Urgences digestives en imagerie (Perforation d’ulcère, Occlusions, Sigmoïdite, Appendicite) Olivier Ernst Objectifs Ulcère perforé ASP Scanner Pneumopéritoine Occlusions ASP Scanner Sigmoïdite aiguë diverticulaire Scanner Appendicite Échographie Scanner Perforation d’ulcère gastro-duodénal Conséquence : la lumière digestive communique avec la cavité péritonéale => passage d’air dans le péritoine : pneumopéritoine Imagerie des perforations digestives : pneumopéritoine ASP obsolète : Air situé en haut => cliché debout centré sur les coupoles Croisant gazeux sous la coupole diaphragmatique droite (à gauche : estomac normal) Scanner : Air situé en haut (patient allongé) => sous la paroi abdominale antérieure, sous le lobe gauche du foie Attention il faut une fenêtre qui permet de différentier la graisse et l'air Ann Surg. Sep 1919; 70(3): 378–383. PNEUMOPERITONEUM A METHOD OF DETECTING INTESTINAL PERFORATION—AN AID IN ABDOMINAL DIAGNOSIS Walter E. Dandy PEUMOPERITOINE SUR ULCÈRE GASTRIQUE PERFORE DEBOUT ! PNEUMOPERITOINE PLACE DU SCANNER Pneumopéritoine en scanner : rechercher l'air sous la paroi abdominale antérieure en arrière du lobe gauche Douleurs abdominales +++ Ce scanner est-il normal ? Pneumopér itoine Et non : mauvais fenêtrage où l'air ne se différencie pas de la graisse Perforation digestive 1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif : PNEUMOPÉRITOINE 2 Une seule localisation : EN HAUT Quelle étiologie ? Ulcère perforé : « trou » dans la paroi de l'estomac ou du duodénum (pas toujours visible) Sigmoïdite : Occlusions Arrêt du transit digestif => Distension digestive (sécrétions gastriques, bile etc) Fonctionnelle = iléus réflexe : arrêt réflexe du transit => distension modérée de tout l'intestin (grêle + colon) Mécanique = obstruction ou strangulation : distension importante en amont l'obstacle, intestin plat en aval Occlusion Radiologie conventionnelle (obsolète) : ASP Niveau hydro-aérique en position debout Grêle : position centrale, plus large que haut Colon : position en cadre, plus haut que large Distension en position couchée JAMAIS D'ASP DE PROFIL OU AU LIT Cal West Med. Jul 1930; 33(1): 483–486. PMCID: PMC1657484 ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION—ITS DIAGNOSIS BY THE FLAT X-RAY FILM* Marcus H. Rabwin and Ray A. Carter OCCLUSION DU GRÊLE Niveaux + large que haut Centraux HCG FID Valvules DEBOUT COUCHE OCCLUSION COLIQUE Un cas particulier : volvulus du sigmoïde Volumineuse bulle médiane avec ligne centrale En grain de café vertical + distension colique VOLVULUS DU SIGMOIDE Occlusion mécanique en scanner 3 Signes : Anses digestives dilatées (Grêle > 2,5 cm) Zone de jonction Anses plates en aval Zone de jonction : Localisation : orifice herniaire ? Rien = bride ou hernie interne Tumeur Corps étranger etc OCCLUSION DU GRELE SCANNER Dilatation des anses grêles Grêle colon * * Occlusion du grêle (grêle distendu, colon vide *) * Occlusion grêle sur hernie inguinale droite Creux inguinal Creux inguinal Occlusion grêle sur hernie inguinale droite Creux inguinal Occlusion grêle sur hernie obturatrice CANCER COLIQUE 75% des occlusions coliques * Distension du grêle, du colon droit, tumeur colique gauche * Quelle est votre interprétation? Masse en FID Distension d'anses grêles => K Caecum Occlusion Scanner : l'imagerie de 2017 Distension en amont de l'obstacle : Grêle > 2,5 cm Surtout jonction plat dilaté (sauf iléus réflexe) Étiologie : Rien de visible : bride ou hernie interne Masse : tumeur Rotation des vaisseaux : volvulus Hernie ... OCCLUSION ? ILEUS BILAIRE OCCLUSION ? Oui mais ILEUS BILAIRE 1 Calcul vésiculaire volumineux ancien. 2 Ulcération à bas bruit de la vésicule qui se fistulise dans le duodénum. 3 Passage du calcul dans l’intestin et blocage dans une zone de rétrécissement, le plus souvent un peu en amont de la valvule de Bauhin Diagnostic : Personne âgée Occlusion du grêle sur calcification Air dans la vésicule (aérobilie) Sigmoïdite aiguë diverticulaire Diverticule --> obstruction du collet --> pullulation microbienne --> infection --> inflammation péricolique ---> douleur + fièvre Scanner +++ Trois signes 1 Infiltration de la graisse péri sigmoïdienne (obligatoire) 2 Épaississement de la paroi 3 Diverticules (peuvent être absents) Infiltration Épaississement Diverticules Sigmoïdite aiguë diverticulaire Air Infiltration de la graisse Épaississement Sigmoïdite aiguë diverticulaire Diverticules Sigmoïdite diverticulaire Complications Abcès : collection liquidienne Perforation dans le péritoine : pneumopéritoine (péritonite) Sigmoïdite aiguë diverticulaire Sigmoïdite aiguë diverticulaire perforée Appendicite aiguë 2 techniques : échographie et scanner Ces 2 techniques sont complémentaires : L'échographie est gênée par la graisse mais visualise bien les annexes et n'utilise pas de radiation ionisante. Le scanner appendiculaire est difficile quand le colon et les anses grêles ne sont pas entourés de graisse. Il emploie des radiations ionisantes. Il visualise tout l'abdomen. = > Echo surtout pour enfant et jeunes femmes. => Scanner surtout pour adultes, sujets âgés, ou suspicion de complications À Lille : échographie complétée par un scanner si nécessaire Appendicite aiguë Échographie 1 Épaississement de l’appendice > 6 mm (2x3mm) 2 Appendicite non compressible 3 Douleur élective Parfois : stercolithe, infiltration de la graisse Scanner Appendice épaissi ++++ Infiltration de la graisse péri appendiculaire Parfois : stercolithe, abcès Appendicite * * Appendice épaissi * * * Collection périhépatique * avec bulle d'air * Avez-vous des questions ?
