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FRACTURES DES PLATEAUX TIBIAUX-converted

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Les fractures des plateaux
tibiaux
O.AGOUMI
Introduction - Définition
▪ Solution de continuité de la métaphyse et/ou de l’épiphyse supérieures du tibia.
▪ Fractures articulaires
vicieux articulaires
réduction anatomique pour éviter les cals
arthrose.
▪ La complication immédiate est l’ischémie aiguë de la jambe par lésion de
l’artère poplitée.
▪ Le traitement est très souvent chirurgical.
▪ Les complications tardives sont dominées par l’arthrose et la raideur du genou.
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
Description
- L’extrémité supérieure du tibia, d’aspect quadrangulaire
- déjetée en arrière (porte à faux)
- Fait partie de l’articulation du genou
- 5 faces
- deux tubérosités externe et interne qui supportent deux cavités
articulaires
PLATEAUX TIBIAUX
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
Description
PLATEAUX TIBIAUX:
- Séparés par les épines tibiales interne et externe
- présente: . en avant la surface préspinale (LCA)
. En arrière la surface rétro-spinale (LCP)
- Donnent insertion aux ménisques interne et externe
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
Rapports
La face postérieure de l’extrémité supérieure du tibia est en rapport étroit avec l’artère
poplitée (fixe)
risque de lésion.
Le nerf sciatique poplité externe contourne le col du péroné et peut être lésé dans ces
traumatismes du genou (paralysie de dorsi-fléxion).
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
Architecture
• Plusieurs systèmes trabéculaires entremêlés pour pallier la fragilité de système
en porte à faux
• Travées verticales (vers le plateau homo et controlatéral)
• Travées horizontales
• Zones de faiblesse +++
Ultrastructures lamellaire de face et profil
Zones de faiblesse
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
•
La stabilté du genou est assurée grâce:
- ligaments intra et extra articulaires et des deux ménisques
- l’action des muscles péri-articulaires
•
La mobilité grâce aux muscles de la cuisse et de la jambe:
- Extension (quadriceps)
- Fléxion (ischiojambiers et jumeaux)
ETIOLOGIES
•
Accident de la voie publique.
•
Accident de moto par chute sur le genou.
•
Accident du travail par chute d’un lieu élevé, d’un échafaudage.
•
Chute simple sur le genou surtout chez les personnes âgées.
(ostéoporose).
•
Réception d’objets lourds sur le genou.
MECANISMES
1- Mécanisme direct: COMPRESSION LATERALE
Le plus fréquent: sous deux formes:
Un choc direct sur la région latérale externe du
genou en position de valgus avec résistance du
ligament collatéral médial entraîne une
fracture externe de l’extrémité supérieure du
tibia.
Un choc direct sur la région médiale du genou
en position de varus avec résistance du
ligament collatéral latéral entraîne une fracture
interne de l’extrémité supérieure du tibia.
Choc latéral sur la face externe du genou+++
MECANISMES
1-Mécanisme direct
Ce mécanisme direct peut entraîner également :
- Des fractures extra- articulaires de l’extrémité
supérieure du tibia
- Une fracture de la tubérosité tibiale antérieure.
Juxta-tubérositaire
Sous-tubérositaire
tubérosité antérieure
MECANISMES
2- Mécanisme indirect
Un choc axial: chute d’un lieu élevé
Moins fréquent: Sous deux formes selon la position du genou
Genou en extension entraîne des fractures-séparation des deux plateaux
tibiaux.
Genou fléchi: L’impact se fait au niveau du pied soit:
En valgus du genou, il se produit une fracture de la tubérosité externe.
En varus du genou, il se produit une fracture de la tubérosité interne.
MECANISMES
3- Mécanisme mixte
Un choc latéral et axial
ANATOMO-PATHOLOGIE
1- Lésions élémentaires
Trois types de lésions isolées ou associées peuvent atteindre
l’extrémité supérieure du tibia.
1-Séparation pure
C’est une séparation isolée d’un plateau du reste épiphysodiaphysaire, elle peut intéresser le plateau tibial interne ou
externe.
ANATOMO- PATHOLOGIE
1- Lésions élémentaires
2- Enfoncement pur
C’est un tassement des fragments fracturaires, qui
désorganise la surface et le cartilage articulaire avec
marche d’escalier.
Cet enfoncement se voit surtout, dans les fractures du
plateau tibial externe.
ANATOMO-PATHOLOGIE
1-Lésions élémentaires
3- Lésion mixte ou séparation-enfoncement
- C’est la lésion la plus fréquente.
- Grave, car elle détruit le cartilage articulaire et provoque
l’arthrose.
- Traitement difficile, doit reconstruire parfaitement le plateau tibial
pour éviter le cal vicieux articulaire et l’arthrose du genou.
ANATOMO-PATHOLOGIE
Classification: Ficat et de Duparc
A- FRACTURES ARTICULAIRES
1- Fracture du plateau tibial externe
- 60 % des fractures de l’extrémité supérieure du tibia.
- Souvent mixtes.
- L’enfoncement souvent médian par rapport à la séparation au niveau du plateau tibial.
