Les fractures des plateaux tibiaux O.AGOUMI Introduction - Définition ▪ Solution de continuité de la métaphyse et/ou de l’épiphyse supérieures du tibia. ▪ Fractures articulaires vicieux articulaires réduction anatomique pour éviter les cals arthrose. ▪ La complication immédiate est l’ischémie aiguë de la jambe par lésion de l’artère poplitée. ▪ Le traitement est très souvent chirurgical. ▪ Les complications tardives sont dominées par l’arthrose et la raideur du genou. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE Description - L’extrémité supérieure du tibia, d’aspect quadrangulaire - déjetée en arrière (porte à faux) - Fait partie de l’articulation du genou - 5 faces - deux tubérosités externe et interne qui supportent deux cavités articulaires PLATEAUX TIBIAUX RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE Description PLATEAUX TIBIAUX: - Séparés par les épines tibiales interne et externe - présente: . en avant la surface préspinale (LCA) . En arrière la surface rétro-spinale (LCP) - Donnent insertion aux ménisques interne et externe RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE Rapports La face postérieure de l’extrémité supérieure du tibia est en rapport étroit avec l’artère poplitée (fixe) risque de lésion. Le nerf sciatique poplité externe contourne le col du péroné et peut être lésé dans ces traumatismes du genou (paralysie de dorsi-fléxion). RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE Architecture • Plusieurs systèmes trabéculaires entremêlés pour pallier la fragilité de système en porte à faux • Travées verticales (vers le plateau homo et controlatéral) • Travées horizontales • Zones de faiblesse +++ Ultrastructures lamellaire de face et profil Zones de faiblesse RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE • La stabilté du genou est assurée grâce: - ligaments intra et extra articulaires et des deux ménisques - l’action des muscles péri-articulaires • La mobilité grâce aux muscles de la cuisse et de la jambe: - Extension (quadriceps) - Fléxion (ischiojambiers et jumeaux) ETIOLOGIES • Accident de la voie publique. • Accident de moto par chute sur le genou. • Accident du travail par chute d’un lieu élevé, d’un échafaudage. • Chute simple sur le genou surtout chez les personnes âgées. (ostéoporose). • Réception d’objets lourds sur le genou. MECANISMES 1- Mécanisme direct: COMPRESSION LATERALE Le plus fréquent: sous deux formes: Un choc direct sur la région latérale externe du genou en position de valgus avec résistance du ligament collatéral médial entraîne une fracture externe de l’extrémité supérieure du tibia. Un choc direct sur la région médiale du genou en position de varus avec résistance du ligament collatéral latéral entraîne une fracture interne de l’extrémité supérieure du tibia. Choc latéral sur la face externe du genou+++ MECANISMES 1-Mécanisme direct Ce mécanisme direct peut entraîner également : - Des fractures extra- articulaires de l’extrémité supérieure du tibia - Une fracture de la tubérosité tibiale antérieure. Juxta-tubérositaire Sous-tubérositaire tubérosité antérieure MECANISMES 2- Mécanisme indirect Un choc axial: chute d’un lieu élevé Moins fréquent: Sous deux formes selon la position du genou Genou en extension entraîne des fractures-séparation des deux plateaux tibiaux. Genou fléchi: L’impact se fait au niveau du pied soit: En valgus du genou, il se produit une fracture de la tubérosité externe. En varus du genou, il se produit une fracture de la tubérosité interne. MECANISMES 3- Mécanisme mixte Un choc latéral et axial ANATOMO-PATHOLOGIE 1- Lésions élémentaires Trois types de lésions isolées ou associées peuvent atteindre l’extrémité supérieure du tibia. 1-Séparation pure C’est une séparation isolée d’un plateau du reste épiphysodiaphysaire, elle peut intéresser le plateau tibial interne ou externe. ANATOMO- PATHOLOGIE 1- Lésions élémentaires 2- Enfoncement pur C’est un tassement des fragments fracturaires, qui désorganise la surface et le cartilage articulaire avec marche d’escalier. Cet enfoncement se voit surtout, dans les fractures du plateau tibial externe. ANATOMO-PATHOLOGIE 1-Lésions élémentaires 3- Lésion mixte ou séparation-enfoncement - C’est la lésion la plus fréquente. - Grave, car elle détruit le cartilage articulaire et provoque l’arthrose. - Traitement difficile, doit reconstruire parfaitement le plateau tibial pour éviter le cal vicieux articulaire et l’arthrose du genou. ANATOMO-PATHOLOGIE Classification: Ficat et de Duparc