MME BROUILLETTE – MALADIE DE CROHN, MALABSORPTION, MALNUTRITION ► Étape 1 ► Étape 2 Mme Mireille Brouillette, 24 ans, est admise à l'unité de Malgré le traitement institué, Mme Brouillette ne peut gastro-entérologie de l'hôpital universitaire de 350 lits où vous tolérer une alimentation per os progressive. La diarrhée, les travaillez comme infirmière. Mme Brouillette est atteinte d'une saignements et les crampes abdominales ont très peu diminué en maladie de Crohn, diagnostiquée il y a trois ans. Elle se présente en fréquence et en intensité. Sa température buccale est maintenant phase aiguë avec des douleurs abdominales au quadrant inférieur à 39°C. Elle est pâle, tachycarde et elle a perdu 2 kg depuis son droit, de la diarrhée, du mucus et du sang dans les selles, malgré admission la semaine dernière, elle présente un IMC/BMI à 18.5. une prise quotidienne de Pentasa ® (mesalazine). Sa température est de 38°C buccale. L'histoire vous apprend également que Mme Brouillette est comptable dans une compagnie d'assurances et qu'elle vient de perdre son emploi. L’examen clinique de la patiente montre une peau sèche et fine, quelques rares pétéchies et des œdèmes généralisés modérés. Ses ongles sont cassants et striés, les sourcils sont clairsemés, la patiente vous informe qu’elle perd plus de cheveux Le médecin qui l'a examinée et questionnée à son arrivée à l'unité a prescrit les examens suivants : que d’habitude. Ses muqueuses buccales et linguales sont enflammées. Vous apprenez aussi que la patiente est en aménorrhée depuis environ 6 mois. FSC CRP Vitesse de sédimentation Electrolytes sanguins Protéinémie Acide folique, B12 sérique Il prescrit également une alimentation parentérale totale Fer sérique (APT) qui débutera dans les prochaines 24 heures et les examens Ferritine de routine à faire tous les jours : Culture de selles x1 Recherche de parasites x3 (Clostridium difficile) Calprotectine fécale R-X simple de l'abdomen. Une coloscopie et une entéro-IRM sont programmés. Les résultats de ces deux examens montrent un abcès à l'iléon terminal. Le médecin prescrit des antibiotiques intraveineux et demande une consultation en chirurgie. Les valeurs de laboratoire sont les suivantes : K+ 2.7 mmol/L Na+ 126 mmol/L Albumines 25 gr/L Hémoglobine 105 g/L Ferritine 9 µg/L Vitamine B12 63 pmol/L Calprotectine fécale 350 µg/g FSC CRP Na K Glycémie Urée Créatinine Crase (bilan de coagulation). ► Étape 3 Mme Brouillette a subi une résection iléale au site de l'abcès. L'intervention chirurgicale a donné lieu à une iléostomie temporaire pour éviter que l'infection ne se propage au côlon. Le Le traitement préconisé inclut : Régime sans résidus strict (RSRS) NaCl 0.9 % 2000 ml/24h IV + KCl 7.45%, 40 meq/24h, IV Glucose 5 % 1000 ml par 24h, IV Solumedrol® (methylprednisolone) 40 mg IV / 6H congé de Mme Brouillette est signé. Elle recevra pour quelques jours encore des antibiotiques intraveineux à domicile. Introduction d’un traitement d’Infliximab® 5 mg/kg iv, à renouveler dans 2 et 6 semaines. Puis maintien 5mg/kg toutes les 8 semaines. Mme Brouillette poursuivra ce traitement en ambulatoire. Dans la perspective de son retour à domicile, vous devez enseigner à Mme Brouillette à faire les soins que nécessitera son iléostomie. Vous lui expliquez également les bénéfices des recommandations nutritionnelles Questions d'examen