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RSM - Monica - Maladie de Crohn - Vignette Mme Brouillette

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MME BROUILLETTE – MALADIE DE CROHN, MALABSORPTION, MALNUTRITION
► Étape 1
► Étape 2
Mme Mireille Brouillette, 24 ans, est admise à l'unité de
Malgré le traitement institué, Mme Brouillette ne peut
gastro-entérologie de l'hôpital universitaire de 350 lits où vous
tolérer une alimentation per os progressive. La diarrhée, les
travaillez comme infirmière. Mme Brouillette est atteinte d'une
saignements et les crampes abdominales ont très peu diminué en
maladie de Crohn, diagnostiquée il y a trois ans. Elle se présente en
fréquence et en intensité. Sa température buccale est maintenant
phase aiguë avec des douleurs abdominales au quadrant inférieur
à 39°C. Elle est pâle, tachycarde et elle a perdu 2 kg depuis son
droit, de la diarrhée, du mucus et du sang dans les selles, malgré
admission la semaine dernière, elle présente un IMC/BMI à 18.5.
une prise quotidienne de Pentasa ® (mesalazine). Sa température
est de 38°C buccale. L'histoire vous apprend également que Mme
Brouillette est comptable dans une compagnie d'assurances et
qu'elle vient de perdre son emploi.
L’examen clinique de la patiente montre une peau sèche
et fine, quelques rares pétéchies et des œdèmes généralisés
modérés. Ses ongles sont cassants et striés, les sourcils sont
clairsemés, la patiente vous informe qu’elle perd plus de cheveux
Le médecin qui l'a examinée et questionnée à son arrivée
à l'unité a prescrit les examens suivants :
que d’habitude. Ses muqueuses buccales et linguales sont
enflammées. Vous apprenez aussi que la patiente est en
aménorrhée depuis environ 6 mois.

FSC

CRP

Vitesse de sédimentation

Electrolytes sanguins

Protéinémie

Acide folique,

B12 sérique
Il prescrit également une alimentation parentérale totale

Fer sérique
(APT) qui débutera dans les prochaines 24 heures et les examens

Ferritine
de routine à faire tous les jours :

Culture de selles x1

Recherche de parasites x3 (Clostridium difficile)

Calprotectine fécale

R-X simple de l'abdomen.
Une coloscopie et une entéro-IRM sont programmés.
Les résultats de ces deux examens montrent un abcès à
l'iléon terminal. Le médecin prescrit des antibiotiques intraveineux
et demande une consultation en chirurgie.
Les valeurs de laboratoire sont les suivantes :

K+
2.7 mmol/L

Na+
126 mmol/L

Albumines
25 gr/L

Hémoglobine
105 g/L

Ferritine
9 µg/L

Vitamine B12
63 pmol/L

Calprotectine fécale
350 µg/g

FSC

CRP

Na

K

Glycémie

Urée

Créatinine

Crase (bilan de coagulation).
► Étape 3
Mme Brouillette a subi une résection iléale au site de
l'abcès. L'intervention chirurgicale a donné lieu à une iléostomie
temporaire pour éviter que l'infection ne se propage au côlon. Le
Le traitement préconisé inclut :


Régime sans résidus strict (RSRS)
NaCl 0.9 % 2000 ml/24h IV
+ KCl 7.45%, 40 meq/24h, IV

