans le processus de la vie – Processus naturel, dernière étape de toute existence terrestre • Enseignement – formation – Compétences éthiques – Mise en place d’un enseignement spécifique Conclusion Les urgences partagent les mêmes préoccupations éthiques que les autres services Difficultés essentielles : Temps Absence de relation préalable Fréquente absence de renseignements fiables