possibles - Quels sont les paramètres et observations cliniques qui justifient cette hypothèse de diagnostic ? Albuminémie très basse - œdème généralisé (anasarque), récente perte pondérale rapide ! - évaluation de l'état nutritionnel actuel (+Kondrup) vêtements larges ?, BMI à 18,5, aménorrhée, signes de carences, hypotension, bradycardie Les 3 complications à craindre : infection, iléus, hémorragie. Évaluation : dlr, transit (nausées, vomissements, diarrhées, constipation), état nutritionnel (IMC, Q? NRS-Kandrup), état d'hydratation. Examen clinique abdo : Observation (distendu ?), auscultation (iléus ?), palpation (douleurs augmentées ?, défense ?, ventre de bois ?) Digestives : diarrhées, douleurs abdo, perte pondérale, stéatorrhées, syndrome obstructif (nausée, vomissement, douleur, distension), malabsorption, dénutrition, anémie Extra-digestives : Rhumato (arthrite), Ophtalmo (uvéite), Dermato (érythème noueux), Hépatobiliaire (cholangite sclérosante), Ostéo (ostéoporose), Hémato (troubles de la crase), Oedème généralisés 9. Expliquez les labos – radios – examens endoscopiques Mme Brouillette présente une hypoalbunémie ainsi qu'une protéidémie relativement basse. Cela s'explique par la malabsorption de la vitamine B9 au niveau intestinal (impossibilité de produire des acides aminées), ainsi que par l'absence de production hépatique d'albumine (nécessité d'acides aminés et aussi parce que le foie dépense tout son énergie à lutter contre l'inflammation). Cela se traduit par deux mécanismes : l'augmentation de la perméabilité des capillaires (l'eau s'échappe alors plus facilement de la circulation sanguine), et l'abaissement de la pression oncotique. Ces deux phénomènes provoquent alors une fuite du liquide plasmatique. Il quitte alors la circulation sanguine pour s'infiltrer dans les espaces interstitiels. Cliniquement, cela s'observe par des oedèmes généralisés. Le Pentasa est prescrit pour juguler les poussées aigüe d'intensité de légère à modérée (en diminuant l'inflammation intestinale) ainsi que pour le traitement symptômatique de la maladie de Crohn. Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants : diarrhées, nausées, douleurs abdominales, flatulences, céphalées, vomissements, vertiges, éruptions cutanées (urticaires, érythèmes) et une hypersensibilité au principe actif (Mésalazine) accompagnée d'une fièvre médicamenteuse. Les indications à donner à Mme Brouillette concernant la posologie sont les suivantes : il ne faudra pas dépasser 4 prise par jour (4 grammes maximum/24h) à prendre pendant les repas. Si des nausées et vertiges se manifestent, il faudra évaluer l'aptitude à conduire. ScS 2.1 Maladie de Crohn Vignette Mme Brouillette MALADIE DE CROHN 1. Introduction 1.1. Épidémiologie ► F>H ► Apparition (courbe bimodale) : Jeunes adulte (20 ans) et Vieux adultes (60 ans) → atteinte plutôt côlon ► En Suisse, 1 : 250 personne atteinte ≙ 8'000 personnes 1.2. Étiologie ► Plurifactorielle : génétique, environnement, réponse immunitaire inappropriée (TNF) 1.2.1. Facteurs prédisposants ► ATCD familiaux de MC ► Maladie auto-immune → défaillance de la RIM → MC 1.2.2. Facteurs de risque ► Tabac ► Appendicectomie (rôle dans l’immunité) ► Hyper-hygiénisme alimentaire ► ATCD infections digestives 1.2.3. Facteurs aggravants, précipitant un épisode aigu ► Stress organique → ex : infections ➚ RIM ► Stress psychique ► AINS → ➘ § mucus → altération de la barrière GI ► Clostridium difficile 1.2.4. Facteurs protecteurs ► Suppléments en vitamine D ► Vivre durant sa première année de vie en milieu rural 2. Physiopathologie 2.1. Définition ► Maladie inflammatoire chronique de l’intestin, maladie auto-immune, inflammation persistante ! ► Évolution par poussée → alternance : phase de crise-rémission ► Pouvant toucher tout le tractus digestif → + fréquent : iléon & côlon ► Atteinte segmentaire et asymétrique → discontinuité ► Atteinte transmurale : toutes les couches sont touchées (→ ulcères profonds → pouvant traverser complètement la paroi intestinale) ► Ulcération → Fistule/abcès → perforation → péritonite ► Incurable → décès des complications (mortalité : 5-15%) 2.2. Signes et symptômes 2.2.1. Manifestations générales ► Fièvre ► Asthénie Décembre 2018 1 Monica Nogueira ScS 2.1 Vignette Maladie de Crohn Mme Brouillette 2.2.2. Manifestations digestives ► *Diarrhée sécrétoire → présence de mucus (↑§ des sucs digestifs - entérocytes), de sang ► Troubles électrolytiques → coliques ► *Douleurs abdominales : ► Cadran inférieur-droit (région iléocæcale) → abcès (masse abdominale palpable parfois) ► Crampes et borborygmes post-prandiales → sténose ► Syndrome d’obstruction : Nausée-Vomissement- Douleur-Distension abdo (distention del ‘anse en amont de la sténose) ► Saignements rectaux : ulcération, abcès, fissure ► Perte d’appétit ⭪ [lié à l’inflammation et aux douleurs] → dénutrition ► Malabsorption ► *Perte pondérale ⭪ [lié à la perte d’appétit-diminution des apports, à la malabsorption, aux diarrhées] ► Aménorrhée : œstrogènes stockés dans le tissu adipeux → Pas de tissu adipeux, pas de menstruations ► Carences (B12, B9, protéines, K, A et anémie) ► Stéatorrhées 2.2.3. Manifestations extra-digestives ► Rhumatologiques ► Arthrite ► Arthralgies ► Spondylite ankylosante (mal. auto-immune → inflammation → ossification de la colonne vertébrale) ► Oculaires ► Uvéite ≙ iritis (inflammation de l’iris) ► Épisclérite (inflammation de l’épisclère ≙ blanc de l’œil) ► Dermatologiques ► Pétéchies ⭪ [trouble de la crase & carence K] ► Lésions aphtoïdes buccales/génitales (➘ l’immunité + région riche en bactéries) ► Alopécie, ongles cassants ⭪ [Carences] ► Pâleur ⭪ [anémie] ► Sécheresse cutanée ⭪ [DH] ► Érythème noueux (inflammation des tissus adipeux sous-cutané) ► Hépatobiliaire ► Cholangite sclérosante (inflammation, fibrose des voies biliaires) ► Lithiase biliaire ► Hépatite ► Ostéologique ► Ostéoporose ► Hématologique ► Troubles de la crase ⭪ [carence K] ► Thrombocytose ► Œdème généralisé ⭪ [↓protéinémie, ↓albuminémie] ⭪ [dénutrition] 2.3. Complications digestives Décembre 2018 2 Monica Nogueira ScS 2.1 Vignette Maladie de Crohn Mme Brouillette ► [Iléus]⭪ *Occlusion intestinale ⭪ [Subocclusion] ⭪ [Sténose (diminution de la lumière intestinale)] ⭪ [épaississement pariétal] ⭪ [fibrose] ⭪ [ulcération/inflammation] ► Abcès ► Fistule ► Entéro-cutanée ► Vésicale → IFC urinaire ► Vaginale → IFC vaginale ► Entre deux segments du tube digestif ► Anale → écoulement de pus, selles par l’orifice de la fistule ► Perforation → péritonite → septicémie ► Hémorragie digestive haute/basse ► Dénutrition, carence, cachexie ► Cancer du côlon ⭪ [➚ risque] ⭪ [inflammation & TTT immunosuppresseur]→ lésions précancéreuses 2.4. Anémie et