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UE 5 – Guérin-Dubourg
Pharmacologie cardiovasculaire (1ère partie)
Il est important dans ce cours de pouvoir reconnaître les classes pharmacologiques en fonction des noms des
molécules, des DCI, et les mécanismes d’action. La 1ère partie du cours est la plus importante à connaître à
propos de la pharmacologie cardiovasculaire. Les diurétiques ne sont pas traités, ils sont conservés dans le
ronéo pour la curiosité intellectuelle.
Parmi tous les traitements qui sont en lien avec le système cardio-vasculaire, on va pouvoir citer :
 les médicaments diurétiques (cours fait en D1),
 les médicaments anti-hypertenseur (les diurétiques font partis des anti-hypertenseurs),
 les médicaments de l’Angor dans le traitement de l’angor ou encore le syndrome coronarien aigu
(anti-angoreux)
 les cardiotoniques
 les médicaments de la coagulation (traité au second semestre dans le module d’hémato) qui
interviennent dans la prévention de la thrombose veineuse et des ischémies dues aux thromboses.
 Et enfin les anti-arythmiques qui interviennent dans le traitement des ordres de l’automatisme
cardiaque.
Les antihypertenseurs
I.
La prise en charge d’un patient hyper-tenseur est très complexe et dépend de plusieurs facteurs de risques
associés : diabète, tabagisme, sexe, âge, taux de cholestérol, hyperlipidémie, syndromes inflammatoires
chroniques... Les traitements sont donc différents, seuls ou en association. L'HTA est un facteur de risque
d’événement cardio-vasculaire.
Qu’est-ce qu’un facteur de risque cardio-vasculaire ?
C’est le risque de développer des complications cardio-vasculaires que sont le syndrome coronarien aigu,
l'infarctus du myocarde, l'AVC...
Le but du traitement est alors d'éviter que des maladies cardio-vasculaires n'arrivent et pas seulement de
baisser la tension artérielle. Les antihypertenseurs sont des médicaments très exploités par les industriels
pharmaceutiques.
1.
Définitions
OMS et ISHTA (International Society of HTA) :
« Une tension est considérée comme normale si la pression artérielle systolique est inférieure à 140
mmHg et si la pression artérielle diastolique est inférieure à 90 mmHg. » Attention, la définition a dû
certainement évoluer un peu.
Aujourd'hui il faut limiter le risque cardio-vasculaire qui a des origines multifactorielles (surcharge
pondérale, hypertension, tabagique, antécédents familiaux...)  La prise en charge sera multifactorielle.
La stratégie thérapeutique ne sera pas abordée dans son cours.
Les modalités de diagnostic et de prise en charge médicamenteuse sont multifactorielles (Guidelines
WHO/ISHTA 2007 - Recommandations Haute Autorité de Santé 2005)
Hypertension artérielle (HTA) : facteurs de risque modifiables
Ce graphique montre en fonction des facteurs de risques associés (il existe des facteurs de risques non
modifiables ou non traitables comme le sexe ou l’âge du patient), le risque existant d’accidents vasculaires.
A noter qu’un homme a plus de facteurs de risques pour l’hypertension qu’une femme.
Celui-ci révèle des composantes très importantes du risque cardiovasculaire : l'âge, le sexe masculin, la
pression artérielle, le diabète, le tabagisme, etc.
A partir de là, on va définir des scores allant de 10% à 40%, en fonction desquels on saura si un patient sera
traité ou pas.
2. Rappels physiologiques IMPORTANT
La pression artérielle dépend de 2 choses :
- du débit cardiaque = vitesse (fluide dans tuyau avec une certaine viscosité et vitesse)
La pression artérielle s’exerce sur les parois du vaisseau.
- de la résistance vasculaire périphérique = volume de plasma dans les vaisseaux et diamètre :
Vasoconstriction/ Vasodilatation/ Rigidité/ Débit Cardiaque
La pression artérielle est la pression qui s'exerce sur la paroi des vaisseaux, et elle dépend :
- Du diamètre,
- De la rigidité des artères (artères souples présentes chez les jeunes individus et rigidification au cours du
vieillissement dû notamment à l'athérosclérose qui entraîne une augmentation de la PA),
- Du flux circulant à l'intérieur.
