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PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE ppt

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PRISE EN CHARGE
DU DIABETE CHEZ
LE SUJET AGE
G. SOST
Service de médecine gériatrique
CHU Rennes
09/11/2010
EPIDEMIOLOGIE





25 % des diabétiques ont plus de 75 ans
Problème de santé publique : complications
dégénératives + polypathologie du sujet âgé
Perte d ’espérance de vie de 4 ans chez le
diabétique
État de santé perçu < chez les diabétiques âgés
Diabète : 4,9 milliards d ’euros (4,7 % des
dépenses de santé)
CLASSIFICATION





Identique au sujet jeune
Diabète de type 2 : ATCD familiaux, surpoids,
possibilité ADO
Diabètes secondaires : pancréatopathies (PCC,
K, chirurgie, hémochromatose), endocrinopathie
(hyperthyroïdie, hypercorticisme), iatrogène (CTC)
Diabète de type 1 : auto immunité, absence de
surpoids, début brutal, insuline indispensable
Hyperglycémie de stress
HYPERGLYCEMIE
DE STRESS


Infection, chirurgie, pathologie cardiovasculaire
(IDM, AVC)
CAT :
Traitement symptomatique : réhydratation,
anticoagulation
 Insulinothérapie
 Traitement de la maladie causale


Régression de l ’hyperglycémie à distance =>
arrêt du traitement
CIRCONSTANCES DE
DECOUVERTE





Syndrome polyuropolydipsique rare : élévation du
seuil rénal du glucose, diminution de la sensation de
soif
Amaigrissement, infections à répétition
Signes aspécifiques : confusion, déshydratation,
incontinence urinaire, chutes, perte d ’autonomie
Dosage systématique (surpoids, ATCD familiaux
ou personnel), entrée en institution
Décompensation aiguë en situation de stress
OBJECTIFS GENERAUX DU
TRAITEMENT
 Préserver
l’autonomie et la qualité de vie
 Prévenir et prendre en charge les pathologies à
pronostic vital (cardio vasculaires++) mais aussi
fonctionnel (rétinopathie, neuropathie, pied)
 Objectifs
glycémiques mais autres FDR CV
 Ni trop laxiste, ni trop strict
OBJECTIFS GLYCEMIQUES
 Éviter
les hypoglycémies
 Éviter les décompensations aigues
 Éviter l’apparition ou l’aggravation des
complications dégénératives
PROPOSITION D’OBJECTIFS
 Sujet
âgé vigoureux monopathologique : idem
sujet jeune
glycémie à jeun 0.9-1.20g,
 HbA1c <7 %

 Sujet
âgé fragile :
glycémie à jeun 1g-1.5g,
 HbA1c < 7.5 %

 Sujet
âgé polypathologique, espérance de vie
réduite : confort
glycémie à jeun 1-2g,
 HbA1c < 8.5 %

COMPLICATIONS
METABOLIQUES AIGUES



Hypoglycémie : iatrogène (sulfamides>insuline),
interactions médicamenteuses, modification
métabolisme (hypoalbuminémie, insuffisance
rénale), alimentation irrégulière
Symptomatologie atypique : signes
adrénergiques < neuroglucopénie. Modification du
comportement chez un diabétique traité = hypo
Conséquences graves : neurologiques,
cardiologiques, traumatiques
HYPOGLYCEMIE : CAT
Contrôle HGT ou ressucrage
 3 pierres de sucre, 1 c à c de confiture, 1 jus de
fruit sucré
 Glucagon IM ou SC si inconscient ou
ressucrage PO impossible, (G 30 IV)
 Si à distance d’un repas : pain ou gâteau sec
après le ressucrage
 Ne pas supprimer l’injection d’insuline mais
diminuer la dose dès le lendemain

COMPLICATIONS
METABOLIQUES AIGUES

Hyperosmolarité : fréquente et grave, facteur
déclenchant, déshydratation non compensée,
prévention (surveillance, hydratation)



CAT : réhydratation, anticoagulation, traitement
étiologique, insuline
Acidocétose : rare, type 1
Acidose lactique : rare, utilisation incorrecte de
la metformine, hypoxie
HYPERGLYCEMIE : CAT



Rien si HGT < 3g mais réévaluer les doses
d’insuline si persistant
Réhydratation
Acétone +



rajout 3U Humalog par croix d’acétone
contrôle glycémie et acétone 2 h après
Acétone – ou impossible


avant un repas : ajout 3 U d’Humalog, contrôle
glycémique 2 h après
en dehors d’un repas : pas de rajout d’insuline,
contrôle glycémie, acétone 2 h après, si toujours > 3
g, avis pour insulinothérapie
COMPLICATIONS
DEGENERATIVES


Complications cardiovasculaires : 2X plus
fréquentes chez le sujet âgé diabétique / non
diabétique, 1e cause de mortalité (AVC, IDM),
fréquence des IDM asymptomatiques ou
atypiques (dyspnée), artériopathie asymptomatique
(stade 1 => stade 4)
Néphropathie : altération de la fonction rénale
liée à l ’age (réduction masse néphronique),
insuffisance rénale multifactorielle (HTA, diabète,
obstructif, iatrogène), Cockroft-MDRD ?
COMPLICATIONS
DEGENERATIVES