Glucose 5 % 1000 ml par 24h, IV

Solumedrol® (methylprednisolone) 40 mg IV / 6H
congé de Mme Brouillette est signé. Elle recevra pour quelques
jours
encore
des
antibiotiques
intraveineux
à
domicile.
Introduction d’un traitement d’Infliximab® 5 mg/kg iv, à renouveler
dans 2 et 6 semaines. Puis maintien 5mg/kg toutes les 8 semaines.
Mme Brouillette poursuivra ce traitement en ambulatoire.
Dans la perspective de son retour à domicile, vous devez
enseigner à Mme Brouillette à faire les soins que nécessitera son
iléostomie. Vous lui expliquez également les bénéfices des
recommandations nutritionnelles
Questions
d'examen possibles
-
Quels sont les paramètres et observations cliniques qui justifient cette hypothèse de diagnostic ?
Albuminémie très basse - œdème généralisé (anasarque), récente perte pondérale rapide ! - évaluation de l'état
nutritionnel actuel (+Kondrup) vêtements larges ?, BMI à 18,5, aménorrhée, signes de carences, hypotension,
bradycardie
Les 3 complications à craindre : infection, iléus, hémorragie.
Évaluation : dlr, transit (nausées, vomissements, diarrhées, constipation), état nutritionnel (IMC, Q? NRS-Kandrup), état d'hydratation. Examen clinique abdo :
Observation (distendu ?), auscultation (iléus ?), palpation (douleurs augmentées ?, défense ?, ventre de bois ?)
Digestives : diarrhées, douleurs abdo, perte pondérale, stéatorrhées, syndrome obstructif (nausée, vomissement, douleur, distension), malabsorption,
dénutrition, anémie
Extra-digestives : Rhumato (arthrite), Ophtalmo (uvéite), Dermato (érythème noueux), Hépatobiliaire (cholangite sclérosante), Ostéo (ostéoporose), Hémato
(troubles de la crase), Oedème généralisés
9.
Expliquez les labos – radios – examens endoscopiques
Mme Brouillette présente une hypoalbunémie ainsi qu'une protéidémie relativement basse. Cela s'explique par la malabsorption de la vitamine
B9 au niveau intestinal (impossibilité de produire des acides aminées), ainsi que par l'absence de production hépatique d'albumine (nécessité
d'acides aminés et aussi parce que le foie dépense tout son énergie à lutter contre l'inflammation). Cela se traduit par deux mécanismes :
l'augmentation de la perméabilité des capillaires (l'eau s'échappe alors plus facilement de la circulation sanguine), et l'abaissement de la
pression oncotique. Ces deux phénomènes provoquent alors une fuite du liquide plasmatique. Il quitte alors la circulation sanguine pour
s'infiltrer dans les espaces interstitiels. Cliniquement, cela s'observe par des oedèmes généralisés.
Le Pentasa est prescrit pour juguler les poussées aigüe d'intensité de légère à modérée (en diminuant l'inflammation intestinale) ainsi que
pour le traitement symptômatique de la maladie de Crohn.
Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants : diarrhées, nausées, douleurs abdominales, flatulences, céphalées,
vomissements, vertiges, éruptions
cutanées (urticaires, érythèmes) et une hypersensibilité au principe actif (Mésalazine) accompagnée d'une fièvre médicamenteuse.
Les indications à donner à Mme Brouillette concernant la posologie sont les suivantes : il ne faudra pas dépasser 4 prise par jour (4
grammes maximum/24h) à prendre pendant les repas. Si des nausées et vertiges se manifestent, il faudra évaluer l'aptitude à conduire.
ScS 2.1
Maladie de Crohn
Vignette
Mme Brouillette
MALADIE DE CROHN
1.
Introduction
1.1. Épidémiologie
► F>H
► Apparition (courbe bimodale) : Jeunes adulte (20 ans) et Vieux adultes (60 ans) → atteinte