- De même, une augmentation du DC entraîne une augmentation de la PA.
Comment traiter la PA ?
- Moduler le diamètre des vaisseaux par vasoconstriction/vasodilatation
- Jouer sur la pompe cardiaque c.à.d. la force de contraction et le débit cardiaque par les bêta-bloquants :
ralentir le cœur pour limiter la pression d'éjection
- Réguler la volémie
La pression artérielle est sous le contrôle de 2 systèmes dits « vasopresseurs » (ce sont les systèmes cibles
des antihypertenseurs) :
- Le système sympathique (adrénaline, noradrénaline) via les récepteurs alpha-adrénergiques
essentiellement au niveau vasculaire et via les récepteurs béta-adrénergiques au niveau cardiaque. Ce
système innerve les artères et le cœur :
 Sur le cœur et vaisseaux : effets positifs = effet stimulants = inotrope+ (contractilité), bathmotrope+
(excitabilité), dromotrope+ (conduction), chronotrope+ (féquence) pour augmenter le débit.
 Sur les récepteurs périphériques : vasoconstriction sur les récepteurs alpha adrénergiques et
vasodilatation des récepteurs bêta.
- Le système rénine - angiotensine (SRA) = endocrinien qui est sous la dépendance du rein : effet
vasopresseur + aldostérone positif par rétention hydro-sodée : régulation endocrinienne.
A.
Le système sympathique
Le système sympathique innerve l’ensemble des vaisseaux périphériques (artères et veines) et le surtout
cœur.
La stimulation de ce système libère 2 neuromédiateurs avec une régulation réflexe :
 L’Adrénaline
 La Noradrénaline
Ces médiateurs sont les agonistes de 2 familles de récepteurs :
 Récepteurs α-adrénergiques pour la noradrénaline (NA)
 Récepteurs β-adrénergiques pour l’adrénaline
Les médicaments antihypertenseurs sont essentiellement des β-bloquants (qui agissent sur le cœur
principalement). Les α-bloquants agissent plutôt sur les récepteurs périphériques (au niveau des vaisseaux).
Attention : erreur sur cette diapo : il faut inverser central et périphérique pour α1 et α2  α1 périphérique
et α2 central.
Au niveau du cœur, les récepteurs :
- α1 au niveau du cœur = inotrope + (pression éjection, vitesse)
- β1 stimulant qui va avoir plusieurs effets cardiaques : (effet 2nd possible en fonction de la sélectivité)
 Bathmotrope positif,
 Dromotrope positif,
 Chronotrope positif  augmentation du débit  tachycardie.
Sur les vaisseaux, les récepteurs :
- α1 au niveau central
- α2 au niveau périphérique.
- Vasoconstriction liée à ces récepteurs α1 et α2. Pour lever une vasoconstriction dans les zones
périphériques : α-bloquants.
- β2 (périphérique) : Vasodilatation
Pour qu’un β-bloquants ait un effet sur l’HTA il faut qu’il soit sélectif du cœur. S’il agit aussi sur les
récepteurs β2 en périphérie on aura alors un effet vasoconstricteur qu’on cherche au contraire à inhiber.
Certains β-bloquants non sélectifs peuvent être intéressants car ils ont aussi des propriétés α-bloquantes. De
plus certains d’entre eux ont des propriétés sympathomimétiques intrinsèques.
RETENIR :
α = vaisseaux
β = cœur
B.
Système rénine-angiotensine (SRA) : action PERIPHERIQUE : adaptation du rein
Le système rénine-angiotensine a un effet vasomoteur, il va jouer surtout sur la vasoconstriction
périphérique et sur la rétention d’eau.
La rénine est un médiateur synthétisé par le rein. Il va avoir pour objectif de transformer un médiateur
synthétisé par le foie qu’on appelle l’angiotensinogène en angiotensine I. L’enzyme de conversion de
l’angiotensine (ACE) transforme par la suite l’angiotensine I en angiotensine II.
