Reflux gastro-œsophagien : Manifestations ORL chez l'adulte et l'enfant

20-822-A-10
Manifestations oto-rhino-laryngologiques
du
reflux gastroœsophagien
C. Blanchet, M. Mondain
Le reflux gastroœsophagien (RGO) peut entraîner des manifestations oto-rhino-laryngologiques (ORL).
L’acide,
la pepsine, des mécanismes réflexes, des anomalies de la sensibilité vont expliquer une symptoma-
tologie
différente chez l’adulte et chez l’enfant. Chez l’adulte, le reflux pharyngolaryngé va causer surtout
des
manifestations laryngées (dysphonie, hemmage, paresthésies pharyngées, problèmes de déglutition,
toux,
problèmes respiratoires ou spasmes laryngés), avec une atteinte laryngée postérieure glottique et/ou
sus-glottique,
et/ou sous-glottique. Les explorations, dominées par la pH-métrie double canal, ne sont
pas
standardisées et pas toujours disponibles (impédancemétrie). Le traitement comporte des mesures
hygiénodiététiques
et un contrôle de l’acidité par traitement médicamenteux ou, dans de rares cas,
par
chirurgie. Chez l’enfant, le reflux est considéré comme pathologique lorsqu’il devient la cause de
symptômes
invalidants et/ou de complications ORL. Les manifestations cliniques varient selon l’âge de
l’enfant
: laryngée (stridor, sténose, spasmes), rhinopharyngée (hypertrophie de végétations adénoïdes,
rhinite
néonatale, infections récurrentes), otites séreuses. Le traitement est médical et parfois chirurgical.
Que
ce soit chez l’adulte ou l’enfant, le manque de standardisation des explorations paracliniques ne
permet
pas d’obtenir des travaux à la méthodologie indiscutable, et les nombreux développements en
cours
devraient enrichir nos connaissances dans les prochaines années.
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Mots-clés : Reflux gastroœsophagien ; Reflux pharyngolaryngé ; Laryngite chronique ; Stridor ; pH-métrie
Plan
■Généralités
1
■Reflux
chez l’adulte 2
Physiopathologie
du RPL 2
Manifestations
fonctionnelles du RPL chez l’adulte 2
Manifestations
cliniques du RPL chez l’adulte 2
Explorations
paracliniques du RPL 3
Approche
thérapeutique du RPL chez l’adulte 3
Autres
manifestations du RGO au niveau ORL chez l’adulte 4
■Reflux
chez l’enfant 4
Généralités
sur le RGO de l’enfant 4
De
la difficulté de définir le reflux gastroœsophagien pathologique
chez
l’enfant 5
Manifestations
extradigestives du RGO chez l’enfant : étude
analytique
6
Manifestations
du RGO variant avec l’âge de l’enfant 7
Généralités
Le reflux gastroœsophagien (RGO) se définit par le passage anor-
mal
et répété d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage.
Un
RGO physiologique existe chez tous les sujets adultes ou
enfants.
Le RGO pathologique est caractérisé par des symp-
tômes
ou des lésions. Au niveau œsophagien, le reflux du
contenu
gastrique entraîne presque toujours une anomalie de la
motricité
œsophagienne, et une œsophagite parlante ou asymp-
tomatique.
En franc¸ais, le fait de désigner par RGO le processus
pathologique
et le processus physiologique entraîne parfois des
confusions.
La
physiopathologie du RGO est multifactorielle : défaillance
du
sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) qui s’oppose normale-
ment
au gradient de pression abdominothoracique favorisant les
épisodes
de RGO à l’inspiration, hyperpression abdominale (obé-
sité),
efforts de toux, défaut de vidange gastrique, existence d’une
hernie
hiatale généralement par glissement.
Au
niveau des manifestations cliniques, on distingue :
•
les symptômes digestifs du RGO : pyrosis, régurgitations acides
jusqu’au
niveau pharyngé survenant sans effort de vomis-
sement,
avec un caractère postural et/ou postprandial très
évocateur
;
•les
symptômes évoquant un RGO compliqué d’œsophagite :
douleurs
nocturnes, hémorragie digestive révélée par une ané-
mie
ferriprive, une hématémèse, un melæna et une dysphagie
avec
altération de l’état général liés à une sténose œsopha-
gienne.
Toutefois, les lésions d’œsophagite sévère peuvent être
asymptomatiques,
en particulier chez le sujet âgé. L’endo-
brachy-œsophage
ou œsophage de Barrett (métaplasie par un
épithélium
cylindrique de type intestinal exposant au risque
d’adénocarcinome
œsophagien) est généralement asymptoma-
tique.
EMC - Oto-rhino-laryngologie 1
Volume 11 > n◦4 > novembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0351(16)76743-2
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20-822-A-10 Manifestations oto-rhino-laryngologiques du reflux gastroœsophagien
Les symptômes extradigestifs du RGO sont pulmonaires, ORL,
stomatologiques
et/ou cardiaques. Des troubles du sommeil avec
microéveils
nocturnes fragmentant le sommeil sont décrits. Ces
manifestations
extradigestives peuvent être associées ou disso-
ciées
des symptômes digestifs du RGO.