ANATOMO-PATHOLOGIE
Classification: Ficat et de Duparc
A- FRACTURES ARTICULAIRES
2- Fracture du plateau tibial interne
- 10 % des fractures de l’extrémité supérieure du tibia.
- La fracture est souvent une fracture par enfoncement pure
- Lorsqu’il est postéro-interne, on l’appelle fracture de Postel
ANATOMO-PATHOLOGIE
Classification: Ficat et de Duparc
A- FRACTURES ARTICULAIRES
3 - Fracture spino-tubérositaire
- Le trait de fracture commence sous la tubérosité interne ou
externe et se dirige vers l’épine tibiale contro-latérale, emportant un
fragment de la tubérosité avec l’épine.
- La tubérosité tibiale interne est la plus lésée et se trouve subluxée
avec parfois une rupture du ligament latéral externe.
- Dans les fractures spinotubérositaires externe, le ménisque
interne est souvent lésé ainsi que le ligament latéral interne.
ANATOMO-PATHOLOGIE
Classification: Ficat et de Duparc
A- FRACTURES ARTICULAIRES
4- Fractures bitubérositaires
Elle représente 30 % des fractures de l’extrémité supérieure du tibia
Ces fractures sont complexes et en forme de T, V ou Y.
ANATOMO-PATHOLOGIE
Classification: Ficat et de Duparc
A- FRACTURES ARTICULAIRES
5 - Fractures diaphyso-métaphyso-épiphysaires
fractures
6 - Fractures comminutives
complexes
7 - Fractures des épines tibiales
Elles entraînent une désinsertion des ligaments
croisés et l’entorse grave du genou.
ANATOMO-PATHOLOGIE
Classification: Ficat et de Duparc
B- FRACTURES EXTRA ARTICULAIRES
1- Fractures juxta-épiphysaires
•
Elles sont de deux types :
– Fractures trans-tubérositaires.
– Fractures sous-tubérositaires : elles sont graves, car le trait de fracture est oblique en
avant et en bas.
•
Le fragment distal ou diaphyso-tubérositaire se déplace en arrière et menace les
vaisseaux de la jambe et peut provoquer une ischémie en aval. Cette fracture grave est
appelée fracture à gangrène.
ANATOMO-PATHOLOGIE
Classification: Ficat et de Duparc
B- FRACTURES EXTRA ARTICULAIRES
2-Fracture de la tubérosité tibiale antérieure.
Elle entraîne une interruption de l’appareil extenseur du genou.
ANATOMO-PATHOLOGIE
Classification:SCHATZKER
ANATOMO-PATHOLOGIE
Lésions associées
1-Les lésions osseuses: col du péroné (nerf sciatique poplité externe), rotule et
l’extrémité inférieure du fémur.
2-Lésions des ménisques: Le ménisque externe ++++.
3-Lésions des ligaments: Les ligaments latéraux sont souvent distendus, alors que
les ligaments croisés sont indemnes, sauf dans les fractures des épines où ils sont
désinsérés.
4-Lésions cutanées: Ecchymoses, d’écorchures et parfois de plaies.
ANATOMO-PATHOLOGIE
Lésions associées
5-Lésions vasculaires: L’artère poplité car fixe entre l’anneau des adducteurs et l’anneau du
soléaire.
- Section
- Elongation: lésion de l’intima, ce qui aboutit à la formation d’un thrombus in situ et donc à une
thrombose secondaire
- Compression entre les fragments osseux déplacés.
6-Lésions nerveuses:
- Le nerf sciatique poplité interne
- Le nerf sciatique poplité externe+++ (compression, d’élongation et parfois d’une section).
ETUDE CLINIQUE
1- Recherche d’un état de choc ++++
pâleur, la sueur, l’envie impérieuse de boire, la polypnée.
conjonctions sont décolorées, le pouls radial est accéléré et la tension artérielle basse.
2- Interrogatoire:
Heure de l’accident
Type de l’accident
Type de mécanisme
Age
Tares
3- Signes fonctionnels:
Douleur: vive et intense .
Impotence fonctionnelle: totale
ETUDE CLINIQUE
4 - Examen physique:
Inspection
Augmentation du volume du genou (hémarthrose).
Le genou est légèrement fléchi
Palpation
- Examen cutané
Ecchymose, des écorchures, ou même des plaies mettant en contact la fracture avec le milieu extérieur.
- Examen vasculaire++++
La présence des ces quatre signes, nommés les quatre P de Griffith: Pain, Palor, Paralysis et no Puls indique
l’ischémie aiguë du membre.
Ce tableau clinique constitue une urgence chirurgicale vasculaire.
- Examen nerveux: Examen des nerfs sciatiques poplité externes et interne
IMAGERIE MEDICALE
1- Radiographies du genou de face et profil + obliques (de trois-quarts)
interne et externe
- Traits de fracture
- Déplacement des fragments.
- Classer les fractures (classification de Ficat et Duparc).