Cette angiotensine II est le médiateur essentiel car il possède à la fois un effet vasoconstricteur et un effet
sur le rein qui va réabsorber l’eau. En effet, elle stimule la sécrétion d’aldostérone permettant une
augmentation de la rétention d’eau et de sodium.
2 classes pharmacologiques vont agir sur ce système :
- Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine : pas de transformation de l’angiotensine I
en angiotensine II donc pas d’effet vasoconstricteur et de rétention hydro-sodée d'où moins d’HTA.
- Les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA II) au niveau du muscle lisse vasculaire et au
niveau du rein.
L’enzyme de conversion de l’angiotensine permet de transformer l’angiotensine I en angiotensine II qui est
vasopressive. Mais elle permet aussi d’agir (inhibe) sur la bradykinine qui est plutôt hypotenseur (effet
inverse angiotensine II, vasodilatatrice). L’enzyme de conversion possède donc un double effet. Cet aspect
n'a pas été commenté par le professeur.
Le système rénine-angiotensine occupe une place centrale dans la régulation de la pression artérielle, de
même que le système adrénergique.
Le rein joue un rôle dans la modulation de la pression artérielle par la sécrétion d'une substance, la rénine.
La rénine, est une enzyme qui scinde un peptide d'origine hépatique, l'angiotensinogène (inactif) avec
production d’angiotensine I (inactive). L'angiotensine I est transformée dans l'endothélium vasculaire (et
ailleurs...) par l'enzyme de conversion en angiotensine II. Et l’angiotensine II provoque :
- une vaso-constriction directe
- une rétention hydro sodée directe et par hypersécrétion d’aldostérone
C.
Autre médiateur important : Le calcium
Le calcium permet de réguler grandement la pression artérielle, principalement en régulant le niveau de
contraction au niveau de l’endothélium vasculaire.
Le Ca2+ intracellulaire intervient dans des phénomènes électriques et mécaniques tels que dépolarisation,
contraction des muscles lisses ou striés, sécrétion hormonale, etc… Le calcium en stimulant la contraction
de muscles lisses et muscles squelettiques constitue un élément central de la vasoconstriction (contraction,
dilatation des vaisseaux sanguins). Souvent pas de mouvement de calcium = pas de contraction.
La pénétration de calcium dans la cellule s'effectue par différentes structures, appelées les canaux calciques.
Ces canaux peuvent être de différents type (effecteurs dépendants, voltage dépendants, etc..). Les
médicaments dits inhibiteurs calciques (jouent sur vaisseaux du cœur, vasodilatation des artères
coronaires) vont moduler le courant calcique via l’inhibition des récepteurs au calcium et vont avoir des
effets sur la contraction cardiaque et sur la vasodilatation périphérique aussi. Ils vont être aussi indiqués
dans le traitement des syndromes coronarien aigus car ils vont limiter le débit cardiaque et faire des
vasodilatations des artères coronaires.


Rôle important dans la contraction musculaire lisse et squelettique
Jouer sur les concentrations intracellulaires de calcium pour induire une
vasoconstriction/vasodilatation
D.
Conclusion
Pour lutter contre une augmentation de la tension artérielle, on va avoir plusieurs voies possibles :
- Les récepteurs adrénergiques (sympathiques) avec les récepteurs alpha ou bêta qui ont une action
centrale ou périphérique. Les récepteurs bêta sont les plus importants à un niveau central mais surtout
périphérique.
- Sur le système rénine angiotensine, on va pouvoir moduler à plusieurs niveaux.
- Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
- Les récepteurs de l’angiotensine II. Médicaments qui agissement directement sur l'action de l'angiotensine :
antagonistes des récepteurs sur l'angiotensine
- Et enfin le calcium : diminution du calcium intracellulaire (cardiosélectivité). Médicaments historiques et
très présents dans la thérapeutique cardio-vasculaire.
- Les traitements numéro 1 des HTA sont les diurétiques.
3. Les principales familles et leurs indications
Les principales familles anti-hypertenseurs qui vont jouer directement sur le système cardio vasculaire sont :
 Les β -bloquants
 Les alpha-bloquants
 Les anti hypertenseurs centraux
 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
 Les inhibiteurs de l’angiotensine II
 Les inhibiteurs calciques (syndrome coronarien aigu, anti-arythmique...)