A- FRACTURES ARTICULAIRES 1- Fracture du plateau tibial externe - 60 % des fractures de l’extrémité supérieure du tibia. - Souvent mixtes. - L’enfoncement souvent médian par rapport à la séparation au niveau du plateau tibial. ANATOMO-PATHOLOGIE Classification: Ficat et de Duparc A- FRACTURES ARTICULAIRES 2- Fracture du plateau tibial interne - 10 % des fractures de l’extrémité supérieure du tibia. - La fracture est souvent une fracture par enfoncement pure - Lorsqu’il est postéro-interne, on l’appelle fracture de Postel ANATOMO-PATHOLOGIE Classification: Ficat et de Duparc A- FRACTURES ARTICULAIRES 3 - Fracture spino-tubérositaire - Le trait de fracture commence sous la tubérosité interne ou externe et se dirige vers l’épine tibiale contro-latérale, emportant un fragment de la tubérosité avec l’épine. - La tubérosité tibiale interne est la plus lésée et se trouve subluxée avec parfois une rupture du ligament latéral externe. - Dans les fractures spinotubérositaires externe, le ménisque interne est souvent lésé ainsi que le ligament latéral interne. ANATOMO-PATHOLOGIE Classification: Ficat et de Duparc A- FRACTURES ARTICULAIRES 4- Fractures bitubérositaires Elle représente 30 % des fractures de l’extrémité supérieure du tibia Ces fractures sont complexes et en forme de T, V ou Y. ANATOMO-PATHOLOGIE Classification: Ficat et de Duparc A- FRACTURES ARTICULAIRES 5 - Fractures diaphyso-métaphyso-épiphysaires fractures 6 - Fractures comminutives complexes 7 - Fractures des épines tibiales Elles entraînent une désinsertion des ligaments croisés et l’entorse grave du genou. ANATOMO-PATHOLOGIE Classification: Ficat et de Duparc B- FRACTURES EXTRA ARTICULAIRES 1- Fractures juxta-épiphysaires • Elles sont de deux types : – Fractures trans-tubérositaires. – Fractures sous-tubérositaires : elles sont graves, car le trait de fracture est oblique en avant et en bas. • Le fragment distal ou diaphyso-tubérositaire se déplace en arrière et menace les vaisseaux de la jambe et peut provoquer une ischémie en aval. Cette fracture grave est appelée fracture à gangrène. ANATOMO-PATHOLOGIE Classification: Ficat et de Duparc B- FRACTURES EXTRA ARTICULAIRES 2-Fracture de la tubérosité tibiale antérieure. Elle entraîne une interruption de l’appareil extenseur du genou. ANATOMO-PATHOLOGIE Classification:SCHATZKER ANATOMO-PATHOLOGIE Lésions associées 1-Les lésions osseuses: col du péroné (nerf sciatique poplité externe), rotule et l’extrémité inférieure du fémur. 2-Lésions des ménisques: Le ménisque externe ++++. 3-Lésions des ligaments: Les ligaments latéraux sont souvent distendus, alors que les ligaments croisés sont indemnes, sauf dans les fractures des épines où ils sont désinsérés. 4-Lésions cutanées: Ecchymoses, d’écorchures et parfois de plaies. ANATOMO-PATHOLOGIE Lésions associées 5-Lésions vasculaires: L’artère poplité car fixe entre l’anneau des adducteurs et l’anneau du soléaire. - Section - Elongation: lésion de l’intima, ce qui aboutit à la formation d’un thrombus in situ et donc à une thrombose secondaire - Compression entre les fragments osseux déplacés. 6-Lésions nerveuses: - Le nerf sciatique poplité interne - Le nerf sciatique poplité externe+++ (compression, d’élongation et parfois d’une section). ETUDE CLINIQUE 1- Recherche d’un état de choc ++++ pâleur, la sueur, l’envie impérieuse de boire, la polypnée. conjonctions sont décolorées, le pouls radial est accéléré et la tension artérielle basse. 2- Interrogatoire: Heure de l’accident Type de l’accident Type de mécanisme Age Tares 3- Signes fonctionnels: Douleur: vive et intense . Impotence fonctionnelle: totale ETUDE CLINIQUE 4 - Examen physique: Inspection Augmentation du volume du genou (hémarthrose). Le genou est légèrement fléchi Palpation - Examen cutané Ecchymose, des écorchures, ou même des plaies mettant en contact la fracture avec le milieu extérieur. - Examen vasculaire++++ La présence des ces quatre signes, nommés les quatre P de Griffith: Pain, Palor, Paralysis et no Puls indique l’ischémie aiguë du membre. Ce tableau clinique constitue une urgence chirurgicale vasculaire. - Examen nerveux: Examen des nerfs sciatiques poplité externes et interne IMAGERIE MEDICALE 1- Radiographies du genou de face et profil + obliques (de trois-quarts) interne et externe - Traits de fracture - Déplacement des fragments. - Classer les fractures (classification de Ficat et Duparc). IMAGERIE MEDICALE 2- Tomodensitométrie Le scanner permet de voir des lésions invisibles à la Rx et de mieux analyser