plutôt côlon
► En Suisse, 1 : 250 personne atteinte ≙ 8'000 personnes
1.2. Étiologie
► Plurifactorielle : génétique, environnement, réponse immunitaire inappropriée (TNF)
1.2.1. Facteurs prédisposants
► ATCD familiaux de MC
► Maladie auto-immune → défaillance de la RIM → MC
1.2.2. Facteurs de risque
► Tabac
► Appendicectomie (rôle dans l’immunité)
► Hyper-hygiénisme alimentaire
► ATCD infections digestives
1.2.3. Facteurs aggravants, précipitant un épisode aigu
► Stress organique → ex : infections ➚ RIM
► Stress psychique
► AINS → ➘ § mucus → altération de la barrière GI
► Clostridium difficile
1.2.4. Facteurs protecteurs
► Suppléments en vitamine D
► Vivre durant sa première année de vie en milieu rural
2. Physiopathologie
2.1. Définition
► Maladie inflammatoire chronique de l’intestin, maladie auto-immune, inflammation
persistante !
► Évolution par poussée → alternance : phase de crise-rémission
► Pouvant toucher tout le tractus digestif → + fréquent : iléon & côlon
► Atteinte segmentaire et asymétrique → discontinuité
► Atteinte transmurale : toutes les couches sont touchées (→ ulcères profonds → pouvant
traverser complètement la paroi intestinale)
►
Ulcération → Fistule/abcès → perforation → péritonite
► Incurable → décès des complications (mortalité : 5-15%)
2.2. Signes et symptômes
2.2.1. Manifestations générales
► Fièvre
► Asthénie
Décembre 2018
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Monica Nogueira
ScS 2.1
Vignette
Maladie de Crohn
Mme Brouillette
2.2.2. Manifestations digestives
► *Diarrhée sécrétoire → présence de mucus (↑§ des sucs digestifs - entérocytes), de
sang
► Troubles électrolytiques → coliques
► *Douleurs abdominales :
► Cadran inférieur-droit (région iléocæcale) → abcès (masse abdominale palpable
parfois)
► Crampes et borborygmes post-prandiales → sténose
► Syndrome d’obstruction : Nausée-Vomissement- Douleur-Distension abdo
(distention del ‘anse en amont de la sténose)
► Saignements rectaux : ulcération, abcès, fissure
► Perte d’appétit ⭪ [lié à l’inflammation et aux douleurs] → dénutrition
► Malabsorption
► *Perte pondérale ⭪ [lié à la perte d’appétit-diminution des apports, à la
malabsorption, aux diarrhées]
► Aménorrhée : œstrogènes stockés dans le tissu adipeux → Pas de tissu
adipeux, pas de menstruations
► Carences (B12, B9, protéines, K, A et anémie)
► Stéatorrhées
2.2.3. Manifestations extra-digestives
► Rhumatologiques
► Arthrite
► Arthralgies
► Spondylite ankylosante (mal. auto-immune → inflammation → ossification de la
colonne vertébrale)
► Oculaires
► Uvéite ≙ iritis (inflammation de l’iris)
► Épisclérite (inflammation de l’épisclère ≙ blanc de l’œil)
► Dermatologiques
► Pétéchies ⭪ [trouble de la crase & carence K]
► Lésions aphtoïdes buccales/génitales (➘ l’immunité + région riche en bactéries)
► Alopécie, ongles cassants ⭪ [Carences]
► Pâleur ⭪ [anémie]
► Sécheresse cutanée ⭪ [DH]
► Érythème noueux (inflammation des tissus adipeux sous-cutané)
► Hépatobiliaire
► Cholangite sclérosante (inflammation, fibrose des voies biliaires)
► Lithiase biliaire
► Hépatite
► Ostéologique
► Ostéoporose
► Hématologique
► Troubles de la crase ⭪ [carence K]
► Thrombocytose
► Œdème généralisé ⭪ [↓protéinémie, ↓albuminémie] ⭪ [dénutrition]
2.3. Complications digestives
Décembre 2018
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Monica Nogueira
ScS 2.1
Vignette
Maladie de Crohn
Mme Brouillette
► [Iléus]⭪ *Occlusion intestinale ⭪ [Subocclusion] ⭪ [Sténose (diminution de la lumière