A.
Les Bêta-bloquants
C’est la classe majeure de l’arsenal thérapeutique de la sphère cardiovasculaire. Ils vont avoir un effet sur :
- L’hypertension artérielle : effet principal
- L’angor ou SCA
- Quelques arythmies
Il existe beaucoup de molécules : les béta bloquants sont classés en fonction de leurs effets secondaires.
Ce sont des antagonistes compétitifs du récepteur β, récepteur couplé aux protéines Gs.
Ils peuvent être spécifiques d’un type de récepteur (β1 pour le cœur ou β2 au niveau périphérique :
vaisseaux), ce qui définit la notion de cardiosélectivité.
 Sélectif (plutôt que spécifique) de Bêta 1 : Cardioséléctif
 Action sur Bêta 1 et Bêta 2 : Non cardiosélectif
Ils peuvent avoir une activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) c’est-à-dire qu’il n’y aura pas d’effet
chronotrope - mais un effet égale (=) (pas de modification de la FC : aucune bradycardie ou tachycardie,
ce qui est positif pour un patient avec bradycardie) ; si pas d’ASI -> ralentissement du cœur.
Pour rappel les bêta-bloquants purs en général sont :
 Chronotrope - : bradycardie
 Bathomotrope  Dromotrope  Inotrope -
Donc les Béta-bloquants avec ASI sont :
 Chronotrope = : aucun changement
 Bathomotrope  Dromotrope  Inotrope –
A retenir :
- Les β-bloquants agissent principalement au niveau du cœur.
- Les activités sympathomimétiques intrinsèques peuvent agir tant sur bêta 1 que bêta 2.
- En thérapeutique, les plus utilisés sont les cardio-sélectifs avec ASI car ils sont plus faciles à maîtriser.
- Les Béta-Bloquants non cardiosélectifs ont aussi un effet sur le récepteur Béta 2 qui produit une
vasoconstriction (effet béta 2 bloquant non souhaité) même si l'effet hypotenseur domine.
- Activité sympatomimétique intrinsèque : sur un effet cardiaque, il y aura un effet neutre et non négatif
(fréquence cardiaque non modifiée)
- Attention : un bêta-bloquant ne fait pas de vasodilatation
Pour l'examen : connaître les médicaments qui ont une activité spécifique : labetalol, carvedilol,
propanolol. Sinon, normalement, pas de questions plus précises sur les différents médicaments. Ne pas
apprendre les posologies mais comprendre le fonctionnement des molécules et leur indication.
Suffixe « -olol » : béta-bloquants
Tableau résumé.
L’Aténonol n’a qu’une activité sur le cœur et aucune activité périphérique.
En dehors de l’effet β-bloquant, certains peuvent avoir des effets :

Alpha bloquants
Exemple : Labetalol, carvedilol provoquent une vasodilatation (alphabloquants au niveau périphérique).
- Ils limitent le débit cardiaque : double effet hypotenseur.
- On associe à ce carvedilol la capacité de remodelage de la paroi ventriculaire d’où l’indication
préférentielle de ces molécules dans l’insuffisance cardiaque (épaississement de la paroi ventriculaire).

Stabilisant de membranes par interaction canaux sodiques : régulariser le PA
Exemple : Propanolol

Anti-arythmiques (troubles du rythme) par prolongation du potentiel d’action, en stimulant la
fermeture des canaux potassiques
Exemple : Sotalol
Résumé :
CS (Béta-1) dans les Béta-1 ASI (tout négatif) SI (tout négatif SAUF chronotrope égal)
NCS (B1 + B2) : effet cardiaque prédomine mais peuvent induire une vasoconstriction : ASI ou SI
Les industries pharmaceutiques préfèrent les B1-bloquants.
Examen : ceux qui ont une activité spécifique, il faut les connaître (propanolol, solrol), ne pas apprendre les
posologies par cœurs, il faut comprendre le mécanisme et les indications
a. Les béta-bloquants non cardiosélectifs
Tête de file : Propanolol, l'un des premiers à avoir été mis sur le marché : non cardioséléctif et sans ASI.
