rapport - Faculté de médecine

Immersion en communauté
Juin 2008
Université de Genève - Faculté de médecine
HEdS – Filière de formation en diététique
A
AN NA A- -R RI IT TA A M MA AR RQ QU UE ES S, , M ME ED DE EC CI IN NE E 3 3E EM ME E A AN NN NE EE E
S
SA AN ND DI IE E L LE EL LE ER RR RE E, , D DI IE ET TE ET TI IQ QU UE E 2 2E EM ME E B BS SC C
L
LA AU UR RE EN NC CE E A AU UB BE ER RT T, , D DI IE ET TE ET TI IQ QU UE E 2 2E EM ME E B BS SC C
T
Tu ut te eu ur rs s : :
P
Pr ro of f. . C C- -H H. . R Ra ap pi in n, , p pr ro of fe es ss se eu ur r, , F Fa ac cu ul lt té é d de e M Mé éd de ec ci in ne e, , U Un ni iv ve er rs si it té é d de e G Ge en nè èv ve e
M
Mm me e C C. . M Ma au up pe et ti it t, , p pr ro of fe es ss se eu ur r, , f fi il li iè èr re e i in nf fi ir rm mi iè èr re e, , H Ha au ut te e E Ec co ol le e d de e S Sa an nt té é
M
Mm me e C C. . G Gu ui il ll lo od d, , c ch ha ar rg gé é d d’ ’e en ns se ei ig gn ne em me en nt t, , f fi il li iè èr re e i in nf fi ir rm mi iè èr re e, , H Ha au ut te e E Ec co ol le e d de e S Sa an nt té é

A-R. Marques/ S.Lelerre/ L. Aubert Juin 2008
Immersion en communauté
« Devenir de la personne âgée après hospitalisation »
Page
2
sur
61
T
TA AB BL LE ES S D DE ES S M MA AT TI IE ER RE ES S
L
LI IS ST TE E D DE ES S A AB BR RE EV VI IA AT TI IO ON NS S.................................................................................................................................. 4
I
IN NT TR RO OD DU UC CT TI IO ON N.................................................................................................................................................... 5
L
LE ES S C CH HI IF FF FR RE ES S....................................................................................................................................................... 6
LA PERSONNE AGEE : NOTRE AVENIR PROFESSIONNEL ............................................................................................ 6
PERSONNES AGEES : HOSPITALISEES PLUS SOUVENT ET PLUS LONGTEMPS............................................................... 7
PRINCIPALES CAUSES D’HOSPITALISATION DES PERSONNES AGEES SELON LE TYPE DE PATHOLOGIE........................... 8
S
SC CH HE EM MA A S SY YS ST TE EM ME E D DE E S SO OI IN NS S.............................................................................................................................. 9
SUITE DE TRAITEMENT .......................................................................................................................................... 9
Département de réhabilitation et de gériatrie des HUG............................................................................. 9
Clinique de Joli-Mont.......................................................................................................................................... 10
Clinique Genevoise de Montana ....................................................................................................................... 10
DEPART DE L’HOPITAL.........................................................................................................................................10
Modalités de sortie de l’hôpital ...................................................................................................................... 10
Colloque ................................................................................................................................................................. 11
Evaluation des besoins et mise en place des structures nécessaires..................................................... 11
Entretien de sortie (négociation avec le patient)....................................................................................... 13
Répartition des sorties ...................................................................................................................................... 13
STRUCTURES A DOMICILE .....................................................................................................................................14
Aide pratique et soins à domicile : ...........................................................................................14
Fondation des services d'aide et de soins à domicile - FSASD ................................................................. 14
Coopérative des soins Infirmiers (CSI)............................................................................................................ 16
Sitex SA, L’hôpital à domicile .......................................................................................................................... 17
Association la carte blanche............................................................................................................................. 18
SOS pharmaciens.................................................................................................................................................. 19
Action sociale individuelle : ........................................................................................................20
Hospice général.................................................................................................................................................... 20
Foyers de jour ...................................................................................................................................................... 21
Unité d’accueil temporaire (UAT) ................................................................................................................... 22
Immeuble avec encadrement social ................................................................................................................ 22
Etablissements médico-sociaux (EMS)............................................................................................................ 24
Service Social de la ville de Genève (SSVG) .................................................................................................. 24
Pro Senectute (PS) ............................................................................................................................................... 26
Action sociale communautaire de proximité :........................................................................26
Unités d’Action Communautaire (UAC)........................................................................................................... 26
Association de défense et de détente de tous les retraités (AVIVO) ..................................................... 27
Unité de Gériatrie Communautaire (UGC) ..................................................................................................... 27
Clubs d’aînés......................................................................................................................................................... 29
Avant’âge (radio)................................................................................................................................................. 30
Gymnastique seniors........................................................................................................................................... 30
Prestations financières :..............................................................................................................31
Assurance vieillesse et survivants (AVS) ....................................................................................................... 31
Service des Prestations complémentaires (SPC) (ex. OCPA)..................................................................... 33
Association d’appuis aux aînés........................................................................................................................ 33
E
EX XE EM MP PL LE ES S D DE E C CA AS S...............................................................................................................................................34
MME LOËX ..........................................................................................................................................................34
MME BS ..............................................................................................................................................................35
MME IM ..............................................................................................................................................................36
P
PI IS ST TE ES S D DE E R RE EF FL LE EX XI IO ON N........................................................................................................................................38
PROFESSIONNELS.................................................................................................................................................38
Critères de sortie : consensus ?..................................................................................................38
« Albu’ quoi ? »................................................................................................................................38
Grille d’évaluation lacunaire......................................................................................................38
Conflits éthiques entre le patient et les acteurs de soins ..................................................40