maladie de Crohn ► Étiologie ► Inflammation → anémie des maladies inflammatoires : le fer reste dans les entérocytes (≠ circulation sanguine) ► [Libération de monokines inflammatoire (comme l’interleukine-6)] → [➚ § d’hepcidine*] → [➘ libération du fer alimentaire] → [➘ absorption du fer alimentaire] & [➘ recyclage du fer par les macrophages] *hepcidine : hormone § par le foie proportionnellement à la quantité de fer disponible, empêche la ferroportine (protéine de la transferrine) de libérer la ferritine (fer réduit par l’entérocyte) dans la circulation sanguine. ► Malabsorption ► Ferritine : absorption {jéjunum proximal} ► Vit C : nécessaire à la réduction du fer par la transferrine → ferritine ► B12 : absorption {iléon terminal} ► B9 : absorption {jéjunum proximal-ACTIF & iléon-PASSIF} ≙ acide folique ≙ folate ► B12 & B9 participent à la maturation des érythrocytes. Si l’un ou l’autre IS → érythrocytes fragiles → hémolyse intramédullaire → ➘ nombre d’érythrocytes ► Dénutrition ► ➘ des apports en fer, B12 et B9 ► Pertes hémorragiques ► Liées aux lésions causées par la MC → épuisement des réserves de fer ► Manifestations ► Asthénie, fatigue, intolérance à l’effort (➘ endurance musculaire) ► Dyspnée (de type polypnée : rapide et superficielle) & tachycardie-palpitations : à l’effort, puis au repos ► Pâleur cutanée ► Céphalées, acouphènes, bourdonnements d’oreilles, phosphènes (mouches volantes), vertiges → lipothymie (malaise sans perte de connaissance) ► Difficultés de concentration, troubles mnésiques ► Cheveux sec et cassants → chute, sourcils clairsemés ► Ongles cassants, plats ► Sécheresse cutanée, prurit Décembre 2018 3 Monica Nogueira ScS 2.1 Maladie de Crohn Vignette Mme Brouillette ► Glossite atrophique : inflammation de la langue, dépapillation (langue sèche-lissebrillante-rouge vif), douleurs – sensation de brûlure 3. Investigations 3.1. Diagnostic ► Pas de diagnostic formel ► Long ! → 2 ans en moyenne 3.1.1. Arguments pour poser un diagnostic ► Hématologie : syndrome inflammatoire-infectieux (CRP, VS, FSC-↑leucocytes), anémie (Hb, Ht, fer sérique, ferritine, B12, B9), dénutrition (albumine, protéines), malabsorption (ADEK, B12, B9) ► Sérologie : PCR pour détecter des marqueurs sérologiques → ₳-corps (surtout pour la recherche actuellement) ► Coproculture : élimination des étiologies infectieuses et parasitaires, stéatorrhée, portée de l’activité inflammatoire ► Endoscopie : utile dans le diagnostic de colite ► Radiologie de l’intestin grêle : permet de mettre en évidence rétrécissement de la lumière, irrégularité de la muqueuse, fistules 3.2. Imagerie 3.2.1. Endoscopie ► Méthode d’exploration visuelle de l’intérieur d’une cavité ► Permet la distinction entre les MICI, lésions précancéreuses ► Localiser lésions-sténose-épaississement de la paroi, mesurer étendue, évaluer gravité, surveiller évolution 3.2.1.1. Coloscopie → côlon ► Examen le plus courant pour les MICI ► Avant : J-3à1 → RSRS & diète liquide ___ J-1 → laxatif ___ J-1 & H-2 → lavements + 4 litres à boire ! (!!! à l’équilibre électrolytique en cas de diarrhée !!!) ► Examen : léger sédatif, décubitus latéral, par voie anale, l’endoscope (tube flexible de 2m) équipé d’une caméra permet de visualiser inflammationsaignement-ulcère, biopsie ► Après : H+1 → crampes & ballonnements, complications possibles → lésionperforation-hémorragie-infection-troubles❤/resp 