Parmi les beta-bloquants non cardiosélectifs (béta 1 ou béta 2) avec ASI et sans ASI, la différence est sur
l’effet chronotrope.
I : inotrope = puissance du cœur = débit cardiaque
D : dromotrope
C : chronotrope
b. Les béta-bloquants cardiosélectifs
c. Les bêta-bloquants alpha bloquants
Certains ont des activités alpha bloquantes périphériques : ils vont générer aussi une vasodilatation et donc
vont diminuer les résistances vasculaires périphériques. C’est le cas du Carvédilol et du Labétolol et pour
rappel : ils ont une activité sur le remodelage cardiaque.
Effet vasodilatateurs : peuvent être utilisés sous formes injectables utilisées dans les urgences
hypertensives mais ce sont les diurétiques qui restent la référence
Retenir surtout carvédilol : vasodilatation + effet sur cœur sans ASI (chronotrope -, indiqué dans
l’insuffisance cardiaque avec un effet sur l’épaisseur de la paroi ventriculaire par remodelage).
d. Les contre-indications des beta bloquants A APPRENDRE
On va contre indiquer dans le cas d’une bradycardie : surtout les béta-bloquants sans ASI.
Dans le cas du syndrome de Raynaud (vasoconstriction des petits vaisseaux (au niveau des terminaisons
des membres supérieurs et inférieurs) avec une perte d'irrigation sanguine aux extrémités causant une
coloration bleutée : l'une des pathologies est la vascularite).
Dans l’asthme et la BPCO : pour traiter les symptômes de l’asthme : bronchodilatation donc utilisation des
bêta 2 mimétiques. Or, effets systémiques des bêta-bloquants surtout des non cardiosélectifs avec
bronchoconstrictions et hyper-réactivité bronchique.
Contre indiquer dans un bloc auriculo ventriculaire et dans l’insuffisance cardiaque (les bêta-bloquants
ont des effets négatifs sur le cœur !)
e. Les alpha1-bloquants
Action périphérique, VASODILATATEURS stricts ; AUCUN EFFET CARDIAQUE.
Antagoniste compétitif
Les alpha-bloquant vont principalement agir au niveau périphérique sur les alphas 1 et 2 qui ont un effet
vasoconstricteur.
Donc les alpha-bloquants vont agir sur les résistances périphériques. Mais les site d’action des alpha
bloquants c’est au niveau central.
Ils existent des médicaments qui sont des vasodilatateurs purs = les alpha1-bloquants périphériques.
Exemple :
- Prazosine : Minipress/AlpressLP
- Uradipil : Eupressyl/Mediatensyl

Alpha-1 bloquant post-synaptique périphérique : vasodilatateur strict.
 Indication :
- Dans le traitement de l’hypertension artérielle
- Le syndrome de Raynaud
- L’adénome prostatique (où on lève vasoconstriction prostatique).

Précaution d’emploi +++ : adaptation progressive, risque d’hypotension (peut générer une
vasodilatation massive -> Donnée en alternative car c'est difficile de maîtriser leurs effets
périphériques. Ils ne sont pas des médicaments de choix.)

Si surdosage : hypotension
B. Les anti-hypertenseurs centraux = alpha 2 présynaptique donc non périphérique
Certains vont avoir un effet bloquant central.
- Agissent sur le système adrénergique mais au niveau central, ce sont des agonistes des récepteurs 2
présynaptiques centraux = SNC (effet inhibiteur sur le système sympathique)
- Action puissante (risque d’hypotension au pic plasmatique)
- Effet dose dépendant (facile à manier que les alpha bloquants)
- Risque d’effet rebond à l’arrêt du traitement lié à un effet réflexe hypertenseur du système sympathique
(arrêt brutal cause une crise hypertensive)
- Ils sont très inhibiteurs, il y a donc un risque de somnolence très fréquent
- Contre-indication absolue dans les états dépressifs
Stimulation ALPHA périphérique = vasoconstricteur (alpha bloquant périphérique : vasodilatation)
SNS périphérique = stimulateur
Bêta = cardiaque (bêta bloquant : ralentir cœur)
Une molécule utilisée : la Clonidine (action sur cœur et vaisseau) :
Indication :
- le traitement de la crise hypertensive
- de HTA en IV.