L’atteinte
ORL du RGO est décrite dans cet article, avec la notion
de
reflux pharyngolaryngé (RPL) dont la physiopathologie, la pré-
sentation
clinique, la stratégie d’explorations paracliniques et le
traitement
sont différents du RGO à expression digestive, cela chez
l’adulte
puis dans une seconde partie chez l’enfant.
Reflux chez l’adulte
Physiopathologie du RPL
Une action de l’acidité
Le RGO et le RPL sont tous deux dus à une agression de la
muqueuse
laryngée et pharyngée par l’acide et la pepsine, mais
l’épithélium
laryngopharyngé est plus sensible que l’épithélium
œsophagien.
L’œsophage a des mécanismes de défense antireflux
(production
de bicarbonates, fonction motrice de l’œsophage qui
augmente
la clairance des acides) [1]. Le péristaltisme œsophagien
et
la sécrétion salivaire assurent une clairance rapide du reflux au
niveau
pharyngolaryngé. Une perturbation du péristaltisme aug-
mente
la toxicité de l’acide. L’épithélium œsophagien contient
aussi
de l’anhydrase carbonique I ou IV qui produit des bicarbo-
nates
protégeant la muqueuse. L’épithélium laryngé exprime lui
l’anhydrase
carbonique III qui malheureusement est diminuée en
cas
de reflux acide [2]. Des hétérotopies gastriques peuvent être
aussi
présentes au niveau de l’œsophage supérieur [3]. La valeur
exacte
du pH toxique pour le bas œsophage est de 4 ; cette valeur
reste
l’objet de spéculations au niveau pharyngé à ce jour (pH 5 ou
pH
6) [4].
Une action de la pepsine
La pepsine a une toxicité propre au niveau pharyngoœsopha-
gien.
La pepsine peut modifier l’expression des protéines du stress,
diminuer
le taux d’anhydrase carbonique III, ce qui altère les
défenses
antiacides et d’E-cadhérine [5] jouant un rôle dans la
cohésion
intercellulaire épithéliale (rôle possible dans le déve-
loppement
de cancers laryngés) [6]. La pepsine appliquée sur des
cultures
de cellules de cancer hypopharyngé provoque une modi-
fication
du comportement cellulaire (capacités de migration ou
d’adhésion) [7],
entraîne des dégâts mitochondriaux, une activa-
tion
des gènes impliqués dans le stress cellulaire [8], et modifie
l’expression
de gènes, ce qui pourrait jouer un rôle dans le cadre
de
la tumogenèse [9]. Par ailleurs, l’intensité de la symptomato-
logie
pharyngolaryngée est corrélée au taux de pepsine dans les
sécrétions
pharyngées [10].
De l’inflammation et des altérations cellulaires
Au niveau histologique, il est montré une inflammation du
haut
œsophage chez les patients présentant un RPL [11]. Au niveau
immunohistologique,
Rees et al. ont montré une surexpression
de
CD1d, avec une colocalisation de lymphocytes T NK, sur des
biopsies
laryngées de sujets présentant un RPL [12]. Sur culture
de
cellules épithéliales hypopharyngées [13], la pepsine à pH 7,4
entraîne
des lésions intracellulaires (appareil de Golgi et mito-
chondries),
avec surexpression de gènes impliqués dans le stress
et
la cytotoxicité. Des biopsies d’hypopharynx ont été réalisées
chez
des patients présentant des signes de RPL : la pepsine est
présente
et une diminution de l’expression de la Sep70 (squamous
cell
protein – protéine de stress) est trouvée uniquement en cas
de
reflux haut [14]. Cette modification cellulaire en réponse à une
exposition
acide avait été aussi montrée chez le porc en 2006 [15].
La
toux et le spasme laryngé peuvent être liés à l’irritation
acide
sur une muqueuse laryngée inflammatoire. L’inflammation
va
aussi favoriser les traumatismes vocaux. Enfin, d’autres cofac-
teurs
vont agresser cette muqueuse : tabac, alcool, traumatismes,
stress.
On peut noter que Helicobacter pylori est présent chez 62 %
des
biopsies gastriques des patients sans relation avec la sympto-
matologie
de RPL.
Un
dysfonctionnement ciliaire va exister, entraînant une stase
de
mucus, avec sensation de paresthésie pharyngée et/ou de rhi-
norrhée
postérieure, avec hemmage.
Des différences avec le RGO
Deux autres mécanismes physiopathologiques propres au RPL
ont
été avancés : un réflexe vagal œso-pharyngo-laryngé secon-
daire
à la mise en contact de l’acide avec l’œsophage responsable
des
manifestations de laryngospasme ou de toux chronique, et
une
augmentation des seuils de sensibilité pharyngolaryngée qui
peut
être explorée [16] et qui facilite les micro-inhalations.
Les
patients avec un reflux pharyngopharyngé présentent un
reflux
prédominant pendant la journée [17] et en position debout,
et
le surpoids ou l’obésité ne jouent pas de rôle (à la différence du
RGO) [18].
La
toxicité n’est pas uniquement liée à l’acidité avec donc une
stratégie
d’explorations paracliniques propres au RPL à définir.