intestinale)] ⭪ [épaississement pariétal] ⭪ [fibrose] ⭪ [ulcération/inflammation]
► Abcès
► Fistule
► Entéro-cutanée
► Vésicale → IFC urinaire
► Vaginale → IFC vaginale
► Entre deux segments du tube digestif
► Anale → écoulement de pus, selles par l’orifice de la fistule
► Perforation → péritonite → septicémie
► Hémorragie digestive haute/basse
► Dénutrition, carence, cachexie
► Cancer du côlon ⭪ [➚ risque] ⭪ [inflammation & TTT immunosuppresseur]→ lésions précancéreuses
2.4. Anémie et maladie de Crohn
► Étiologie
► Inflammation → anémie des maladies inflammatoires : le fer reste dans les entérocytes
(≠ circulation sanguine)
► [Libération de monokines inflammatoire (comme l’interleukine-6)] → [➚ §
d’hepcidine*] → [➘ libération du fer alimentaire] → [➘ absorption du fer alimentaire]
& [➘ recyclage du fer par les macrophages]
*hepcidine : hormone § par le foie proportionnellement à la quantité de fer
disponible, empêche la ferroportine (protéine de la transferrine) de libérer la
ferritine (fer réduit par l’entérocyte) dans la circulation sanguine.
► Malabsorption
► Ferritine : absorption {jéjunum proximal}
► Vit C : nécessaire à la réduction du fer par la transferrine → ferritine
► B12 : absorption {iléon terminal}
► B9 : absorption {jéjunum proximal-ACTIF & iléon-PASSIF}
≙ acide folique ≙ folate
► B12 & B9 participent à la maturation des érythrocytes. Si l’un ou l’autre IS →
érythrocytes fragiles → hémolyse intramédullaire → ➘ nombre d’érythrocytes
► Dénutrition
► ➘ des apports en fer, B12 et B9
► Pertes hémorragiques
► Liées aux lésions causées par la MC → épuisement des réserves de fer
► Manifestations
► Asthénie, fatigue, intolérance à l’effort (➘ endurance musculaire)
► Dyspnée (de type polypnée : rapide et superficielle) & tachycardie-palpitations : à
l’effort, puis au repos
► Pâleur cutanée
► Céphalées, acouphènes, bourdonnements d’oreilles, phosphènes (mouches volantes),
vertiges → lipothymie (malaise sans perte de connaissance)
► Difficultés de concentration, troubles mnésiques
► Cheveux sec et cassants → chute, sourcils clairsemés
► Ongles cassants, plats
► Sécheresse cutanée, prurit
Décembre 2018
3
Monica Nogueira
ScS 2.1
Maladie de Crohn
Vignette
Mme Brouillette
► Glossite atrophique : inflammation de la langue, dépapillation (langue sèche-lissebrillante-rouge vif), douleurs – sensation de brûlure
3. Investigations
3.1. Diagnostic
► Pas de diagnostic formel
► Long ! → 2 ans en moyenne
3.1.1. Arguments pour poser un diagnostic
► Hématologie : syndrome inflammatoire-infectieux (CRP, VS, FSC-↑leucocytes),
anémie (Hb, Ht, fer sérique, ferritine, B12, B9), dénutrition (albumine, protéines),
malabsorption (ADEK, B12, B9)
► Sérologie : PCR pour détecter des marqueurs sérologiques → ₳-corps (surtout
pour la recherche actuellement)
► Coproculture : élimination des étiologies infectieuses et parasitaires, stéatorrhée,
portée de l’activité inflammatoire
► Endoscopie : utile dans le diagnostic de colite
► Radiologie de l’intestin grêle : permet de mettre en évidence rétrécissement de la
lumière, irrégularité de la muqueuse, fistules
3.2. Imagerie
3.2.1. Endoscopie
► Méthode d’exploration visuelle de l’intérieur d’une cavité
► Permet la distinction entre les MICI, lésions précancéreuses
► Localiser lésions-sténose-épaississement de la paroi, mesurer étendue, évaluer
gravité, surveiller évolution
3.2.1.1. Coloscopie → côlon
► Examen le plus courant pour les MICI
► Avant : J-3à1 → RSRS & diète liquide ___ J-1 → laxatif ___ J-1 & H-2 → lavements +