Rétinopathie : rétinopathie proliférante moins
fréquente mais perte fonctionnelle plus importante
(maculopathie oedémateuse), autres pathologies
ophtalmologiques fréquentes chez le sujet âgé, FO
annuel
Neuropathie : neuropathie périphérique (douleurs,
chutes, troubles de la marche, plaies), neuropathie
végétative (hypoTA orthostatique, vessie)
Complications podologiques : plus fréquentes et
plus graves chez le SA, conséquences fonctionnelles
MOYENS THERAPEUTIQUES




Activité physique
Diététique
Antidiabétiques oraux : insulinosécrétion /
insulinorésistance, incrétines
Insuline
ACTIVITE PHYSIQUE


Effets bénéfiques multiples : équilibre
glycémique, FdR CV, muscles, articulations,
équilibre, bien-être=> autonomie
Activités lentes et prolongées adaptées aux
capacités et aux goûts du patient
DIETETIQUE
Pas de régime restrictif : ni sans sucre ni sans
sel strict, plaisir individuel et social
 3 repas +/- collations
 hydratation 1,5 l/j
 glucides complexes à chaque repas, fruits ou
dessert sucré à la fin des repas

ANTIDIABETIQUES ORAUX




Insulinosecrétion
Insulinorésistance
Incrétines
Autres
INSULINOSECRETION


Sulfamides : insulinosécrétion => hypoglycémie,
CI cl créat< 30, interactions médicamenteuses,
alimentation irrégulière, doses faibles, gliclazide
(Diamicron 30® )
Glinides (répaglinide : Novonorm ®):
insulinosécrétion => moins d ’hypo, action
rapide et courte, 1 repas = 1 cp, pas de CI rénale,
pas d ’études spécifiquement gériatriques
INSULINORESISTANCE


Biguanides (Metformine : Glucophage ®, Stagid ® )
insulinorésistance => pas d ’hypo, bénéfice sur les
complications macroangiopathiques, CI insuffisance
rénale (Cl < 30 ml/min, 1cp 850 mg/j si Cl entre 30 et 60,
2cp/j si Cl > 60 ml/min), insuffisances hépatique,
respiratoire, cardiaque, arrêt si chirurgie, injection d ’iode
Glitazones (pioglitazone Actos ®, rosiglitazone Avandia ®
=> retirée): insulinorésistance => pas d ’hypo, CI
insuffisance cardiaque, anémie, cl< 30 ml/min, pas
d ’évaluation gériatrique
INCRETINES



Effet glucose dépendant, stimule secrétion
insuline, inhibe secrétion glucagon
Pas d’étude gériatriques
Effet sur les complications micro et
macrovasculaires ?
INCRETINES


Incrétinomimétiques (analogue GLP1) :
éxénatide (Byetta ®), 2 injections SC, CI Cl< 30,
effets 2r digestifs, association possible
sulfamides, biguanides , liraglutide (Victoza ®), 1
injection, bi ou trithérapie
Inhibiteurs DPP4 : sitagliptine (Januvia ®,
Xélévia ®), vildagliptine (Galvus ®), régulation
glucose dépendante de l’insulino secrétion, CI cl
créat<50, association metformine, effets 2r
digestifs, réactions d’hypersensibilité
AUTRES


Inhibiteurs alpha-glucosidase (acarbose :
Glucor ®) : pas d’hypo, efficacité moindre,
mauvaise tolérance digestive
Benfluorex (Médiator ®) : retiré
INSULINOTHERAPIE



Indications diabétologiques : diabète de type
1 ou échappement aux ADO, CI aux ADO,
complication aiguë
Indications gérontologiques : dénutrition,
polypathologie, démence
Avantages : amélioration de l ’état général et du
bien être, amélioration de la surveillance (IDE),
diminution du nombre de prises
médicamenteuses
TYPE D ’INSULINES



Analogues rapides (Humalog®, Novorapid®,
Apidra®) : délai 15 ’, durée 2-3 h
Analogues lents : Lantus®, Levemir® : durée 24h
Mélanges : délai 15’, durée 12h (Humalog Mix®,
Novomix®)
TYPE D ’INSULINES



Rapide (Actrapid®, Umuline rapide®, Insuman
rapide®, Orgasuline rapide®) : délai 20-30 ’,
durée 4-6h
Intermédiaire (Insulatard NPH®, Umuline
NPH®, Insuman basal®, Orgasuline NPH®) :
délai 30 ’, durée 12-18h
Mélanges (Mixtard®, Profil®, Insuman Comb®)
SCHEMAS
D ’INSULINOTHERAPIE




Une injection : Lantus®, Lévémir ®, NPH
(matin)
Deux injections : Lévémir, NPH ou mélanges
HGT : au minimum avant chaque injection,
occasionnellement au coucher et le midi si
possible
Attention aux adaptations posologiques, aux
hypo
PRINCIPES D’ADAPTATION






