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1- généralités sur les fractures

publicité
:"Æaison du
Médecin
Généralités sur les Fractures
Le cal
osseux Pathologie du cal osseux
MAISON
DU MEDECIN
—
2017/2018
DEFINITION :
Solution de continuité d'un os, aussi appelé cassure qui peut intéresser le cartilage.
Division brusque et violente des os et des cartilages.
ETIOLOGIE DES FRACTURES
1. Les
fractures traumatiques
:
:
Différentes circonstances étiologiques sont retrouvées
:
Accident de la route.
Accident de travail, chute d'un lieu élevé, écrasement.
Accident sportif.
Chute banale.
Agression.
lmportance du terrain
:
0
Enfant pronostic bon, consolidation rapide mais possibilités de détaxation ou
d’inégalité de longueur.
0
Vieillard risque vital, alitement prolonge mal toléré.
2. Les fractures pathologiques :
Os fragilisés par des processus ostéolytiques la force susceptible de provoquer une
fracture est diminuée et peut même être insignifiante.
Une ostéoporose ou ostéomalacie.
Certaines maladies héréditaires.
Une tumeur ostéolytique. Le plus souvent il s'agit de métastases mais parfois, de simples
kystes osseux.
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Généralités sur les Fractures
Maison du Médecin
2017/2018 …
Os
normal
Os
Traumatisme direct
-
Sémiologie (Traumatologie)
ostéoporotique
MECANISMES DES FRACTURES TRAUMATIQUES
1.
_
:
:
Choc direct qui peut être associe à une rupture au niveau du point d’impact avec atteinte
des parties molles, se fait par
:
@
Contusion simple.
@
Ecrasement d’un objet perçant ou par un objet tranchant.
Chute sur le coude pouvant produire une fracture supracondylienne ou une fracture de l'olécrâne.
2. Traumatisme indirect
-
:
L'impact et le siège de la fracture sont à distance l'un de l’autre. Le traumatisme peut se
faire
:
o
En torsion fracture de jambe pied bloque au sol alors que le membre inferieur
se tord sur son axe.
0
En traction.
@
En flexion : fracture du coude après chute sur le poignet.
@
En compression : vertèbres, plateaux tibiaux, calcanéum.
:
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Généralités sur les Fractures
{‘«laison du
Médecin
_ÿ
2017/2018
@
Par un mécanisme comblexe.
@
Par arrachement.
_
Sémiologie (Traumatologie)
Fractures par mécanisme indirect
3. Les fractures de fatigue :
-
—
Les fractures de fatigue se produisent à la suite d'une
multitude d'efforts répétés sur un os.
Siègent au niveau du col des métatarsiens moyens, tibia,
péroné, col du fémur, bassin ou chez des sportifs à la suite
d'un surentraînement.
-
Sont souvent partielles et difficiles à voir sur les
radiographies (visibles àla scintigraphie osseuse).
ANATOMO-PATHOLOGIE DES FRACTURES
1. LES TRAITS DES FRACTURES
A- Les
-
-
:
:
fissures osseuses :
Traumatismes minimes, sans déplacement trait difficilement visible.
On le voit mieux sur des radiographies faites 15 jours plus tard (ostéoporose qui se
développe de part et d'autre de la fracture dans les suites immédiates de toute fracture)
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Généralités sur les Fractures
Maison du Médeci_n
-
-
Sémiologie (Traumatologiel
Consolident habituellement spontanément.
B- Les
—
2017/2018
fractures en "bois vert"
:
Corticale incomplètement fracturée et elle tient surtout
grâce au périoste qui joue le rôle de charnière.
L'angulation est parfois importante.
Fractures en bois vert.
C-
Les traits des fractures habituelles
c.1- Trait de fracture transversal
—
Choc direct très violent.
-
Peau souvent contuse.
-
:
:
réduction permet de remettre les fragments l'un en face de l'autre, on pourra
conserver la réduction par un plâtre, c'est le traitement orthopédique. Se prête très bien
aussi au traitement chirurgical par enclouage centro—médullaire.
La
Fractures transversales de la jambe et du fémur
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Généralités sur les Fractures
Maison du Médecin
-
2017/2018
Sémiologie (Traumatologie)
Une fracture est engrenée lorsqu'un des deux fragments
est
s’impacte dans l‘autre (1). L'os spongieux
habituellement tasse et la consolidation est en règle rapide.
La stabilité de telles fractures est variable. Elle est plus
théorique que réelle. Un déplacement secondaire peut
survenir si la fracture est soumise à des contraintes de
déformation. Par exemple, sans ostéosynthèse, une fracture
engrenée du col fémoral est susceptible de se décrocher (2).
r
?” “\
\_
{.
\
3
:
l
c.6- Les fractures par compression : La partie antérieure du corps se
tasse. La consolidation est rapide mais il y a un tassement résiduel.
c. 7-
Les fractures-arrachement des apophyses
:
Les insertions sur les os de certains tendons peuvent être arrachées lors de
traumatismes (souvent liés au sport). Grand et petit trochanter, trochiter de l'humérus,
épitrochlée, tubérosité tibiale, styloïde du 5ème métatarsien sont les tubérosités ou
apophyses le plus souvent arrachées.
-
Seul le traitement chirurgical précoce peut permettre une fixation solide et en bonne
position des fragments.
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ï
Fractures par arrachement des apophyses.
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Généralités sur les Fractures
lyîaison_du Médecin
Sémiologie (Traumatologie)
2017/2018
Un arrachement osseux peut être provoqué par
une contraction musculaire brutale qui détache le
fragment osseux sur lequel le muscle s’insère. Les
exemples les plus fréquents sont:
—
1. La
base du cinquième métatarsien (court péronier
latéral).