4 litres à boire ! (!!! à l’équilibre électrolytique en cas de diarrhée !!!)
► Examen : léger sédatif, décubitus latéral, par voie anale, l’endoscope (tube
flexible de 2m) équipé d’une caméra permet de visualiser inflammationsaignement-ulcère, biopsie
► Après : H+1 → crampes & ballonnements, complications possibles → lésionperforation-hémorragie-infection-troubles❤/resp
3.2.1.2. Sigmoïdoscopie
3.2.1.3. Rectoscopie
► 20 derniers centimètres → rectum
3.2.2. Radiologie
3.2.2.1. Echographie haute fréquence
3.2.2.2. Entéro-IRM
► Distension abdominale par remplissage → liquide de contraste (PO ou sonde)
► Diagnostic : sténose-fistule-ulcération
3.2.2.3. RX - Radiographie abdominale
► Examen rapide → urgence
► Diagnostic : occlusion-perforation
3.3. Laboratoire
3.3.1. Sang
3.3.1.1. Marqueurs d’inflammation-infection
► CRP : évolue rapidement
Décembre 2018
4
Monica Nogueira
ScS 2.1
Vignette
Maladie de Crohn
Mme Brouillette
► Leucocytes : FSC → répartition leucocytaire → nature de la RIM (allergie,
infection, parasite, etc.)
► VS : évolue lentement → moyenne, adapté à la surveillance des maladies
chroniques
3.3.1.2. Surveillance anémie : Hb, Ht, B12, folates, fer sérique, ferritine
► Hb : hémoglobine → transport de l’oxygène
► Fer sérique → fer présent dans la circulation sanguine
► Ferritine → protéine régulant le stockage du fer ≙ réserve en fer
3.3.1.3. Ionogramme : Na, K (pertes d’électrolytes via diarrhées)
► Na : réabsorption {côlon} → si diarrhée → déplétion sodée
→ ID : surveillance DH, affection digestive
→ Hyponatrémie par déplétion sodée : diarrhées, vomissements
► K : perte ⭪ [diarrhées]
→ ID : bilan électrolytique
→ Hypokaliémie : diarrhées, vomissements
3.3.1.4. Marqueurs de malabsorption : vitamine ADEK, vitamine B12 et B9
3.3.1.5. Marqueurs de dénutrition : albumine, protéinémie
3.3.1.5.1. Mécanisme des œdèmes généralisés
3.3.2.Selles
3.3.2.1. Calprotectine fécale
3.3.2.2.
Clostridium difficile
4. TTT
4.1. Pharmacologie
4.1.1. Pentasa
4.1.2. Infliximab
4.1.3. Solumedrol
4.1.4. KCl
4.2. Chirurgie : résection iléale
4.2.1. Complications
4.2.2.Surveillances
4.2.3. Iléostomie → soins de stomie + ETP
4.3. Nutrition
4.3.1. RSRS : Régime sans résidus strict
1.1.1. APT : Alimentation parentérale totale
Décembre 2018
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Monica Nogueira
ScS 2.1
Mal. de Crohn
ID
► Poussées aiguës (intensité de
légère à modérée)
► TTT symptomatique
PENTASA → PA : MÉSALAZINE
CI
► Hypersensibilité à la
mésalazine
► IS rénale grave
► IS hépatique grave
Posologie
► 500 à 1'000 mg
► Max : 4x/j
► Pendant les repas
Décembre 2018
Pharmacologie
Catégorie/Type/Action
► AINS → intestinal
► « Retard »
► ➘ inflammation intestinale
Effets indésirables
Diarrhées
Nausées
Douleurs abdo
Flatulences
Céphalées
Vomissements
Vertiges
Éruptions cutanées : urticaire,
érythème
► Hypersensibilité
médicamenteuse
► Fièvre
►
►
►
►
►
►
►
►
1
Surveillances
►
Monica Nogueira
ScS 2.1
Mal. de Crohn
Pharmacologie
SOLUMEDROL
ID
► Affection du tractus gastrointestinal → phase aiguë
► Colite ulcéreuse
► Colite entérique (Maladie de
Crohn)
CI
► Hypersensibilité au lait de
vache
► Troubles de la coagulation
Posologie
► ➘ dès qu’amélioration de
l’état du patient constatée →
➘ graduelle ( ! IS
surrénalienne)
Catégorie/Type/Action
► Anti-inflammatoire
PUISSANT !
► Corticoïdes
Effets indésirables
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Infections
Syndrome de Cushing
Rétention hydrosodée
➘K
➚ glycémie