3.2.1.2. Sigmoïdoscopie 3.2.1.3. Rectoscopie ► 20 derniers centimètres → rectum 3.2.2. Radiologie 3.2.2.1. Echographie haute fréquence 3.2.2.2. Entéro-IRM ► Distension abdominale par remplissage → liquide de contraste (PO ou sonde) ► Diagnostic : sténose-fistule-ulcération 3.2.2.3. RX - Radiographie abdominale ► Examen rapide → urgence ► Diagnostic : occlusion-perforation 3.3. Laboratoire 3.3.1. Sang 3.3.1.1. Marqueurs d’inflammation-infection ► CRP : évolue rapidement Décembre 2018 4 Monica Nogueira ScS 2.1 Vignette Maladie de Crohn Mme Brouillette ► Leucocytes : FSC → répartition leucocytaire → nature de la RIM (allergie, infection, parasite, etc.) ► VS : évolue lentement → moyenne, adapté à la surveillance des maladies chroniques 3.3.1.2. Surveillance anémie : Hb, Ht, B12, folates, fer sérique, ferritine ► Hb : hémoglobine → transport de l’oxygène ► Fer sérique → fer présent dans la circulation sanguine ► Ferritine → protéine régulant le stockage du fer ≙ réserve en fer 3.3.1.3. Ionogramme : Na, K (pertes d’électrolytes via diarrhées) ► Na : réabsorption {côlon} → si diarrhée → déplétion sodée → ID : surveillance DH, affection digestive → Hyponatrémie par déplétion sodée : diarrhées, vomissements ► K : perte ⭪ [diarrhées] → ID : bilan électrolytique → Hypokaliémie : diarrhées, vomissements 3.3.1.4. Marqueurs de malabsorption : vitamine ADEK, vitamine B12 et B9 3.3.1.5. Marqueurs de dénutrition : albumine, protéinémie 3.3.1.5.1. Mécanisme des œdèmes généralisés 3.3.2.Selles 3.3.2.1. Calprotectine fécale 3.3.2.2. Clostridium difficile 4. TTT 4.1. Pharmacologie 4.1.1. Pentasa 4.1.2. Infliximab 4.1.3. Solumedrol 4.1.4. KCl 4.2. Chirurgie : résection iléale 4.2.1. Complications 4.2.2.Surveillances 4.2.3. Iléostomie → soins de stomie + ETP 4.3. Nutrition 4.3.1. RSRS : Régime sans résidus strict 1.1.1. APT : Alimentation parentérale totale Décembre 2018 5 Monica Nogueira ScS 2.1 Mal. de Crohn ID ► Poussées aiguës (intensité de légère à modérée) ► TTT symptomatique PENTASA → PA : MÉSALAZINE CI ► Hypersensibilité à la mésalazine ► IS rénale grave ► IS hépatique grave Posologie ► 500 à 1'000 mg ► Max : 4x/j ► Pendant les repas Décembre 2018 Pharmacologie Catégorie/Type/Action ► AINS → intestinal ► « Retard » ► ➘ inflammation intestinale Effets indésirables Diarrhées Nausées Douleurs abdo Flatulences Céphalées Vomissements Vertiges Éruptions cutanées : urticaire, érythème ► Hypersensibilité médicamenteuse ► Fièvre ► ► ► ► ► ► ► ► 1 Surveillances ► Monica Nogueira ScS 2.1 Mal. de Crohn Pharmacologie SOLUMEDROL ID ► Affection du tractus gastrointestinal → phase aiguë ► Colite ulcéreuse ► Colite entérique (Maladie de Crohn) CI ► Hypersensibilité au lait de vache ► Troubles de la coagulation Posologie ► ➘ dès qu’amélioration de l’état du patient constatée → ➘ graduelle ( ! IS surrénalienne) Catégorie/Type/Action ► Anti-inflammatoire PUISSANT ! ► Corticoïdes Effets indésirables ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► Infections Syndrome de Cushing Rétention hydrosodée ➘K ➚ glycémie Troubles affectifs Cataracte HTA Ulcère Atrophie cutanée Acné Ecchymoses ➘ MO → Ostéoporose Faiblesse musculaire Œdèmes périphériques Troubles de la cicatrisation Insomnies Surveillances ► ► ► ► Diurèse Ionogramme TA T° → infection ? 