De
même, on comprend que le traitement antiacide ne peut pas
contrôler
tous les facteurs et que les alginates ou la chirurgie ont
leur
place. L’absence de réponse thérapeutique du RPL au traite-
ment
anti-RGO classique ne permet pas à lui seul de remettre en
cause
un RPL.
Manifestations fonctionnelles du RPL
chez
l’adulte
Koufman et al. ont bien décrit des lésions laryngées lors de
RGO,
permettant d’introduire le terme de RPL [17,
19].
La prévalence
exacte
du RPL dans la genèse des troubles ORL est inconnue [20].
Le
RPL peut entraîner des complications au long cours et nuire à
la
qualité de vie des patients [21,
22].
Contrairement
aux patients ayant un RGO, les patients avec un
RPL
se plaignent peu de douleurs rétrosternales (20 % si RPL versus
83
% si RGO) ou de régurgitations [19] et ont peu d’œsophagites.
Mais
un RPL peut être retrouvé chez les patients présentant des
douleurs
rétrosternales [23].
Le
RPL est évoqué devant des manifestations cliniques sug-
gestives.
Belafsky et al. [19,
24] ont
développé un questionnaire
pour
apprécier la sévérité d’un RPL (échelle RSI [reflux symptom
index],
autoquestionnaire à 9 items) ; sur une échelle de 0 à
5,
on cote les symptômes suivants : dysphonie ou problèmes
de
voix, hemmage, paresthésies pharyngées à type d’excès de
mucus,
problèmes de déglutition, toux postprandiale, problèmes
respiratoires
ou spasmes laryngés, toux invalidante, paresthésies
pharyngées
à type de corps étranger pharyngé, douleurs rétroster-
nales
ou dyspepsie ou pyrosis. Chez les sujets contrôles, le score
moyen
est de 11,6, il est de 21,2 chez les sujets suspects de RPL,
la
limite du pathologique se situe au-dessus de 13.
Les
paresthésies pharyngées avec hemmage sont présentes chez
87
% des patients (3 % des RGO), les douleurs sternales sont pré-
sentes
chez 20 % des RPL (83 % des RGO) [19]. Une autre étude
(ABEA
– American Broncho-Esophagological Association) [25] rap-
porte
les chiffres de 98,3 % de hemmage, 96,6 % de toux, 95,7 %
de
douleurs sternales ou de dyspepsie, 94,9 % de globus et 94,9 %
de
modification de la voix en cas de RPL. Pour mémoire, en cas de
RGO,
la prévalence de la dysphagie est de 13,5 %, celle du globus
hystericus
de 7 %, celle de la dysphonie de 14,8 %[26].
Les
symptômes peuvent exister sans anomalie laryngée à
l’examen,
et ces symptômes sont non spécifiques [27]. Toutes
les
autres étiologies doivent donc être recherchées face à ces
symptômes.
Enfin, une étude récente prospective sur dix ans de
35
sujets sains montre que les signes cliniques de RPL apparaissent
avec
l’âge [28].
Manifestations cliniques du RPL chez l’adulte
À l’examen, les signes d’inflammation ou d’irritation laryngés
sont
classiques, mais certaines anomalies sont plus spéci-
fiques
si elles prédominent dans la partie postérieure du
larynx [29] :
érythème ou hyperhémie des aryténoïdes (97,5 %),
érythème
des cordes vocales (95,7 %), œdème des cordes vocales
(95,7
%), hypertrophie de la commissure postérieure (94,9 %) [27].
2EMC
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Manifestations oto-rhino-laryngologiques du reflux gastroœsophagien 20-822-A-10
Les paramètres vocaux sont altérés en conséquence [30]. Les lésions
qui
atteignent la totalité des cordes vocales ou du larynx sont
moins
évocatrices. La présence de mucus épais, blanchâtre, au
niveau
laryngé est un signe de RPL [31].
Au
niveau supraglottique, l’aspect de comblement du ventricule
secondaire
à l’œdème supraglottique est classique.
L’œdème
de la région sous-glottique peut modifier l’aspect de
la
corde vocale observée en fibroscopie avec un aspect de pseu-
dosulcus
(valeur prédictive positive 70 %) [32]. À la différence du
vrai
sulcus qui s’arrête au processus vocal, le pseudosulcus s’étend
également
à la partie postérieure du larynx. Cet aspect de pseudo-
sulcus
peut également être lié à l’âge. Ce signe isolé a donc peu de
valeur
en faveur d’un RPL chez le sujet âgé. La population âgée pré-
sente
d’autres spécificités que les pseudosulcus : sur 175 patients
âgés
de 65 à 89 ans, Gregory et al. ont trouvé dans 91 % des cas des
signes
de RPL en vidéostroboscopie, le plus souvent avec une alté-
ration
de la voix (voice handicap index – évaluation objective de la
voix) [33].
L’atrophie cordale est un aspect classique observé chez la
personne
âgée. Elle est souvent associée à un RPL. Sur 26 patients
présentant
une atrophie cordale, une gêne pharyngée était pré-
sente
dans 85 % des cas, une dysphonie dans 54 % des cas. La
responsabilité
du RPL laryngée dans cette symptomatologie n’est
pas
au premier plan par rapport à l’insuffisance glottique, puisque
les
signes peuvent disparaître après une prise en charge phonia-
trique
(rééducation, ampliation de la corde vocale) [34]. Il ne faut
donc
pas incriminer le RPL pour tous les problèmes vocaux du
sujet
âgé.