A-R. Marques/ S.Lelerre/ L. Aubert Juin 2008
Immersion en communauté
« Devenir de la personne âgée après hospitalisation »
Page
3
sur
61
Orientation post-hospitalisation inadéquate.........................................................................43
STRUCTURES .......................................................................................................................................................44
Insuffisance de formation des médecins dans la dimension sociale et du système
socio-sanitaire..........................................................................................................................................44
Problème de centralisation des données .................................................................................45
Problème de coordination............................................................................................................45
Le médecin : « la bonne à tout faire » par défaut ................................................................46
Limites des structures existantes..............................................................................................46
Offre versus besoins......................................................................................................................47
PERSONNES AGEES...............................................................................................................................................47
Changement d’avis des patients ................................................................................................47
Ethique et personnes âgées.........................................................................................................48
POLITIQUE ..........................................................................................................................................................49
Contraintes des assurances.........................................................................................................49
Manque de structures intermédiaires.......................................................................................50
Prise en charge binaire.................................................................................................................50
C
CO ON NC CL LU US SI IO ON N........................................................................................................................................................51
R
RE ES SS SO OU UR RC CE ES S........................................................................................................................................................52
B
BI IB BL LI IO OG GR RA AP PH HI IE E...................................................................................................................................................53
A
AN NN NE EX XE ES S...............................................................................................................................................................56

A-R. Marques/ S.Lelerre/ L. Aubert Juin 2008
Immersion en communauté
« Devenir de la personne âgée après hospitalisation »
Page
4
sur
61
L
LI IS ST TE E D DE ES S A AB BR RE EV VI IA AT TI IO ON NS S
AI : Assurance Invalidité
AVIVO : association de défense et de détente de tous les retraités
AVQ : Activités de la vie quotidienne
APG : Allocations pour perte de gain
AVS : Assurance Vieillesse et Survivants
BPCO : broncho-pneumonie chronique obstructive
CAD : Centre d’animation pour retraités
CASS : Centre d’Action Sociale et de Santé
CESCO : Centre de Soins Continus
CHUV : Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
CIG : Centre Interfacultaire de Gérontologie
CSI : Coopérative de Sois Infirmiers
D2 : terme anciennement utilisé pour désigner les immeubles à encadrement social
DGCASSRS : Direction générale des CASS et du réseau de soins
EMS : Etablissement Médico-Social
EVA : Echelle Visuelle Analogique (pour la douleur)
FR : Fréquence Respiratoire
FSASD : Fondation des Services d’Aide et de Soins à Domicile
HG : Hospice Général
HOGER : Hôpital de Gériatrie (syn. Hôpital des Trois Chênes)
HÔJOUR : Hôpital de Jour
HUG : Hôpitaux Universitaires de Genève
IMC : Indice de Masse Corporelle
LAA : Assurance Accidents Obligatoire
LAMal : Loi Fédéral sur l’Assurance Maladie
LPP : Loi fédérale sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et
invalidité
MRSA : Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
OCPA : Office cantonal des personnes âgées (actuellement le SPC)
PEG : Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
PLRSMD : Projet de Loi sur le Réseau de Soins et le Maintien à Domicile (PL10058)
Poliger : Policlinique de Gériatrie (actuellement UGC)
PS : Pro Senectute
SPC : Service de Prestations Complémentaires (anciennement OCPA)
SSVG : Service social de la ville de Genève
TA : Tension Artérielle
ttt : Traitement
UAC : Unité d’Action Communautaire
UAT : Unité d’Accueil Temporaire
UGC : Unité de gériatrie Communautaire (ex Poliger)