IMAGERIE MEDICALE
2- Tomodensitométrie
Le scanner permet de voir des lésions invisibles à la Rx et de mieux
analyser les fractures (enfoncement)
IMAGERIE MEDICALE
3- Angio-Scanner et/ou Artériographie
Si suspicion de lésions vasculaires
IMAGERIE MEDICALE
4 - IRM
Rarement
Suspicion lésions ligamentaires ou méniscales associées
Accès difficile
EVOLUTION
1-Evolution favorable
Fractures simples bien traitées suivies d’une bonne rééducation.
La Consolidation est obtenu entre 12 et 16 semaines.
EVOLUTION
2 - Complications
a - Complications immédiates
- Complications cutanées
Accidents violents et des traumatismes par mécanisme direct.
- Complications vasculaires
Grave.
En l’absence d’un traitement urgent
gangrène du membre inférieur
(palpation systématique des pouls pédieux)
- Complications neurologiques
Le nerf sciatique poplité externe+++ (anesthésie du dos du pied, absence de la flexion dorsale du pied et des o
- Complications ligamentaires : peu fréquentes
Entraînent une laxité du genou.
EVOLUTION
2 - Complications
b- Complications secondaires:
-
Thromboemboliques
Infections
Nécroses cutanées
Déplacements secondaires
EVOLUTION
2 - Complications
c- Complications tardives
-Cals vicieux:
Cals vicieux articulaires
Secondaire à des fractures mal réduites entraînent une incongruence articulaire qui est à l’origine de l’arthrose.
Cals vicieux extra-articulaires
Déformation dans l’axe frontal: genu valgum, genu varum.
Déformation dans l’axe sagittal: genu flessum lorsque l’enfoncement fracturaire est postérieur.
genu récurvatum en cas d’enfoncement fracturaire antérieur.
- Raideur articulaire
La rééducation du genou le plus précocement possible et de la continuer tant que c’est nécessaire +++.
- Arthrose du genou: post-traumatique
TRAITEMENT
Buts
Reconstituer la surface articulaire.
Récupérer la fonction antérieure du genou.
L’indolence.
Eviter les complications.
TRAITEMENT
Moyens :
Moyens médicaux
Antalgiques
Anti inflammatoires
Antibiotiques
SAT + Vaccin
Anticoagulant
TRAITEMENT
Moyens :
Moyens orthopédiques
- Traitement fonctionnel
Mobilisation précoce du genou dés que la douleur et les phénomènes inflammatoires disparaissent.
Entre les séances de rééducation, le genou est immobilisé dans une attelle postérieure.
- Plâtre cruro-pédieux avec genou en sub-extension.
- Traction-suspension du genou
Le genou posé sur l’attelle , la jambe est tirée par un poids proportionnel au poids du corps du traumatisé par
traction trans calcanienne.
Moyens :
TRAITEMENT
Moyens chirurgicaux
•
Les voie d’abord:
antéro-externe pour fixer une fracture tubérositaire externe.
antéro-interne pour fixer une fracture tubérositaire interne
Si la fracture est bitubérositaire, on l’aborde par ces deux voies associées.
Ostéosynthèses Percutanées
Voies arthroscopiques
. La réducation:
minutieuse et complète, ne laissant aucun défaut d’axe ni au niveau des surfaces articulaires.
•
La greffe osseuse: est souvent nécessaire après réduction de l’enfoncement fracturaire
pour combler la perte osseuse.
TRAITEMENT
Moyens :
Moyens chirurgicaux
•
Ostéosynthèse
L’ostéosynthèse interne: vis spongieuses ou la plaque vissée en T, en L inversée
(plaque courte ou longue (diaphyso-épiphysaire).
L’ostéosynthèse externe: fixateur externe
fiches placées loin des foyer de fracture après
réduction par des manœuvres externes).
•
Prothèse totale du genou
Remplacement des surfaces articulaires par du matériel prothétique
pour avoir un genou mobile, stable et indolore.
(
sa
TRAITEMENT
Moyens :
Rééducation +++++
- Complément thérapeutique obligatoire le plus tôt possible.
- Elle est passive au début puis active.
- Elle vise à obtenir un genou mobile et une trophicité musculaire satisfaisante des
muscles de la cuisse..
TRAITEMENT
Indications:
- Traitement médical:
Toujours
- Traitement fonctionnel:
Fracture non déplacée et stable
Fracture très comminutive (remodelage articulaire)
- Traitement orthopédique: Fracture non ou peu déplacées
Contre indication à l’anesthésie
- Traction:
Contre indication à anesthésie
Traitement d’attente
- Ostéosynthèse interne:
Fractures déplacées
- Fixateur externe:
Fractures ouvertes
Lésions vasculaires associées
CONCLUSION
- Fractures fréquentes, graves, parfois très difficiles à réduire.
- Le traitement est surtout chirurgical.
- La chirurgie per-cutanée assistée ou non par arthroscopie est de plus en plus
indiquée.
- L’ostéosynthèse doit être solide et la réduction la plus anatomique possible.
- Le pronostic des fractures des plateaux tibiaux dépend:
Gravité initiale de la fracture.
Qualité chirurgie
Rééducation précoce
- L’arthrose secondaire et la raideur
séquelles.
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