Les
granulomes et ulcères de l’aryténoïde sont des
complications
du RPL.
Au
niveau sous-glottique, le RPL est mis en cause comme facteur
étiologique
ou associé dans certaines sténoses [35].
La
leucoplasie est plus une complication qu’un aspect évocateur
de
RPL. Une fréquence plus élevée de reflux était notée chez les
patients
atteints de cancer laryngé (88 %). Des études de cohortes
nationales
(Corée) suggèrent une incidence accrue de cancers oro-
pharyngés
et hypopharyngés (surtout chez les hommes) chez les
patients
présentant une RGO (pas un RPL) [36]. Le RPL a été pro-
posé
comme cofacteur, surtout pour les non-fumeurs [37]. Il n’est
pas
toujours aisé dans la littérature de différencier le rôle du reflux
et
le rôle des autres facteurs carcinogènes [38]. Pour Rezaii et al. [39],
H.
pylori, comme le tabac, est un facteur de risque indépendant de
cancer
hypopharyngé ou laryngé.
Une
étude récente suggère un rôle du RPL dans la genèse de
l’œdème
de Reincke [40].
Belafsky
et al. ont développé une échelle d’examen clinique
(RFS
– reflux finding score)[41]. Les signes cliniques suivants sont
cotés
de 0 à 4 : œdème sous-glottique, œdème sus-glottique,
érythème
ou hyperhémie, œdème des cordes vocales, œdème
laryngé
global, œdème commissure postérieure, granulome et
œdème
endolaryngé. Le score RFS (symptomatologie laryngée) a
été
corrélé avec le degré de lésions œsophagiennes (sur 92 sujets
présentant
un reflux – 46 avec lésions œsophagiennes, 46 sans
lésions) [42].
Malgré cela, cette cotation reste très subjective, ce
qui
rend difficile les comparaisons entre les études. RFS et RSI
sont
bien corrélés [43]. Le RFS a une sensibilité de 87,7 % et une
sensibilité
de 37,5 % (par rapport à un RPL prouvé) [44].
Explorations paracliniques du RPL
Dans le cadre du RGO, les explorations sont assez bien codifiées :
l’endoscopie
œso-gastro-duodénale permet d’affirmer le diagnos-
tic
de RGO lorsqu’elle découvre une œsophagite ou une sténose
peptique.
Une endoscopie normale ne permet pas d’écarter le
diagnostic
de RGO (30 à 50 % des cas). La pH-métrie œsopha-
gienne
des 24 heures est le gold standard pour diagnostiquer
un
reflux acide pathologique au niveau œsophagien. Le transit
baryté
œsogastrique a peu d’intérêt. La manométrie œsopha-
gienne
objective la pression du SIO et les troubles du péristaltisme
œsophagien.
Les
explorations du RPL ne sont pas standardisées et certaines
explorations
ne sont pas disponibles en routine.
La
pH-métrie œsophagienne des 24 heures ignore l’acidité pha-
ryngoœsophagienne.
La pH-métrie avec double sonde pharyngée
et
œsophagienne sur une durée de 24 heures, après arrêt de tout
traitement
antisécrétoire (une semaine pour les inhibiteurs de la
pompe
à protons), permet de mesurer l’acidité pharyngée ou sous
la
bouche de l’œsophage. Si de l’acide atteint la sonde pharyn-
gée,
il existe un RPL. Des artefacts de mesure existent (sommeil,
repas [45])
et cette méthode ignore deux types de RPL : les reflux
non
acides contenant entre autres de la pepsine et les reflux
gazeux [46].
De plus, les critères diagnostiques du RPL en pH-métrie
ne
sont pas standardisés en termes de valeur de pH à retenir [47,
48]
(anormale pour un pH inférieur à 4 pour certains [49], pour un pH
inférieur
à 5 pour d’autres [29] au niveau pharyngé) et de durée.
Cela
explique les travaux récents pour développer de nouvelles
sondes
de pH-métrie (hypopharyngée, oropharyngée [45,
48, 50])
et
établir
des données normatives d’abord chez le sujet sain puis chez
les
patients présentant un RPL.
L’impédancemétrie
œsophagienne est le seul examen permet-
tant
de mettre en évidence un RGO peu ou non acide. Patterson
et
al. [51] ont montré chez 37 patients asthmatiques ou avec
une
toux chronique que l’adjonction de l’impédancemétrie à
la
pH-métrie permet d’améliorer grandement la mise en évi-
dence
d’un RPL synchrone des manifestations cliniques. De plus,
l’impédancemétrie
permet d’identifier les RPL gazeux [52]. Plus
récemment,
Gavini et al. ont montré qu’un reflux pharyngé
pathologique
est plus fréquent dans une population de patients
avec
une fibrose pulmonaire idiopathique étudiée avec impédan-
cemétrie
; les patients ont plus d’épisodes de reflux pharyngé, avec
un
temps d’exposition au reflux supérieur. Pour certains de ces
patients,
le reflux était non acide [53].