A-R. Marques/ S.Lelerre/ L. Aubert Juin 2008
Immersion en communauté
« Devenir de la personne âgée après hospitalisation »
Page
5
sur
61
I
IN NT TR RO OD DU UC CT TI IO ON N
Nous avons eu la chance, dans le cadre du module « immersion en communauté »,
de choisir une thématique sur laquelle nous avons travaillé durant quatre semaines
au cours desquelles il convenait de rencontrer différents acteurs du terrain. Le but
était de se familiariser avec « le monde réel » tout en développant notre capacité
à travailler en interdisciplinarité puisque notre groupe de travail était composé
d’un futur médecin et de deux futures diététiciennes. C’est dès le début que nous
avons mis en pratique cette dynamique de travail et c’est donc d’un commun
accord que nous avons choisi de développer la thématique suivante : le devenir de
la personne âgée après hospitalisation.
Avant tout, nous estimons utile de fournir quelques arguments en vu de préciser en
quoi cette thématique est importante :
o La population vieillissant, les personnes âgées sont de plus en plus
nombreuses et elles représenteront donc une part très importante de nos
futurs patients- clients (sauf pour certaines spécialisations évidemment) et en
cela, il est important que nous nous intéressions à cette catégorie de la
population dès maintenant.
o Le département de gériatrie représente une part très importante des activités
des HUG, le montant d’une hospitalisation étant élevé (environ CHF300 par
jour), l’hospitalisation des personnes âgées engendre un coût important. Par
conséquent, afin de limiter les risques de réhospitalisations inappropriées, il
est important qu’en sortant de l’hôpital cette catégorie de la population soit
bien orientée et prise en charge. L’importance du devenir de la personne
âgée après hospitalisation a donc été notre préoccupation première.
Pour se convaincre encore davantage que le devenir de nos aînés après une
hospitalisation est un thème fondamental qui soulève de nombreuses
problématiques, citons le Projet de loi le sur le réseau de soins et le maintien à
domicile (K 106- date de dépôt: 13 juin 2007) qui stipule qu’ « un important gain
d'efficience global du réseau médico-social est indispensable pour garantir les
ressources nécessaires à la couverture des besoins de la population âgée, qui
augmente de 15,6% de 2004 à 2010. L'orientation efficiente des personnes âgées
dans le réseau est donc la pierre angulaire des économies réalisables. »
Nous nous proposerons ainsi de dépeindre ce devenir post-hospitalier, un peu
comme une photographie de la situation actuelle. Dans un premier temps, nous
décrirons le système de soin en place tout en expliquant les modalités de sortie de
l’hôpital, en détaillant les structures d’aide à domicile ainsi que les prestations
financières dont peuvent bénéficier les aînés. Ensuite, nous illustrerons le
fonctionnement de ce système par des exemples de cas de personnes âgées
rencontrées sur le terrain. Enfin, nous ferons part de quelques pistes de réflexion
sur différents dysfonctionnements que notre modeste enquête aura permis de
mettre en évidence.
Population cible : personnes âgées de plus de 65 ans, résidant dans le canton de
Genève, sortant d’un séjour hospitalier.