Fiche Action B14 Favoriser la fluidité du parcours de soins de la Personne Agée Permettre l’extension sur l’ensemble du Pays Bourgogne Nivernaise de l’expérimentation de l’Article 70 de la LFSS Travailler sur les ruptures identifiées dans le Parcours de santé de la PA Améliorer la coordination des professionnels de santé autour de la prise en charge de la personne âgée Entrée et Sortie d’hospitalisation Axe Schéma Régional de Prévention - Accroître la pertinence et la qualité des soins et des aides aux personnes âgées. Améliorer ainsi, sur un plan individuel, leur qualité de vie et celle de leurs aidants. Sur un plan collectif, l’efficience de leur accompagnement dans une logique de parcours de santé. - Prévenir les 4 risques principaux d’hospitalisation (iatrogénie médicamenteuse, dénutrition, dépression et chutes) en recourant à une optimisation diagnostique et thérapeutique. - Favoriser l’éducation thérapeutique des malades et une meilleure coordination entre professionnels de santé en particulier entre l’hôpital et l’ambulatoire. - Favoriser l’application du principe de subsidiarité et de gradation de la réponse apportée au patient. Objectifs Public cible Personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l’état de santé (au sens de l’Organisation mondiale de la santéOMS) est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre social et / ou médical - Description de l’action SROMS : Objectif général 21 : limiter les hospitalisations en urgence et favoriser la préparation des sorties d’hospitalisation Objectif spécifique 21.2 : développer des réponses adaptées aux situations d’urgence sociale lors des sorties d’hospitalisation (préparation des sorties d’hôpital par le biais d’une coordination renforcée, dispositifs relais d’aide à domicile, accueil en urgence dans les hébergements temporaires ou en ehpad. - Formaliser la mobilisation des professionnels de proximité au plus près des personnes âgées et au plus tôt dans le parcours Mettre en place une organisation qui permette au médecin traitant d’être alerté facilement en cas de problème Adapter les aides nécessaires (humaines et TIC) Organiser une éducation thérapeutique du patient âgé Description de l’action (suite) - Secteur géographique Renforcer le rôle du GISAPBN en termes de coordination d’appui locale Former les équipes pluridisciplinaires médicales et médicosociales (libérales ou hospitalières) au repérage des fragilités, via notamment l’évaluation gérontologique standardisée. Favoriser la bonne transmission d’informations entre ville et hôpital, en amont et en aval de l’hospitalisation PBN Dans un rapport de juin 2011, le HCAAM a montré qu’une amélioration durable de la coordination entre les acteurs du système de soins, du secteur médico-social et du secteur social, améliorerait l’accompagnement des personnes âgées en risque de perte d’autonomie et serait source d’économies pour l’assurance maladie Indicateur de contexte Le Pays Bourgogne Nivernaise, territoire doté de Maisons de Santé dont celle de St Amand en Puisaye agréée pour expérimenter le module 1 de l’Art.70, et d’un Groupement Interprofessionnel agréé pour expérimenter le module 2 de l’Art.70, présente tous les atouts pour expérimenter le PAERPA Pays Bourgogne Nivernaise Porteur de l’action GISPABN MDS Partenaires à mobiliser Calendrier Professionnels de santé Services de soins à domicile Travailleurs sociaux Centres hospitaliers 2013/2016 Diminution des points de rupture des parcours de soins identifiés Indicateur d’évaluation (Schéma ARS_annexe) Budget Dans l’hypothèse ou le PBN ne serait pas retenu au titre de l’expérimentation PAERPA, la fiche nécessiterait un financement spécifique ARS