Les
pH-métries double canal et l’impédancemétrie ne sont mal-
heureusement
pas réalisées en pratique courante à ce jour, d’où la
proposition
de test thérapeutique avec des antiacides (voir infra).
On
peut noter, comme autres développements, la pH-métrie œso-
phagienne
sans fil par capsule permettant d’enregistrer pendant
48
heures l’acidité œsophagienne qui pose le problème de son
coût
et éventuellement de déplacement extraœsophagien [54–56],
et
la mesure spectrophotométrique de reflux biliaire.
Si
une endoscopie sous anesthésie est réalisée, des biop-
sies
muqueuses peuvent mettre en évidence la diminution
d’expression
de l’isoenzyme anhydrase carbonique III plus spé-
cifique
du RPL [2], complétée par une étude de l’expression de
hsp70
pour d’autres [57]. Une étude de la déglutition avec évalua-
tion
de la sensibilité supraglottique par stimulus d’air au travers
d’un
fibroscope est proposée par certains [58] pour mettre en
évidence
la diminution de sensibilité laryngée en cas de RPL.
En
raison de la non-spécificité des signes de RPL, la persistance
des
signes malgré un traitement doit conduire à la réalisation
d’une
fibroscopie œsophagienne à la recherche d’un adénocarci-
nome [59].
Au
total, on peut retenir une absence de standardisation des
explorations
paracliniques dans le RPL et l’impossibilité d’utiliser
les
explorations du RGO en raison des mécanismes physiopatho-
logiques
propres du RPL.
Approche thérapeutique du RPL chez l’adulte
La prise en charge n’est pas standardisée en raison des pro-
blèmes
de diagnostic paraclinique. Les inhibiteurs de pompe à
protons
(IPP) permettent de stopper l’acidité. Ils ont donc une effi-
cacité
réelle, mais variable sur les signes fonctionnels et physiques
en
raison de la physiopathologie propre du RPL. Ils sont pro-
posés
comme test thérapeutique [29] en
première intention pour
conforter
le diagnostic de RPL et son implication dans les symp-
tômes.
Toutefois, malgré la littérature internationale (cf. infra),
la
Haute Autorité de santé (HAS) estime que « [l]es IPP n’ont pas
d’[autorisation
de mise sur le marché] dans le soulagement de
manifestations
extradigestives isolées pouvant être liées à un RGO,
telles
que symptômes ORL, toux chronique, asthme ou douleurs
thoraciques
d’origine non cardiaque. Il n’y a pas d’intérêt à les
prescrire
dans ces situations, sauf en cas de RGO documenté (par
pH-métrie
par exemple), mais non en traitement d’épreuve ou test
thérapeutique
» ; la HAS ne parle pas de RPL.
De
nombreuses études relatent l’efficacité des IPP sur le RPL ;
on
peut citer l’étude de Reichel et al. [60], qui traite en double
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20-822-A-10 Manifestations oto-rhino-laryngologiques du reflux gastroœsophagien
aveugle avec randomisation 62 patients avec un RSI supérieur à
13
et un RFS supérieur à 7, avec soit ésoméprazole 20 mg deux
fois
par jour, soit placebo, pendant trois mois. Une réduction du
RSI
et du RFS est notée dans les deux groupes (effet placebo), mais
avec
une efficacité statistiquement significative du groupe IPP. Le
RSI
se « normalise » après six mois de traitement par IPP pour
Belafsky [61],
ou pour Kouffman [17]. La valeur du pH pharyngé
s’améliore
sous IPP [62]. La notion d’une prise d’IPP deux fois par
jour
30 à 60 minutes avant les repas durant plus de deux mois
ressort
dans les différentes publications. La prise d’IPP améliore
aussi
les échelles de qualité de vie [63]. Le traitement par IPP du RPL
semble
moins efficace chez le sujet âgé que chez le sujet jeune [64].
La
ranitidine a une moindre efficacité (50 % de l’efficacité des
IPP) [20].
Par
ailleurs, le traitement comporte des mesures hygiénodié-
tétiques,
pour certains la mastication de chewing-gum (Smoak a
montré
sur un faible effectif que cela augmenterait le pH œso-
phagien [65]).
Le traitement par suspension d’alginate doit être
proposé
car il est efficace [66]. En cas de trouble vocal, la réédu-
cation
orthophonique améliore l’efficacité des IPP [67]. En effet,
le
traitement par IPP améliore la symptomatologie du RPL, mais
l’amélioration
des paramètres de la voix est plus nuancée : sur
41
patients avec un RPL (RFS > 7 ; RSI > 13) traités par pantopra-
zole
20 mg matin et soir et mesures hygiénodiététiques (3 mois),
les
RSI et le RFS sont statiquement améliorés, mais les amélio-
rations
des paramètres objectifs de la voix sont plus difficiles à
démontrer [68].
