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URGENCES ABDOMINALES DIGESTIVES SEMEÏOLOGIE RADIOLOGIQUE Olivier Ernst Séméiologie radiologique des urgences du tube digestif Les techniques... La radiologie dépend de la technologie => La radiologie change En 2011, la séméiologie radiologique ne peut pas être celle du XX siècle ASP Scanner +++ HAS 2009 Et en pédiatrie ???? URGENCES DIGESTIVES Quelles pathologies ? → Perforation digestive → Sigmoïdite aiguë → Occlusion → Ischémie / infarctus mésentérique → Hémorragie digestive Perforation digestive Étiologies 1 Perforation d'ulcère de l'estomac ou du duodénum +++ 2 Sigmoïdite diverticulaire 3 Divers (traumatique, iatrogène, colite grave, tumeur,etc ) Un seul signe : lequel ??? Perforation digestive 1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif 2 Une seule localisation : EN HAUT Quelle imagerie ? Pour les ringards : ASP debout centré sur les coupoles Radio de thorax en position debout Air sous le diaphragme à DROITE (à gauche estomac) PEUMOPERITOINE SUR ULCERE GASTRIQUE PERFORE Perforation digestive 1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif : PNEUMOPERITOINE 2 Une seule localisation : EN HAUT Quelle imagerie ? Pour les modernes : Scanner Air sous la paroi abdominale antérieure Sous le lobe gauche du foie Attention il faut une fenêtre qui permet de différentier la graisse et l'air PNEUMOPERITOINE PLACE DU SCANNER Pneumopéritoine en scanner : rechercher l'air sous la paroi abdominale antérieur en arrière du lobe gauche Douleurs abdominales +++ Ce scanner est il normal ? Pneumopéritoine Et non : mauvais fenêtrage où l'air ne se différentie pas de la graisse Perforation digestive 1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif : PNEUMOPERITOINE 2 Une seule localisation : EN HAUT Quelle étiologie ? Ulcère perforé : « trou » dans la paroi de l'estomac ou du duodénum (pas toujours visible) Sigmoïdite : cf plus loin Sigmoïdite diverticulaire Diverticule --> obstruction du collet --> pullulation microbienne --> infection --> inflammation péricolique ---> douleur + fièvre Scanner +++ Trois signes 1 Infiltration de la graisse péri sigmoïdienne (obligatoire) 2 Épaississement de la paroi 3 Diverticules (peuvent être absents) HAS décembre 2006 Sigmoïdite aiguë diverticulaire SIGMOIDITE AIGUE DIVERTICULAIRE Diverticules Épaississement de la paroi Infiltration de la graisse Signe principal Infiltration Sigmoïdite diverticulaire Complications Abcès : collection liquidienne Pneumopéritoine : cf plus haut Occlusions Arrêt du transit digestif => distension digestive (sécrétions gastriques, bile etc) Fonctionnelle = iléus reflexe : arrêt reflexe du transit => distension modérée de tout l'intestin (grêle + colon) Mécanique = obstruction ou strangulation : distension importante en amont l'obstacle, intestin plat en aval Occlusion Radiologie conventionnelle (obsolète) : ASP Niveau hydro-aérique en position debout Grêle : position centrale, plus large que haut Colon : position en cadre, plus haut que large Distension en position couché JAMAIS D'ASP DE PROFIL OU AU LIT OCCLUSION DU GRÊLE Niveaux + large que haut Centraux HCG FID Valvules DEBOUT COUCHE OCCLUSION COLIQUE Un cas particulier : volvulus du sigmoïde Volumineuse bulle médiane avec ligne centrale En grain de café vertical + distension colique VOLVULUS DU SIGMOIDE VOLVULUS DU SIGMOIDE Occlusion mécanique en scanner 3 Signes : Anses digestives dilatées (Grêle > 2,5 cm) Zone de jonction Anses plates Zone de jonction : Localisation : orifice herniaire ? Rien = bride ou hernie interne Tumeur Corps étranger etc OCCLUSION DU GRELE SCANNER Dilatation des anses greles Grêle colon Occlusion du grêle (grêle distendu, colon vide) OIA GRELE + HERNIE INGUINALE OIA GRELE + HERNIE INGUINALE OIA GRELE / HERNIE OBTURATRICE NEO COLIQUE 75% des occlusions coliques Quel est votre interprétation? Masse en FID Distension d'anses grêles => K Caecum Occlusion Scanner : l'imagerie de 2012 Distension en amont de l'obstacle : Grêle > 2,5 cm Surtout jonction plat dilaté (sauf iléus réflexe) Étiologie : Rien de visible : bride ou hernie interne Masse : tumeur Rotation des vaisseaux : volvulus Hernie... Occlusion Scanner : l'imagerie de 2012 Complications - Ischémie de l'anse grêle : paroi épaissie, +-rehaussée - Péritonite : épanchement péritonéal, parfois pneumopéritoine OCCLUSION ? ILEUS BILAIRE OCCLUSION ? Oui mais ILEUS BILAIRE Personne âgée Occlusion du grêle sur calcification Air dans la vésicule Ischémie mésentérique Obstruction de l'artère mésentérique supérieure (+- tronc coeliaque et AMI) Terrain : patient athéromateux connu (infarctus myocarde, angine de poitrine, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, âge > 75 ans) Clinique : Douleur abdominale importante, abdomen souple Biologie : rien de spécifique Terrain + clinique : penser à l'ischémie mésentérique aiguë Ischémie mésentérique Terrain + clinique : penser à l'ischémie mésentérique aiguë ==> scanner en urgence Signes directs : thrombose de l'artère mésentérique supérieure +- calcifications artérielles multiples Signes indirects : 1 Paroi fine ne se rehaussant pas 2 Épaississement pariétal avec rehaussement 3 Péritonite (épanchement péritonéal) + aéroportie +++ Thrombose segmentaire AMS Aéroportie Aéroportie à un stade extrême Hémorragie digestive basse importante But localiser origine du saignement 1 Fibroscopie oesogastrique pour éliminer origine haute (ou sonde gastrique) 2 scanner Extravasation du produit de contraste Augmentation en surface entre la phase artérielle et la phase veineuse Parfois anomalie vasculaire (anévrisme) 3 Artériographie : non pour le diagnostic Extravasation de produit de contraste Homme 75 ans Colite ischémique après pontage Colectomie G, colostomie transverse Hémorragie par la colostomie Sans inj Homme 75 ans Hémorragie après fermeture stomie Phase artérielle Phase veineuse Hémorragie sur diverticule du sigmoïde Hémorragie sur diverticule du sigmoïde SITE INTERNET http://www.oernst.org/fac/