Effets indésirables importants : sécheresse buccale (effets anticholinergiques), somnolence, bradycardie.
Contre indication : états dépressifs
Présentation : cp 0.15 mg, inj 0.15 mg
Apparenté : rilménidine HYPERIUM
Autre médicament d’action centrale : l’-méthylDOPA
Utilisée dans :
- le traitement de la crise hypertensive (IV).
Contre indication : aussi des états dépressifs, et chez les patients atteints d’hépatites et rénales.
EI : atteinte hépatique, troubles digestifs et cutanés (pas d'effets négatifs sur le SNC)
Présentation : cp 250 et 500 mg.
C.
Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion, les IEC
C’est le premier médicament décrit qui agit sur le Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA).
Ils vont inhiber la conversion d’Angiotensine I en Angiotensine II, qui est l’effecteur vasopresseur, donc
on n’aura pas de production d’angiotensine II.
Cela va provoquer :
 Une inhibition du mécanisme vasopresseur dû à l’angiotensine II (effet principal recherché).
 Une diminution de la synthèse d’Aldostérone par la corticosurrénale, donc indirectement, la
diminution de la rétention hydrosodée (effet principal recherché : hypotenseur).
 Une diminution de la sécrétion de noradrénaline, d’où une vasodilatation sans tachycardie réflexe.
 Une diminution de la stimulation de la croissance cellulaire d’où effet anti-athéromateux (c’est
surtout du marketing).
Remarque : l'angiotensine II entraîne une augmentation de la sécrétion d'aldostérone par la corticosurrénale.
Or, l'aldostérone est un antidiurétique : rétention hydro-sodée  augmentation de volume  augmentation
de la pression artérielle ainsi que des résistances vasculaires.
Puis, ils vont diminuer l’inactivation de la bradykinine d’où :
- augmentation de la production de NO -> vasodilatation
- augmentation des prostaglandines -> vasodilatation
Remarque : l'angiotensine II entraîne une inhibition de la bradykinine, qui est une substance vasodilatatrice.
Par conséquent, elle favorise la vasoconstriction.
De manière générale les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont un effet vasodilatateur.
Les IEC sont des alternatives aux bêtabloquants, car ils sont arrivés historiquement après ces derniers, qui
étaient alors très largement utilisés. Ce sont des médicaments donnés par voie orale, dont certains sont
directement actifs et d’autres nécessitent une métabolisation (principalement hépatique) afin d’être actifs
(prodrogues).
L’élimination se fait surtout par voie rénale, donc attention aux insuffisants rénaux, car dans ce cas il y a
des effets indésirables importants. Il faudra effectuer pour ces derniers des adaptations posologiques.
Contre-indications :
- Asthme (car les IEC provoquent une toux réflexe).
- Hyperréactivité bronchique.
- BPCO
- Eventuellement insuffisance hépatique.
- Grossesse (comme pour tous les médicaments).
Effets indésirables :
- TOUX (réflexe, idiopathique) : il faut prévenir le patient.
- Potentiel néphrotoxique (faire attention aux personne âgées et aux insuffisants rénaux) : toxicité
rénale  Insuffisance Rénale Aiguë.
- Céphalées.
- Allergies.
REMARQUE IMPORTANTE : on ne peut pas associer les IEC et les AINS ! Il s’agit pourtant de
molécules très courantes (quasiment en libre-service).
Les demi-vies sont variables d’une molécule à l’autre.
Indications :
- Larges, mais essentiellement les HTA. Tous les IEC sont indiqués dans l’HTA.
- Certains auront une place dans le traitement de l’HTA due à l’Insuffisance Cardiaque (IC), et/ou post
IDM (facilite la reperfusion cardiaque.
Hypertension
artérielle
Insuffisance
cardiaque
Post infarctus du
myocarde récent
Néphropathie
diabétique avec ou
sans HTA
X
X
Bénazépril
X
Captopril
X
X
Cilazapril
X
X
Enalapril
X
X
Fosinopril
X
X
Imidapril
X
Lisinopril
X
X
X
Moexipril
X
Perindopril
X
X
X
Quinapril
X
X
Ramipril
Trandolapril
X
X
X
X
Zofénopril
X
X
X
Ce qu’il faut retenir de ce tableau :
 Les IEC ont le suffixe –pril.