Les
sujets pour lesquels le traitement médical a échoué, avec
une
incompétence du SIO et un RPL important, se voient propo-
ser
une correction chirurgicale. En effet, l’augmentation des doses
d’IPP
amène peu de bénéfices [69]. La fondoplicature type Nissen
peut
améliorer les symptômes dans 25 cas sur 29 [70],
améliorer
la
dysphonie [71–73]. Hamdy et al. ont traité 18 patients avec une
symptomatologie
sévère de RGO et RPL, et 11 patients avec des
signes
sévères isolés de RPL. Dans ce dernier groupe, les symp-
tômes
diminuent dans 81,8 % des cas, et disparaissent dans 45,5 %
des
cas [74].
En
pratique, il n’existe pas de consensus de prise en charge, mais
l’organigramme
proposé par Ford et al. fondé sur le RSI/RFS, avec
pour
tous les patients une nasofibroscopie laryngée ou rigide si
besoin [29],
permet de guider la réflexion décisionnelle. Les patients
avec
un RSI supérieur à 13 et un RFS supérieur à 7 sont traités de
fac¸on
empirique par mesures hygiénodiététiques et IPP pendant
trois
mois. Si les symptômes s’amendent, un sevrage est effectué. Si
les
symptômes s’améliorent, le traitement est poursuivi pendant
six
mois. Si le traitement est inefficace, ou si les symptômes ne
s’amendent
pas après six mois d’IPP, un bilan complémentaire est
fait
pour décider d’une chirurgie éventuelle. Un traitement par
suspension
d’alginate devrait s’associer aux IPP.
Dans
le futur, la validation des nouvelles méthodes paracli-
niques
et la mise au point de traitement ciblant l’action de la
pepsine
devraient modifier cet arbre thérapeutique.
Autres manifestations du RGO au niveau ORL
chez
l’adulte
Au niveau sinus, des études suggèrent un rôle du RPL dans les
troubles
sinusiens chroniques de l’adulte. La pepsine a été mise
en
évidence dans du liquide de lavage chez des patients présen-
tant
un RGO. L’application de pepsine in vitro sur des cellules
HNEpC
montre une réduction de l’activité mitochondriale, avec
augmentation
de la sécrétion d’IL-1 et d’IL-6 [75].
L’H.
pylori a été retrouvé au niveau de polypose nasosinusienne.
La
signification de sa présence est imprécise [76]. Ozmen et al. ont
étudié
33 patients ayant une rhinosinusite chronique et 20 sujets
contrôles
avec une pH-métrie double canal et un dosage de pep-
sine
dans le lavage nasal : il existe plus de RPL chez les patients que
chez
les contrôles (88 % versus 55 %), avec une corrélation avec
le
niveau de pepsine nasal suggérant un rôle du RPL au niveau
rhinosinusien [77].
Plusieurs
études épidémiologiques plaident aussi pour le rôle du
RPL
ou du RGO dans la pathogénie d’une rhinosinusite chronique
chez
l’adulte. Sur une étude déclarative prospective sur dix ans
intéressant
5417 sujets, 19,1 % ont développé une rhinosinusite
non
infectieuse, avec une relation dose-réponse entre le nombre
de
reflux rapportés et le risque de rhinosinusite non infectieuse
(le
tabac est un autre facteur) [78]. La prévalence d’une sinusite
chronique
est de 20,7 % dans une population de 82 patients
danois
souffrant de RGO, versus une prévalence de 8,5 % en
population
générale. Le retentissement de la sinusite chronique
(SNOT-22
score) était plus important dans la population présen-
tant
un RGO [79].
Dans
une étude de cohorte nationale (Taïwan) étudiant sur deux
ans
15 807 adultes avec un nouveau diagnostic de RGO (versus
47
421 témoins) [80], le développement d’une sinusite chronique
a
été observé dans 2,57 % des patients RGO versus 1,18 % dans la
population
témoin ; après ajustement, le risque relatif de sinusite
chronique
était de 2,36, avec un nombre plus élevé de polyposes
nasosinusiennes.
Le
manque de standardisation des tests paracliniques ne permet
pas,
toutefois, à ce jour de conclure formellement.
Le
seuil olfactif est augmenté chez les adultes ayant un RGO,
et
leur discrimination olfactive aussi (35 hommes avec un RGO
versus
45 témoins –sniffing sticks olfactory test). Cette anoma-
lie
est corrélée avec la plainte pharyngée et sinusienne, mais
non
influencée par la symptomatologie laryngée [81]. Altundag
et
al. rapportent chez 110 sujets avec RPL (RFS > 11 ; RSI > 13) une
élévation
des seuils de détection olfactive (pas des capacités de dis-
crimination
olfactives), de la perception gustative de l’amer (pas
du
salé, sucré, acide) [82].
Au
niveau dentaire, la prévalence des caries, en particulier au
contact
de la langue ou du palais, est augmentée. Sur une étude
comparant
181 sujets avec un reflux et 72 sujets contrôles, le pour-
centage
de caries est supérieur dans le groupe reflux (47,5 % versus
12,5
%) [83].
Toutefois, une autre étude montre que la diminution
du
flux salivaire et les habitudes alimentaires jouent aussi un rôle
en
plus du reflux [84].
Le
RPL peut avoir un retentissement chez le sujet apnéique.