Troubles affectifs
Cataracte
HTA
Ulcère
Atrophie cutanée
Acné
Ecchymoses
➘ MO → Ostéoporose
Faiblesse musculaire
Œdèmes périphériques
Troubles de la cicatrisation
Insomnies
Surveillances
►
►
►
►
Diurèse
Ionogramme
TA
T° → infection ?
1.Madame Brouillette bénéficie d’un traitement à base de corticoïdes pour juguler la poussée de la maladie de Crohn.
• Expliquer 3 complications possibles de ce traitement
• En regard de chaque complication, détaillez les surveillances spécifiques nécessaires
1-
Complication digestive : Les corticoïdes peuvent porter atteinte à l’intégrité de la paroi gastrique pouvant évoluer en ulcère gastrique
ou duodénal. Les surveillances infirmières consistent en la recherche de sang dans les selles (méléna) pouvant révéler une hémorragie
digestive haute, ainsi qu’en l’observation d’une éventuelle douleur épigastrique palliée lors des repas.
2-
Complication « potentialisation du risque infectieux » : Les corticoïdes inhibent la réponse immunitaire. De ce fait, les défenses de
l’organisme sont affaiblies. Cette sensibilité permet une rapide évolution d’une infection, même commune (virus grippal par exemple). De
plus, une infection latente, telle que la tuberculose, peut être réveillée par une corticothérapie. Les surveillances infirmières porteront sur :
le respect rigoureux de l’asepsie lors des soins prodigués, en particulier s’ils ont lieux en milieu hospitalier (infections nosocomiales) ;
l’état cutané du patient, particulièrement s’il y a atteinte à l’intégrité cutanée (par exemple plaie chirurgicale) ;
les signes spécifiques d’une infection, tel qu’un état fébrile (en cas de suspicion d’une infection, une formule sanguine complète sera
demandée, afin d’évaluer si le patient présente une hyperleucocytose) ;
le contrôle de la couverture vaccinale du patient et sa mise à jour si nécessaire
a.
b.
c.
d.
3-
Complication cardiovasculaire :
a. Les corticoïdes mobilisent les lipides stockés. Cela libère des triglycérides, des acides gras libre, du cholestérol dans le sang. La
surveillance des taux sanguin de LDL, triglycérides et du rapport cholestérol total/LDL permet d’évaluer le risque de formation d’une
plaque d’athérome. Ce qui peut entrainé la formation d’un thrombus
b. Les corticoïdes entraînent une rétention hydrosodée. Cela se manifeste par une augmentation de la pression artérielle et la formation
d’œdèmes. Les surveillances associées sont les suivantes : mesure du poids et de la pression artérielle, ainsi que la recherche d’œdème. Il
faudra être attentif à certaines manifestations cliniques pouvant indiquer une augmentation de la pression artérielle telles que :
céphalée, épistaxis, troubles oculaires, bourdonnements d’oreille.
4-
Complication ostéo-musculaire : Les corticoïdes diminuent l’absorption du calcium dans l’intestin. Cela entraîne une
déminéralisation osseuse. Le risque de fracture est par conséquent majoré. Un bilan osseux permet d’évaluer la perte de masse osseuse.
5-
Complication endocrinienne : les corticoïdes ont un effet hyperglycémiant. La prise de corticoïdes peut révéler un diabète sous-jacent
ou décompenser un diabète contrôlé. Il est nécessaire de contrôler la glycémie à jeun et postprandiale afin évaluer la compensation de
l’organisme.
6-
Complication hydroélectrolytique : Les corticoïdes augmentent l’excrétion rénale du potassium. Cela peut se manifester par des
crampes nocturnes et/ou des arythmies. Une surveillance des résultats de l’ionogramme permettra d’évaluer la kaliémie.