 Ils sont tous indiqués dans le traitement de l’HTA.
 Les médicaments en gras.
Remarque : cette toux peut devenir très handicapante car c’est une toux réflexe qui survient le jour, la nuit.
Si le patient développe cette toux et qu'elle est mal tolérée, le traitement IEC est arrêté. Le mécanisme de
survenue de cette toux est inconnu, c’est une toux réflexe. C’est pour cette raison que les IEC sont contreindiqués si le patient est asthmatique ou s’il souffre d’une BPCO. On se sait pas non plus si cette toux
survient avec tous les IEC ou seulement certains.
Un patient qui ne tousse pas sous IEC, c’est génial : ça veut dire qu’il les tolère bien, donc si on change
d’IEC, le patient ne toussera pas plus. Ce qui nous laisse une marge de manœuvres !
D.
Les Inhibiteurs de l’Angiotensine II
Deuxième médicament agissant sur le SRAA. Ils vont avoir la même efficacité.
Ils ont le suffixe –sartan. Ce sont des antagonistes du récepteur à l’angiotensine 2 = ARA 2.
Indications (ce sont les mêmes que pour les IEC) :
- Tous dans l’HTA
- Certains dans l’IC.
- Et certains dans les post IDM (infarctus du myocarde)
Effets indésirables :
- Hypotension.
- Atteinte rénale.
- Angiœdème.
- Hyperkaliémie (donc contre indiqué avec le spironolactone).
Contre-indication et précautions d’emploi :
- Hypotension
- IR (insuffisance rénale), car l’élimination rénale est majoritaire pour ce médicament.
- IH (hépatique), car le métabolisme est hépatique pour ce médicament.
- Hypersensibilité
- Grossesse (les bêta bloquants ne sont pas eux contre indiqués dans la grossesse).
Candésartan
Eprosartan
Irbésartan
Hypertension
artérielle
Insuffisance
cardiaque
X
X
X
X
Néphropathie
Post infarctus du
diabétique avec ou
myocarde récent
sans HTA
Losartan
Olmésartan
Telmisartan
Valsartan
X
X
X
X
X
X
Ce qu’il faut retenir de ce tableau :
Ils sont tous indiqués dans le traitement de l’HTA, certains dans l’IC et dans le post-IDM.
Les médicaments en gras.
E.
Les inhibiteurs calciques
Ils agissent sur les canaux calciques des cellules musculaires lisses et du tissu cardiaque.
Ils vont donc avoir un effet cardiaque et vasculaire.
2 types de molécules :
 à tropisme cardiaque
 à tropisme vasculaire
Effets cardiaques :
- inotrope - (réduit la contractibilité)
- chronotrope - (réduit le rythme sinusal)
- dromotrope - (ralentit la conduction atrio-ventriculaire)
Effets vasculaires : (vasodilatation des artères coronaires +++)
- relaxation des fibres musculaires lisses  diminution des résistances vasculaires périphériques par
vasodilatation.
- système compensateur :
1. Stimulation sympathique (tachycardie réflexe)
2. Stimulation du SRAA
Stratégies d’association : les inhibiteurs calciques sont souvent associés aux bétabloquants, aux IEC et
aux ARA II pour empêcher les effets compensateurs. En effet, les inhibiteurs calciques ne sont pas des
médicaments qu’on donne seuls.
Indications :
- Syndrome coronarien.
- HTA.
On a deux types de profil pour ces médicaments :
- Effet cardiaque dominant : Syndrome Coronarien
- Effet vasculaire dominant : Hypertension artérielle
Ces médicaments empêchent l’augmentation de la concentration intracellulaire de calcium.
Les propriétés varient en fonction :
- des spécificités de la molécule (effet vasculaire seul ou vasculaire et cardiaque associé)
- de la forme galénique (libération immédiate, retardée, forme injectable, sublinguale, patch, comprimé,
libération prolongée pour différentes indications : IC, HTA, etc)
Suffixe souvent associé aux inhibiteurs calciques mais pas absolu : -dipine.