1.Madame Brouillette bénéficie d’un traitement à base de corticoïdes pour juguler la poussée de la maladie de Crohn. • Expliquer 3 complications possibles de ce traitement • En regard de chaque complication, détaillez les surveillances spécifiques nécessaires 1- Complication digestive : Les corticoïdes peuvent porter atteinte à l’intégrité de la paroi gastrique pouvant évoluer en ulcère gastrique ou duodénal. Les surveillances infirmières consistent en la recherche de sang dans les selles (méléna) pouvant révéler une hémorragie digestive haute, ainsi qu’en l’observation d’une éventuelle douleur épigastrique palliée lors des repas. 2- Complication « potentialisation du risque infectieux » : Les corticoïdes inhibent la réponse immunitaire. De ce fait, les défenses de l’organisme sont affaiblies. Cette sensibilité permet une rapide évolution d’une infection, même commune (virus grippal par exemple). De plus, une infection latente, telle que la tuberculose, peut être réveillée par une corticothérapie. Les surveillances infirmières porteront sur : le respect rigoureux de l’asepsie lors des soins prodigués, en particulier s’ils ont lieux en milieu hospitalier (infections nosocomiales) ; l’état cutané du patient, particulièrement s’il y a atteinte à l’intégrité cutanée (par exemple plaie chirurgicale) ; les signes spécifiques d’une infection, tel qu’un état fébrile (en cas de suspicion d’une infection, une formule sanguine complète sera demandée, afin d’évaluer si le patient présente une hyperleucocytose) ; le contrôle de la couverture vaccinale du patient et sa mise à jour si nécessaire a. b. c. d. 3- Complication cardiovasculaire : a. Les corticoïdes mobilisent les lipides stockés. Cela libère des triglycérides, des acides gras libre, du cholestérol dans le sang. La surveillance des taux sanguin de LDL, triglycérides et du rapport cholestérol total/LDL permet d’évaluer le risque de formation d’une plaque d’athérome. Ce qui peut entrainé la formation d’un thrombus b. Les corticoïdes entraînent une rétention hydrosodée. Cela se manifeste par une augmentation de la pression artérielle et la formation d’œdèmes. Les surveillances associées sont les suivantes : mesure du poids et de la pression artérielle, ainsi que la recherche d’œdème. Il faudra être attentif à certaines manifestations cliniques pouvant indiquer une augmentation de la pression artérielle telles que : céphalée, épistaxis, troubles oculaires, bourdonnements d’oreille. 4- Complication ostéo-musculaire : Les corticoïdes diminuent l’absorption du calcium dans l’intestin. Cela entraîne une déminéralisation osseuse. Le risque de fracture est par conséquent majoré. Un bilan osseux permet d’évaluer la perte de masse osseuse. 5- Complication endocrinienne : les corticoïdes ont un effet hyperglycémiant. La prise de corticoïdes peut révéler un diabète sous-jacent ou décompenser un diabète contrôlé. Il est nécessaire de contrôler la glycémie à jeun et postprandiale afin évaluer la compensation de l’organisme. 