En
effet, Rodrigues et al. ont coté le retentissement subjectif du
reflux
chez 105 patients apnéiques (39 sujets obèses – 66 sujets
non
obèses) : le score moyen est plus élevé chez le sujet obèse en
cas
de syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) sévère
que
en cas de SAOS modéré ; cette différence ne se trouve pas chez
le
sujet non obèse. Le reflux est donc un sujet d’inconfort sup-
plémentaire
dans cette population et doit être systématiquement
cherché
et traité [85]. En dehors de la pathologie apnéique, le RPL
influence
la qualité du sommeil. Laohasiriwong et al. ont étudié
chez
93 adultes présentant un RPL (âgés en moyenne de 50,2 ans)
le
RSI, les différents paramètres du sommeil et un index de qua-
lité
de vie (QOL) : le RPL influence l’insomnie, l’hypersomnie ainsi
que
la qualité de vie [86].
On
peut citer aussi les interactions entre RPL et état pulmonaire :
présence
de RPL en impédancemétrie et fibrose pulmonaire idio-
pathique [53],
corrélation entre le score de RPL et la sévérité de la
bronchopneumopathie
chronique obstructive [87], contamination
trachéale
en réanimation [88].
Reflux chez l’enfant
Généralités sur le RGO de l’enfant
Le RGO est fréquent chez l’enfant. Il peut être physiologique
ou
pathologique. Il pourrait entraîner plusieurs types de symp-
tômes,
mais la preuve du lien de causalité est difficile à apporter.
Les
mécanismes physiopathologiques chez l’enfant sont iden-
tiques
à ceux évoqués chez l’adulte. Cependant, la défaillance
du
système anatomique antireflux sous forme de hernie hia-
tale
est rare chez l’enfant. De plus, la présence d’une hernie
n’implique
pas plus que chez l’adulte la présence d’un RGO. La
maturation
du SIO est rapide chez le nouveau-né, avec appa-
rition
précoce d’un tonus basal normal en quelques semaines.
Le
RGO chez l’enfant peut être dû à une baisse constante de
ce
tonus basal ou à des relaxations transitoires inappropriées
du
SIO ainsi qu’à un ralentissement de la vidange gastrique,
notamment
lors des repas liquides. Les manifestations extradi-
gestives
pourraient être expliquées par la remontée du reflux au
4EMC
- Oto-rhino-laryngologie
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Manifestations oto-rhino-laryngologiques du reflux gastroœsophagien 20-822-A-10
“ Point important
•Le
RPL peut se traduire par une dysphonie ou des
problèmes
de voix, un hemmage, des paresthésies pha-
ryngées
à type d’excès de mucus, des problèmes de
déglutition,
une toux postprandiale, des problèmes res-
piratoires
ou des spasmes laryngés, une toux invalidante,
des
paresthésies pharyngées à type de corps étranger pha-
ryngé.
•L’examen
clinique retrouve une atteinte laryngée posté-
rieure
glottique et/ou sus-glottique, et/ou sous-glottique
(érythème
ou hyperhémie des aryténoïdes, érythème des
cordes
vocales, œdème des cordes vocales, hypertrophie
de
la commissure postérieure).
•Les
explorations, dominées par la pH-métrie double
canal,
ne sont pas standardisées et pas toujours disponibles
(impédancemétrie).
•Le
traitement comporte des mesures hygiénodié-
tétiques
et un contrôle de l’acidité par traitement
médicamenteux
ou dans de rares cas par chirurgie.
niveau pharyngolaryngé, sinusien et otologique. Certaines par-
ticularités
anatomiques faciliteraient ces remontées (petite taille
du
nourrisson, trompe auditive courte et évasée, etc.). De plus, la
muqueuse
pharyngolaryngée serait plus sensible aux agressions
chez
l’enfant. Le reflux pourrait également intervenir en déclen-
chant
des mécanismes réflexes (réflexe vagal, laryngospasme). Sur
le
plan clinique, les critères permettant de définir l’existence d’un
reflux
pathologique chez l’enfant, sa localisation (œsophagienne,
pharyngolaryngée,
sinusienne) sont encore plus flous que chez
l’adulte.
De la difficulté de définir le reflux
gastroœsophagien
pathologique
chez
l’enfant
Reflux physiologique chez l’enfant
Le RGO correspond à la remontée d’une partie du contenu gas-
trique
dans l’œsophage (quelle que soit la nature de ce contenu
et
son pH) [89,
90],
avec ou sans régurgitations ou vomissements.
Le
RGO est un processus physiologique normal qui peut survenir
plusieurs
fois par jour chez les nourrissons et enfants en bonne
santé.
La plupart des épisodes de reflux chez les enfants en bonne
santé
durent moins de trois minutes, surviennent en période post-
prandiale
et ne causent pas ou peu de symptômes.
Les
régurgitations sont définies en pédiatrie par le passage
de
contenu gastrique dans le pharynx ou la bouche avec pos-
sible
réjection par la bouche. Les régurgitations se produisent
en
général sans effort et sont non projectiles. Des régurgitations
se
produisent chaque jour chez 40 à 70 % des nourrissons de
moins
de 3 mois. Elles persistent jusqu’au sixième mois puis
diminuent
progressivement. Les régurgitations disparaissent dans
la
majorité des cas vers l’âge de 1 an [89,
91–95].