Décembre 2018
2
Monica Nogueira
ScS 2.1
Mal. de Crohn
Pharmacologie
CORTICOÏDES
$
EFFETS SECONDAIRES
SURVEILLANCES
Atteinte de la paroi gastrique → ulcère
Méléna → hémorragie digestive haute (causé par
ulcère gastro-duodénal)
Euphorie, insomnie, boulimie, surexcitation, nervosité, état
dépressif, état manique, état confusionnel avec bouffées
délirantes
ATCD psychiques et neurologiques du patient
Corticoïdes inhibent RIM
!!! hospitalisation → infections nosocomiales,
chirurgie = porte d’accès →→ surveillance +++
Corticothérapie peut favoriser le réveil d’une infection latente
(ex : tuberculose), évolution rapide d’une infection commune
(bactérie, virus, levures, parasites)
Corticoïdes → mobilise lipides stockés → ➚ triglycérides, ➚
acides gras libres, ➚ cholestérolémie → ➚ risque athérosclérose
Recherche de foyer infectieux → état cutané
HTA
o
Œdèmes
Inhibition de la phase de régénération et de cicatrisation
Surveillance +++ des plaies, signes
d’infection (T°, toux, etc.), FSC →
hyperleucocytose ?
o
Éviter contact varicelle, rougeole →
mise à jour des vaccinations
Éviter : épices, agrumes, fritures, OH,
tabac, café
Prévention du risque infectieux :
conseil d’hygiène, asepsie pour les
soins, hygiène dentaire, …
Bilan sanguin : cholestérol, rapport cholestérol
total/LDL, triglycérides
Rétention hydrosodée
o
o
INFORMATIONS À DONNER AU PATIENT
o
TA, céphalées, épistaxis, troubles
oculaires, bourdonnements d’oreille
o
Poids, œdème
Surveillance des effets secondaires
Amincissement de la peau, érythème des pommettes, teint
gris, acné, vergetures, ecchymoses, hypertrichose, hirsutisme,
purpura, retard de cicatrisation
➘ absorption du calcium dans l’intestin → déminéralisation
osseuse
Ostéoporose ? Bilan osseux → Retard de
croissance ?
Hypercatabolisme protéique → fonte musculaire
➚ catabolisme des protéines → faiblesse
musculaire → impotence
Cataracte, glaucome
Examen ophtalmique
Hyperglycémiant : révélation d’un diabète sous-jacent ou
décompensation d’un diabète contrôlé
Glycémie à jeun + postprandial
Modification du métabolisme des graisses → prise de poids
progressive
Poids
Irrégularités menstruelles
Régime pauvre en lipides, glucides +
activité physique
!!! Pas d’arrêt brutal !!! risque d’IS
surrénalienne
Baisse de la libido
➘ progressive de la production surrénalienne → atrophie des
surrénales, IS surrénalienne
Syndrome de Cushing iatrogène, inertie de la § d’ACTH
Décembre 2018
Reins : rétention hydrosodée (réabsorption) → œdèmes, HTA
Poids, recherche d’œdème /// TA
➚ excrétion K → crampes nocturnes, arythmies
Ionogramme sanguin → kaliémie
2a
Régime hyposodé (si TTT > 1 semaine)
Monica Nogueira
ScS 2.1
Mal. de Crohn
Pharmacologie
PA : INFLIXIMAB
ID
► Maladie de Crohn active
(modérée à sévère)
► Patients adultes
► Pas de réponse au TTT
conventionnel
► MC → fistules
CI
Effets indésirables
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Décembre 2018
► Immunomodulateur des
agents anti-TNF alpha →
inhibition de l’immunité
► ➘ symptômes
► Maintien d’une rémission
clinique
►
Posologie
Vignette Mme Brouillette (mal. de
Crohn)
► 5 mg/kg – IV – JJ, S2, S6
► 5 mg/kg – IV – 1x/8 semaines
► Durée : 2h
Catégorie/Type/Action
Infections virales
Fièvre
Maladies sériques
Céphalées
Vertiges
Dyspnée
Sinusite
Nausées
Diarrhées
Douleurs abdo
Dyspepsie
Trouble de la fonction
hépatique
Éruption cutanée
Prurit
Urticaire
Hypersudation
Sécheresse cutanée
Fatigue
Douleurs thoraciques
Réactions liées à la perfusion
3
Surveillances