6- Complication hydroélectrolytique : Les corticoïdes augmentent l’excrétion rénale du potassium. Cela peut se manifester par des crampes nocturnes et/ou des arythmies. Une surveillance des résultats de l’ionogramme permettra d’évaluer la kaliémie. Décembre 2018 2 Monica Nogueira ScS 2.1 Mal. de Crohn Pharmacologie CORTICOÏDES $ EFFETS SECONDAIRES SURVEILLANCES Atteinte de la paroi gastrique → ulcère Méléna → hémorragie digestive haute (causé par ulcère gastro-duodénal) Euphorie, insomnie, boulimie, surexcitation, nervosité, état dépressif, état manique, état confusionnel avec bouffées délirantes ATCD psychiques et neurologiques du patient Corticoïdes inhibent RIM !!! hospitalisation → infections nosocomiales, chirurgie = porte d’accès →→ surveillance +++ Corticothérapie peut favoriser le réveil d’une infection latente (ex : tuberculose), évolution rapide d’une infection commune (bactérie, virus, levures, parasites) Corticoïdes → mobilise lipides stockés → ➚ triglycérides, ➚ acides gras libres, ➚ cholestérolémie → ➚ risque athérosclérose Recherche de foyer infectieux → état cutané HTA o Œdèmes Inhibition de la phase de régénération et de cicatrisation Surveillance +++ des plaies, signes d’infection (T°, toux, etc.), FSC → hyperleucocytose ? o Éviter contact varicelle, rougeole → mise à jour des vaccinations Éviter : épices, agrumes, fritures, OH, tabac, café Prévention du risque infectieux : conseil d’hygiène, asepsie pour les soins, hygiène dentaire, … Bilan sanguin : cholestérol, rapport cholestérol total/LDL, triglycérides Rétention hydrosodée o o INFORMATIONS À DONNER AU PATIENT o TA, céphalées, épistaxis, troubles oculaires, bourdonnements d’oreille o Poids, œdème Surveillance des effets secondaires Amincissement de la peau, érythème des pommettes, teint gris, acné, vergetures, ecchymoses, hypertrichose, hirsutisme, purpura, retard de cicatrisation ➘ absorption du calcium dans l’intestin → déminéralisation osseuse Ostéoporose ? Bilan osseux → Retard de croissance ? Hypercatabolisme protéique → fonte musculaire ➚ catabolisme des protéines → faiblesse musculaire → impotence Cataracte, glaucome Examen ophtalmique Hyperglycémiant : révélation d’un diabète sous-jacent ou décompensation d’un diabète contrôlé Glycémie à jeun + postprandial Modification du métabolisme des graisses → prise de poids progressive Poids Irrégularités menstruelles Régime pauvre en lipides, glucides + activité physique !!! Pas d’arrêt brutal !!! risque d’IS surrénalienne Baisse de la libido ➘ progressive de la production surrénalienne → atrophie des surrénales, IS surrénalienne Syndrome de Cushing iatrogène, inertie de la § d’ACTH Décembre 2018 Reins : rétention hydrosodée (réabsorption) → œdèmes, HTA Poids, recherche d’œdème /// TA ➚ excrétion K → crampes nocturnes, arythmies Ionogramme sanguin → kaliémie 2a Régime hyposodé (si TTT > 1 semaine) Monica Nogueira ScS 2.1 Mal. de Crohn Pharmacologie PA : INFLIXIMAB ID ► Maladie de Crohn active (modérée à sévère) ► Patients adultes ► Pas de réponse au TTT conventionnel ► MC → fistules CI Effets indésirables ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► Décembre 2018 ► Immunomodulateur des agents anti-TNF alpha → inhibition de l’immunité ► ➘ symptômes ► Maintien d’une rémission clinique ► Posologie Vignette Mme Brouillette (mal. de Crohn) ► 5 mg/kg – IV – JJ, S2, S6 ► 5 mg/kg – IV – 1x/8 semaines ► Durée : 2h Catégorie/Type/Action Infections virales Fièvre Maladies sériques Céphalées Vertiges Dyspnée Sinusite Nausées Diarrhées Douleurs abdo Dyspepsie Trouble de la fonction hépatique Éruption cutanée Prurit Urticaire Hypersudation Sécheresse cutanée Fatigue Douleurs thoraciques Réactions liées à la perfusion 3 Surveillances ► Monica Nogueira ScS 2.1 Mal. de Crohn Pharmacologie KCL ID ► IS K → hypokaliémie Posologie ► Lent ! 