L’influence du
type
d’alimentation (au sein ou au biberon) n’aurait pas d’effet
sur
la fréquence des régurgitations dans les premiers jours de
vie [96].
Cependant, la durée des épisodes de reflux mesurée par
pH-métrie
semble plus courte chez les nouveaux-nés nourris au
sein [97].
L’étude récente d’Hegar et al. suggère que les nourrissons
âgés
de 2 à 6 mois nourris exclusivement au sein régurgite-
raient
moins que ceux nourris par allaitement mixte (sein et
biberon) [92].
Reflux pathologique chez l’enfant
Le RGO a été impliqué dans une multitude de symptômes diges-
tifs
et extradigestifs sans que la preuve du lien de causalité ait
forcément
été apportée. La littérature internationale est profuse
mais
les études de haut niveau de preuve sont en fait rares. De plus,
les
critères pour établir le seuil entre reflux physiologique et reflux
pathologique
ne sont pas standardisés, ce qui gêne les études
comparatives
et les méta-analyses. Face à ces difficultés, deux
conférences
internationales de consensus se sont réunies en 2009
pour
définir le RGO pathologique (gastroesophageal reflux disease
dans
la littérature anglo-saxonne) chez l’enfant, pour faire le point
sur
les preuves existant entre présence du RGO et les différents
signes
cliniques [90], et pour faire une synthèse sur les méthodes
diagnostiques
et de prise en charge [89]. Ces deux conférences de
consensus
ont repris les bases de la conférence de consensus de
2006
sur le RGO chez l’adulte [98] : le reflux est considéré comme
pathologique
lorsqu’il devient la cause de symptômes invalidants
et/ou
de complications (avec un fort accord de l’ensemble des
experts).
Cette définition se voulait suffisamment large pour pou-
voir
intégrer les patients présentant des symptômes typiques sans
autre
preuve diagnostique et les patients présentant des symp-
tômes
ou complications atypiques chez qui des examens avaient
montré
l’existence du RGO (pH-métrie, impédancemétrie, etc.) ou
l’existence
de lésions liées au reflux (endoscopie, histologie).
Symptômes « invalidants » liés à la présence
de
RGO
Cependant, cette définition soulève plusieurs problèmes.
Définir
comment un symptôme devient invalidant et influe
sur
la qualité de vie
En
fonction de l’âge et du niveau de communication de l’enfant,
il
est peut être difficile, voire impossible, de réaliser l’interrogatoire
de
l’enfant lui-même (recherche de douleurs, de leur intensité, de
leur
localisation, etc.). La conférence de consensus a statué sur une
fiabilité
acceptable de l’interrogatoire de l’enfant lorsqu’il était âgé
de
plus de 8 ans. Avant cet âge, il devient nécessaire d’interroger
les
parents ou les personnes s’occupant de l’enfant. La présence
de
manifestations extradigestives et leur répétition doivent être
recherchées
dans l’histoire de l’enfant (carnet de santé).
Définir
si le ou les symptômes invalidants sont spécifiques
du
RGO
Sensibilité
et spécificité des symptômes digestifs. Différents
symptômes
digestifs peuvent être associés au RGO :
•régurgitations
avec ou sans vomissements ;
•
manifestations douloureuses, d’expression très variable avec
l’âge
: agitation, cris perprandiaux et refus de boire, pleurs
paroxystiques
chez les nouveau-nés et nourrissons. Les dou-
leurs
rétrosternales ou épigastriques avec brûlure peuvent être
exprimées
chez le grand enfant. Dysphagie et odynophagie sont
rares,
survenant plutôt après une évolution longue ;
•
hématémèses, d’abondance variable, pouvant survenir en cas
d’œsophagite
peptique ;
•
ralentissement de la prise de poids, voire perte de poids.
Cependant,
aucun de ces symptômes pris isolément n’est spé-
cifique
de la présence de RGO (accord fort des experts, haut grade
de
preuve) [90].
Ainsi,
les régurgitations peuvent être physiologiques chez le
nourrisson
(cf. supra). La recherche de certaines caractéristiques
pourrait
augmenter la spécificité des régurgitations en faveur
du
RGO pathologique. L’étude prospective de Marin et al. sur
693
enfants a suggéré que les nourrissons qui régurgitaient plus
souvent
ou sur une durée cumulée de plus de 90 jours dans les
deux
premières années de vie avaient plus de risque de déve-
lopper
des symptômes tels que douleur rétrosternale, pyrosis et
vomissements
vers l’âge de 9 ans [93]. Heine et al., dans une étude
chez
des nourrissons de moins de 9 mois irritables, ont montré
que
les régurgitations survenant plus de cinq fois par jour avaient
une
sensibilité de 54 % et une spécificité de 71 % d’un index de
pH-métrie
supérieur à 10 %[99].
L’ensemble
des symptômes digestifs décrits plus haut peuvent
également
être rencontrés chez le nourrisson en cas d’allergie
alimentaire,
d’anomalies anatomiques (obstruction du tractus
gastro-intestinal),
d’infections, d’affections neurologiques ou
métaboliques.
Ainsi, une allergie alimentaire aux protéines de
lait
chez le nourrisson n’est pas toujours discernable d’un RGO
EMC - Oto-rhino-laryngologie 5
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