les fractures (enfoncement) IMAGERIE MEDICALE 3- Angio-Scanner et/ou Artériographie Si suspicion de lésions vasculaires IMAGERIE MEDICALE 4 - IRM Rarement Suspicion lésions ligamentaires ou méniscales associées Accès difficile EVOLUTION 1-Evolution favorable Fractures simples bien traitées suivies d’une bonne rééducation. La Consolidation est obtenu entre 12 et 16 semaines. EVOLUTION 2 - Complications a - Complications immédiates - Complications cutanées Accidents violents et des traumatismes par mécanisme direct. - Complications vasculaires Grave. En l’absence d’un traitement urgent gangrène du membre inférieur (palpation systématique des pouls pédieux) - Complications neurologiques Le nerf sciatique poplité externe+++ (anesthésie du dos du pied, absence de la flexion dorsale du pied et des o - Complications ligamentaires : peu fréquentes Entraînent une laxité du genou. EVOLUTION 2 - Complications b- Complications secondaires: - Thromboemboliques Infections Nécroses cutanées Déplacements secondaires EVOLUTION 2 - Complications c- Complications tardives -Cals vicieux: Cals vicieux articulaires Secondaire à des fractures mal réduites entraînent une incongruence articulaire qui est à l’origine de l’arthrose. Cals vicieux extra-articulaires Déformation dans l’axe frontal: genu valgum, genu varum. Déformation dans l’axe sagittal: genu flessum lorsque l’enfoncement fracturaire est postérieur. genu récurvatum en cas d’enfoncement fracturaire antérieur. - Raideur articulaire La rééducation du genou le plus précocement possible et de la continuer tant que c’est nécessaire +++. - Arthrose du genou: post-traumatique TRAITEMENT Buts Reconstituer la surface articulaire. Récupérer la fonction antérieure du genou. L’indolence. Eviter les complications. TRAITEMENT Moyens : Moyens médicaux Antalgiques Anti inflammatoires Antibiotiques SAT + Vaccin Anticoagulant TRAITEMENT Moyens : Moyens orthopédiques - Traitement fonctionnel Mobilisation précoce du genou dés que la douleur et les phénomènes inflammatoires disparaissent. Entre les séances de rééducation, le genou est immobilisé dans une attelle postérieure. - Plâtre cruro-pédieux avec genou en sub-extension. - Traction-suspension du genou Le genou posé sur l’attelle , la jambe est tirée par un poids proportionnel au poids du corps du traumatisé par traction trans calcanienne. Moyens : TRAITEMENT Moyens chirurgicaux • Les voie d’abord: antéro-externe pour fixer une fracture tubérositaire externe. antéro-interne pour fixer une fracture tubérositaire interne Si la fracture est bitubérositaire, on l’aborde par ces deux voies associées. Ostéosynthèses Percutanées Voies arthroscopiques . La réducation: minutieuse et complète, ne laissant aucun défaut d’axe ni au niveau des surfaces articulaires. • La greffe osseuse: est souvent nécessaire après réduction de l’enfoncement fracturaire pour combler la perte osseuse. TRAITEMENT Moyens : Moyens chirurgicaux • Ostéosynthèse L’ostéosynthèse interne: vis spongieuses ou la plaque vissée en T, en L inversée (plaque courte ou longue (diaphyso-épiphysaire). L’ostéosynthèse externe: fixateur externe fiches placées loin des foyer de fracture après réduction par des manœuvres externes). • Prothèse totale du genou Remplacement des surfaces articulaires par du matériel prothétique pour avoir un genou mobile, stable et indolore. ( sa TRAITEMENT Moyens : Rééducation +++++ - Complément thérapeutique obligatoire le plus tôt possible. - Elle est passive au début puis active. - Elle vise à obtenir un genou mobile et une trophicité musculaire satisfaisante des muscles de la cuisse.. TRAITEMENT Indications: - Traitement médical: Toujours - Traitement fonctionnel: Fracture non déplacée et stable Fracture très comminutive (remodelage articulaire) - Traitement orthopédique: Fracture non ou peu déplacées Contre indication à l’anesthésie - Traction: Contre indication à anesthésie Traitement d’attente - Ostéosynthèse interne: Fractures déplacées - Fixateur externe: Fractures ouvertes Lésions vasculaires associées CONCLUSION - Fractures fréquentes, graves, parfois très difficiles à réduire. - Le traitement est surtout chirurgical. - La chirurgie per-cutanée assistée ou non par arthroscopie est de plus en plus indiquée. - L’ostéosynthèse doit être solide et la réduction la plus anatomique possible. - Le pronostic des fractures des plateaux tibiaux dépend: Gravité initiale de la fracture. Qualité chirurgie Rééducation précoce - L’arthrose secondaire et la raideur séquelles.