►
Monica Nogueira
ScS 2.1
Mal. de Crohn
Pharmacologie
KCL
ID
► IS K → hypokaliémie
Posologie
► Lent ! 12-24h !
Décembre 2018
CI
►
Catégorie/Type/Action
►
Effets indésirables
► Formation d’un thrombus
(concentration trop
importante)
► Nausées
► Vomissements
► Douleurs abdo
► Diarrhées
4
Surveillances
► Débit de la perfusion
o Si trop rapide, risque :
trouble du rythme, bloc
auriculo-ventriculaire
► Tolérance cardiovasculaire
o BPM
o TA
► Kaliémie à H12-24
► Extravasation
Monica Nogueira
ScS 2.1
Mal. de Crohn
Pharmacologie
GLUCOSE 5%
ID
► Prévention DH intraȼ et extraȼ
► Besoin en apport calorique
glucidique modéré (200
kcal/L)
► Perte hydrique > perte
électrolytique
► Prévention et TTT de la cétose
(dans le cadre de la
dénutrition)
Posologie
►
Décembre 2018
CI
► TTT déficit en liquides sans
apport de sels minéraux → ➘
concentration sanguine en
sels minéraux ! → troubles
cardiaques et cérébraux
Catégorie/Type/Action
► Solution isotonique
Effets indésirables
► Réaction allergique
► Infection liée à la pose de VVP
5
Surveillances
►
Monica Nogueira
ScS 2.1
Mal. de Crohn
Pharmacologie
ALIMENTATION PARENTÉRALE TOTALE (APT)
ID
► Nutrition entérale
impossible ou insuffisante
► Perte + de 10% du poids
habituel
► BMI ➘ ➘ ➘
► Impossibilité de boire et/ou
manger
► Affectation du tractus
digestif
► Alimentation par sonde
impossible
CI
Décembre 2018
► Alimentation IV → via VVC !
o Glucides (glucose et
dextrose)
o Protéines (acides
aminés)
o Lipides
o Vitamines : ABCDE
o Minéraux : zinc, cuivre,
manganèse, sodium
o Eau
o
►
Posologie
►
Catégorie/Type/Action
Effets indésirables
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Infection
Hypo/hyperglycémie
Surcharge liquidienne
Coagulation
Embolie gazeuse
Cholécystite
Pneumothorax
Ostéoporose
IS rénale
Mal. hépatique
Atrophie gastro-intestinale
6
Surveillances
►
►
►
►
►
►
Glycémie
Ionogramme
Analyse sanguine
Poids
Fonction rénale
Fonction hépatique
Monica Nogueira
RÉSECTION ILÉALE
INDICATION
-
Infarctus mésentérique
Cancers
Trauma
MC
o TTT pharmacologique insuffisant
o Complications : fistule, abcès,
sténose
CHIRURGIE
SOINS &
SURVEILLANCES
-
Ablation du segment problématique
Iléostomie : Abouchement de l’iléon à la paroi
abdominale dans le but de créer un anus
artificiel.
-
CONSÉQUENCES
-
-
-
Diarrhée
Pertes hydroélectrolytiques
Grêle court
IS intestinale : ➘ absorption intestinale
→ réduction de la surface d’absorption &
accélération du transit → absence de
frein iléal
o Protéines
o Énergie :
 Glucides
 Lipides
 → stéastorrhée
 MAbs vitamines
liposolubles : ADEK
o DH (eau et électrolytes
o Sel minéraux, vitamines → B12
(iléon = unique lieu d’absorption),
oligoéléments
Ulcères gastro-duodénaux → hyper§
gastrique acide
Troubles acido-basiques
Lithiases rénales, biliaires
o → défaut des sels biliaires,
carence → aggrave MAbs lipides
o ➚ → irritation colique → diarrhée
(perte Na et K)
HYPERPHAGIE COMPENSATRICE
NP 24h/24
Compenser pertes hydriques
Apport : vitamines, micronutriments
o KCl
o Mg
o Ca
o Zinc
o ADEK
o B12
TTT :
o IPP → ➘ hyper§ gastrique
o Ralentisseur du transit
(Lopéramide)
o Chélateur sels biliaires (Questran)
SURVEILLANCES
-
-
Bilan hydrique :
o État d’hydratation
o Diurèse
o TA
o Poids
Ionogramme
Fonction rénale
ILÉOSTOMIE
COMPLICATIONS
-
Abcès et infection → péritonite
Prolapsus : descente d’organe
Désinsertion et désunion
Nécrose
Œdème
Irritation et ulcération
Bourgeons
Folliculites
Eczéma de contact
éventration
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