Alimentation régulière, adaptation de l’insuline
L’insuline du matin agit après le petit déjeuner jusqu’au
diner, celle du soir après le diner jusqu’au petit
déjeuner
Diminution de dose dès le lendemain en cas
d’hypoglycémie
Attendre quelques jours avant d’augmenter les doses
Ne pas supprimer l’injection si hypo ou à jeun
Insuline rapide après le repas si alimentation irrégulière
UNE INJECTION 1-2 g





Nom du patient :
Date :
Nom et signature médecin :
Type d’insuline :
Objectifs glycémiques à jeun : entre 1 g et 2 g
Contrôles : avant l’injection du matin, épisodiquement le midi et le soir
Recherche d’acétone si > 3 g (si possible)
 Collation :


Modification de la dose d’insuline:

Si malaise hypoglycémique au cours des dernières 24 h : baisser la dose de 2 unités
Si glycémie avant un des repas < 1 g : baisser la dose de 2 unités
Si l’ensemble des glycémies > 2 g au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2
unités
Dans tous les autres cas : laisser la même dose

PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en cas de dose < 10 unités



DEUX INJECTIONS 1g-1g50









Nom du patient :
Date :
Nom et signature médecin :
Type d’insuline :
Objectifs glycémiques à jeun : entre 1 g et 1 g 5
Contrôles : avant les 2 injections, occasionnellement le midi et au coucher
Collation :
Modification de la dose d’insuline du matin :
 Si malaise hypoglycémique dans la journée, ou HGT<1g la veille midi ou
soir : baisser la dose de 2 unités même si la glycémie du soir est élevée
 Si glycémie la veille midi et soir entre 1 g et 1g 5 : laisser la même dose
 Si glycémie du midi et du soir > 1 g 5 au moins 4 jours de suite : augmenter la
dose de 2 unités
Modification de la dose d’insuline du soir :
 Si malaise hypoglycémique dans la nuit ou glycémie du matin < 1 g : baisser
la dose de 2 unités
 Si glycémie du matin entre 1 g et 1 g 5 : laisser la même dose
 Si glycémie du matin > 1 g 5 au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2
unités
PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en cas de dose <
10 unités
AUTRES FACTEURS DE
RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
 Sédentarité
 HTA
 Hypercholestérolémie
HYPERTENSION
ARTERIELLE
 Intérêt
d’une baisse tensionnelle chez le
diabétique (ADVANCE, age moyen 66 ans) :
réduction des évènements macro et micro
vasculaire, de la mortalité => objectifs 130 / 80
 Après 80 ans (HYVET) : réduction de la
mortalité et des évènements cardio vasculaires
=> objectifs 150 / 80 sans hypotension
orthostatique
DYSLIPIDEMIES
 Intérêt
du traitement par statines sur la réduction
des évènements cardiovasculaires d’autant plus
que le risque est élevé (PROVE IT) : réduction de
40% après 70 ans
 Chez le sujet agé (PROSPER 70-82 ans) : intérêt
sur les IDM en prévention secondaire
DYSLIPIDEMIES
 Recommandations
AFFSAPS :
 Poursuite
d’un traitement débuté en prévention
primaire après 80 ans si plusieurs FDR CV, en
l’absence d’autre pathologie réduisant l’espérance de
vie, si traitement bien toléré
 Instauration d’un traitement en prévention primaire
non recommandé après 80 ans
 Intérêt
à l’introduction d’une statine en
prévention secondaire en l’absence d’autre
pathologie réduisant l’espérance de vie
STENO



Intérêt à une prise en charge multifactorielle
intensive
Contrôle tensionnel plus important sur les
complications macrovasculaires que le contrôle
glycémique
Mémoire glycémique : intérêt à traiter tôt de
façon intensive
EDUCATION



A adapter au contexte : patient, famille,
institution
Au minimum : hypoglycémies, pieds, bilan
annuel
Selon les possibilités : HGT, injections,
adaptation doses
PIEDS ET DIABETE

Hygiène quotidienne, éviter bains de pieds, bien
sécher entre les orteils (mycose), crème hydratante,
chaussage confortable, coupe des ongles au carré non
traumatique, surveillance des pieds, pédicure

Pédicure : remboursement sur prescription
médicale de soins de pédicurie par pédicure agréé
4 séances par an si grade II : artériopathie +
neuropathie ou déformation pied
 6 séances par an si grade III : ATCD de mal perforant
ou d’amputation

CONCLUSION
 Pathologie
fréquente, grave, complications
cardiovasculaires+++
 Diabétique agé = évaluation diabétologique +
gérontologique débouchant sur une prise en charge adaptée
avec des objectifs définis
 Réévaluation régulière de ces objectifs
 Gravité des hypo +++ et de l’hyperosmolaire :
sensibilisation au ressucrage , surveillance renforcée dans les
situations à risque
 Traitement adapté au terrain
 Prise en charge des autres facteurs de risque cardio
vasculaires
CONCLUSION


Surveillance :- tous les mois : poids, TA
couché/debout, pieds, lipodystrophies et carnet
si insuline, hypo?
- tous les 3 mois : HbA1c, clairance
créatinine
- tous les ans : examen clinique complet
(neuro, CV), ECG+/- cardio, FO, +/- BL
Éducation patient et entourage
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