Fiche Action B14 Favoriser la fluidité du parcours de soins de la

Fiche Action B14
Favoriser la fluidité du parcours de soins de la Personne Agée
Permettre l’extension sur l’ensemble du Pays Bourgogne Nivernaise de l’expérimentation de
l’Article 70 de la LFSS
Axe Schéma Régional de
Prévention
Travailler sur les ruptures identifiées dans le Parcours de santé de la
PA
Améliorer la coordination des professionnels de santé autour de la
prise en charge de la personne âgée
Entrée et Sortie d’hospitalisation
 SROMS : Objectif général 21 : limiter les hospitalisations en
urgence et favoriser la préparation des sorties
d’hospitalisation
 Objectif spécifique 21.2 : développer des réponses adaptées
aux situations d’urgence sociale lors des sorties
d’hospitalisation (préparation des sorties d’hôpital par le biais
d’une coordination renforcée, dispositifs relais d’aide à
domicile, accueil en urgence dans les hébergements
temporaires ou en ehpad.
Objectifs
- Accroître la pertinence et la qualité des soins et des aides aux
personnes âgées. Améliorer ainsi, sur un plan individuel, leur qualité
de vie et celle de leurs aidants. Sur un plan collectif, l’efficience de
leur accompagnement dans une logique de parcours de santé.
- Prévenir les 4 risques principaux d’hospitalisation (iatrogénie
médicamenteuse, dénutrition, dépression et chutes) en recourant à
une optimisation diagnostique et thérapeutique.
- Favoriser l’éducation thérapeutique des malades et une meilleure
coordination entre professionnels de santé en particulier entre
l’hôpital et l’ambulatoire.
- Favoriser l’application du principe de subsidiarité et de
gradation de la réponse apportée au patient.
Public cible
Personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais
dont l’état de santé (au sens de l’Organisation mondiale de la santé-
OMS) est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre social
et / ou médical
Description de l’action
- Formaliser la mobilisation des professionnels de proximité au
plus près des personnes âgées et au plus tôt dans le parcours
- Mettre en place une organisation qui permette au médecin
traitant d’être alerté facilement en cas de problème
- Adapter les aides nécessaires (humaines et TIC)
- Organiser une éducation thérapeutique du patient âgé

Description de l’action
(suite)
- Renforcer le rôle du GISAPBN en termes de coordination
d’appui locale
- Former les équipes pluridisciplinaires médicales et médico-
sociales (libérales ou hospitalières) au repérage des fragilités,
via notamment l’évaluation gérontologique standardisée.
- Favoriser la bonne transmission d’informations entre ville et
hôpital, en amont et en aval de l’hospitalisation
Secteur géographique
PBN
Indicateur de contexte
Dans un rapport de juin 2011, le HCAAM a montré qu’une amélioration
durable de la coordination entre les acteurs du système de soins, du
secteur médico-social et du secteur social, améliorerait l’accompagnement
des personnes âgées en risque de perte d’autonomie et serait source
d’économies pour l’assurance maladie
Le Pays Bourgogne Nivernaise, territoire doté de Maisons de Santé dont
celle de St Amand en Puisaye agréée pour expérimenter le module 1 de
l’Art.70, et d’un Groupement Interprofessionnel agréé pour expérimenter
le module 2 de l’Art.70, présente tous les atouts pour expérimenter le
PAERPA
Porteur de l’action
Pays Bourgogne Nivernaise
GISPABN
MDS
Partenaires à mobiliser
Professionnels de santé
Services de soins à domicile
Travailleurs sociaux
Centres hospitaliers
Calendrier
2013/2016
Indicateur d’évaluation
Diminution des points de rupture des parcours de soins identifiés
(Schéma ARS_annexe)
Budget
Dans l’hypothèse ou le PBN ne serait pas retenu au titre de
l’expérimentation PAERPA, la fiche nécessiterait un financement
spécifique ARS