12-24h ! Décembre 2018 CI ► Catégorie/Type/Action ► Effets indésirables ► Formation d’un thrombus (concentration trop importante) ► Nausées ► Vomissements ► Douleurs abdo ► Diarrhées 4 Surveillances ► Débit de la perfusion o Si trop rapide, risque : trouble du rythme, bloc auriculo-ventriculaire ► Tolérance cardiovasculaire o BPM o TA ► Kaliémie à H12-24 ► Extravasation Monica Nogueira ScS 2.1 Mal. de Crohn Pharmacologie GLUCOSE 5% ID ► Prévention DH intraȼ et extraȼ ► Besoin en apport calorique glucidique modéré (200 kcal/L) ► Perte hydrique > perte électrolytique ► Prévention et TTT de la cétose (dans le cadre de la dénutrition) Posologie ► Décembre 2018 CI ► TTT déficit en liquides sans apport de sels minéraux → ➘ concentration sanguine en sels minéraux ! → troubles cardiaques et cérébraux Catégorie/Type/Action ► Solution isotonique Effets indésirables ► Réaction allergique ► Infection liée à la pose de VVP 5 Surveillances ► Monica Nogueira ScS 2.1 Mal. de Crohn Pharmacologie ALIMENTATION PARENTÉRALE TOTALE (APT) ID ► Nutrition entérale impossible ou insuffisante ► Perte + de 10% du poids habituel ► BMI ➘ ➘ ➘ ► Impossibilité de boire et/ou manger ► Affectation du tractus digestif ► Alimentation par sonde impossible CI Décembre 2018 ► Alimentation IV → via VVC ! o Glucides (glucose et dextrose) o Protéines (acides aminés) o Lipides o Vitamines : ABCDE o Minéraux : zinc, cuivre, manganèse, sodium o Eau o ► Posologie ► Catégorie/Type/Action Effets indésirables ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► Infection Hypo/hyperglycémie Surcharge liquidienne Coagulation Embolie gazeuse Cholécystite Pneumothorax Ostéoporose IS rénale Mal. hépatique Atrophie gastro-intestinale 6 Surveillances ► ► ► ► ► ► Glycémie Ionogramme Analyse sanguine Poids Fonction rénale Fonction hépatique Monica Nogueira RÉSECTION ILÉALE INDICATION - Infarctus mésentérique Cancers Trauma MC o TTT pharmacologique insuffisant o Complications : fistule, abcès, sténose CHIRURGIE SOINS & SURVEILLANCES - Ablation du segment problématique Iléostomie : Abouchement de l’iléon à la paroi abdominale dans le but de créer un anus artificiel. - CONSÉQUENCES - - - Diarrhée Pertes hydroélectrolytiques Grêle court IS intestinale : ➘ absorption intestinale → réduction de la surface d’absorption & accélération du transit → absence de frein iléal o Protéines o Énergie : Glucides Lipides → stéastorrhée MAbs vitamines liposolubles : ADEK o DH (eau et électrolytes o Sel minéraux, vitamines → B12 (iléon = unique lieu d’absorption), oligoéléments Ulcères gastro-duodénaux → hyper§ gastrique acide Troubles acido-basiques Lithiases rénales, biliaires o → défaut des sels biliaires, carence → aggrave MAbs lipides o ➚ → irritation colique → diarrhée (perte Na et K) HYPERPHAGIE COMPENSATRICE NP 24h/24 Compenser pertes hydriques Apport : vitamines, micronutriments o KCl o Mg o Ca o Zinc o ADEK o B12 TTT : o IPP → ➘ hyper§ gastrique o Ralentisseur du transit (Lopéramide) o Chélateur sels biliaires (Questran) SURVEILLANCES - - Bilan hydrique : o État d’hydratation o Diurèse o TA o Poids Ionogramme Fonction rénale ILÉOSTOMIE COMPLICATIONS - Abcès et infection → péritonite Prolapsus : descente d’organe Désinsertion et désunion Nécrose Œdème Irritation et ulcération Bourgeons Folliculites Eczéma de contact éventration