Détails des molécules :
 Vérapamil (historique, premier connu)
Indications en fonction de la forme galénique :
- forme standard/normal Isoptine : Angor, troubles du rythme. C’est un traitement cardiaque avec
vasodilatation coronaire.
- forme LP (libération prolongée) Isoptine LP : HTA
Contre-indications : IC, BAV (bloc auriculo-ventriculaire), hypotension artérielle

Diltiazem
Indications en fonction de la forme galénique :
- forme standard (forme rapide) : Angor : effet cardio-négatif
- forme LP : traitement de l’HTA
Contre-indications : IC, BAV, hypotension artérielle

Nifédipine (dihydropyridine)
Indications en fonction de la forme galénique :
- forme standard : Angor ; risque élevé d’hypotension
- forme LP : HTA
Contre-indications : Angor instable (problèmes réflexes), hypotension artérielle, insuffisance cardiaque et
BAV

Amlodipine (dihydropyridine)
Indications : Petite particularité  c’est la même forme galénique qui a deux indications différentes :
- traitement de l’Angor
- traitement de HTA
Contre-indications : Angor instable, hypotension artérielle, BAV

Nicardipine
Indications : une seule, l’HTA, que ce soit la forme standard, LP ou IV.
ATTENTION, la forme IV entre dans les traitements d’urgence !
Contre-indications : Angor instable, hypotension artérielle.
En résumé (ronéo 2013) :
Molécule
Vérapamil
Diltiazem
Nifédipine
Forme standard
Angor
Angor
Angor
Forme LP
HTA
HTA
HTA
Amlodipine
Angor, HTA
X
Nicardipine
HTA
HTA
Contre-indications
IC, BAV, hypotension artérielle
IC, BAV, hypotension artérielle
Angor instable, hypotension
artérielle
Angor instable, hypotension
artérielle
Angor instable, hypotension
artérielle
4. Recommandations de la HAS sur la prise en charge de l’HTA
On a donc couvert les principales familles d’antihypertenseur, et on a vu :
 Les bêtabloquants
 Les alpha-bloquants périphériques
 Les antihypertenseurs centraux
 Les IEC
 Les antagonistes à l’angiotensine II
 Les inhibiteurs calciques qui ont des indications très larges : Angor, HTA…
Le statut lipidique du patient ainsi que l’ECG sont important à connaître avant d’introduire un médicament
antihypertenseur.
Il faut donc connaître tous les facteurs de risques liés au patient (lire la diapo) et ainsi la prise en charge va
être particulière.
Toutes les formes d’hypertension ne sont pas forcément traitées. Les premiers traitements sont des
mesures hygiéno-diététiques.
Mesures hygiéno-diététiques :
 pratique du sport
 diminution de l’apport en sel
 perte de poids si besoin est
 dormir, moins fumer, boire moins de café, éviter l’exposition au stress
Souvent, uniquement cela permet de soigner l’HTA !
Avant 65 ans, dans le traitement de l’HTA modérée non compliquée, les diurétiques et les bêtabloquants
sont les traitements de première intention.
Pour les plus de 65 ans, les diurétiques représentent le traitement de première intention et les bêta bloquants
celui de seconde intention.
Chez les diabétiques, les IEC […] sont les médicaments de première intention car ils ont un intérêt dans la
néphrotoxicité diabétique.
Autres cas :
 Après AVC : diurétiques
 Après infarctus : bêtabloquants
 Insuffisance cardiaque : IEC
On associe rarement un bétabloquant à un IEC ou à un ARA II. En effet, tous ces médicaments agissent sur
les mêmes cibles et ce n’est pas le but ! C’est dangereux. On peut en revanche associer un bétabloquant avec
un diurétique et un inhibiteur calcique, car dans ce cas les cibles sont différentes.
Ces recommandations font partie d’un trafic d’influences ! C’est la HAS qui est maître dans ce domaine et
qui décide. On peut même se demander s’il n’y a pas de lobbying sur la HAS pour qu’elle donne telle ou
telle autre recommandation.