2. La
tubérosité tibiale antérieure (quadriceps).
3. Le
pôle supérieur de la rotule (quadriceps).
4. Le petit trochanter (psoaS—iliaque).
”
2. DEPLACEMENTS DES FRACTURES
:
—
On doit disposer de deux clichés de face et de profil.
-
Un déplacement peut combiner plusieurs déplacements élémentaires.
Angulation
Translation
(peut être en AR,
AV, DH, DD)
\
Ascension
avec chevauchement
A.
-
Rotation
avec décalage
A
La translation
Les fragments peuvent rester "accrochés" par une
partie de la surface fracturaire. Au maximum la
translation est telle qu'il n'y a plus aucun contact
entre les fragments et qu'il se produit alors un
chevauchement.
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Généralités sur les Fractures
Maison du Médecin
B. Le
chevauchement
_
"
2017/2018
Sémiologie(Traumatologie)
:
Recouvrement longitudinal des fragments. Il existe dans
les fractures obliques ou spiroïdes, se combine à la
translation.et dans les fractures transversales s il y a
translation complète.
C.
_
»
,
_È.
,
'
'
'
L'angulation :
L'angulation existe dans le plan frontal en abduction ou en
valgus et en adduction ou en varus ou dans le plan sagittal
angulation antérieure ou antécurvatum et angulation
f“/
l“
:
{"'
'.
postérieure recurvatum.
l
".
/
l
l
l
.,
{
C'est le type de déplacement le plus important à corriger. Le
moindre défaut angulaire est susceptible d'avoir un
retentissement sur la fonction des articulations sus et sous-
'“3 “'“
{:”
[
Exp Une consolidation en varus de la jambe entraînera une
surcharge interne du genou et de la cheville.
:
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1
jacentes.
D. Le
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:
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.
2/'/
‘\
)f
‘
*
'Γ.
décalage ou rotation :
Difficile à apprécier sur les radios.
L'examen visuel comparatif avec l'autre côté montre
les gros défauts de rotation.
Les déplacements sont presque toujours combinés et
ils doivent soigneusement être analysés dans les 3
plans.
Les consolidations "vicieuses" en rotation sont très
gênantes.
Des clichés radiographiques qui ne montrent pas simultanément les deux épiphyses de
l'os fracturé ne permettent pas d'analyser un éventuel décalage en rotation (1). Lorsque
les deux épiphyses sont visibles sur le même cliché, la rotation devient évidente (2). Tout
cliché doit donc visualiser systématiquement les articulations sus- et sous- jacentes à la
fracture.
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Généralités sur les Fractures
"V'lËlÊQÏÎËMÉdGCÏÜ
…
3. LES FRACTURES DE LENFANT
2017/201Ê3
Sémiologie (Traumatologie)
:
Des solutions de continuité dont un trait au moins sépare ou passe par le cartilage de
croissance. SALTER et HARRIS décrivent en 1963 une classification en 5 stades
-
:
Stade
1
:
trait linéaire traversant transversalement le cartilage de croissance.
Stade 2 au stade précédent s'associe un trait détachant un coin métaphysaire.
:
Stade
3
:
au trait transversal s'ajoute un trait détachant un coin épiphysaire.
Stade4 s'associe donc au trait épiphysaire un trait détachant un coin métaphysoépiphysaire.
Stade 5 il s'agit d'un tasse ment partiel ou complet du cartilage de croissance.
:
!
:
-
&
léâ@
vert: lncomplètes n'intéressant qu'une seule corticale.
Les fractures en motte de beurre Se produisent en zone spongieuse ou il se produit
Les fractures en bois
:
un tassement se traduisant radiologiquement par une boursouflure des 2 corticales.
4. LESIONS ASSOCIEES
:
-
Lésions des organes voisins liées à la violence du choc et au déplacement des fragments.
-
Peuvent assombrir le pronostic d’une fracture en elle-même bénigne.
A.
—
Lésions cutanées:
Fractures ouvertes :
0
Communication entre l'extérieur et le foyer osseux. Selon CAUCHOIX et DUPARC,
on distingue 3 types
:
'
Type
.
.
.
'
:
Lésions cutanées linéaires, faciles à suturer.
Lésions punctiformes, de dedans en dehors.
Lésions très à distance du foyer de fracture.
Type2:
.
.
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1
Berges irrégulières mais saturables après parage avec risque de
nécrose.
Secondaire.
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Généralités sur les Fractures
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'
Sémi_olpgie ,ŒÏÆÊŒËÏÊË
201'_7_[3018
Type 3
:
.
Lésion importantes ou la suture directe est impossible
0
Certains auteurs ont décrit un véritable type 4 dans les grands
délabrements balistiques avec perte de substance osseuse,
musculaire et cutanée avec possibilité de lésions vasculo-
nerveuses.
-
L'ouverture se fait soit:
0
De dedans en dehors
'
'
@
B.
De
Choc indirect
:
fragment d'os.
La
moins grave en principe non souillée.
dehors en dedans
'
Choc direct, plaie souvent large, de la simple érosion cutanée a la plaie
'
Risque infectieux, traitement rapides détersion, désinfection avant tout
traitement réparateur; antibiothérapie et prévention du tétanos.
'
'
Risque de retard àla consolidation osseuse.
contuse avec perte de substance.
:
Importance des dégâts musculaires, des lésions vasculaires.
Lésions vasculaires:
-
Hémorragie externe ou interne
-
Compression.
-
Section d'une artère
C.
lésion cutanée de l’intérieur vers l'extérieur, par un
@
lschémie aiguë.
@
Abolition des pouls (artériographie, traitement chirurgical).
Lésions nerveuses :
-
Compression.
—
Elongation.
-
Section.
-) Troubles de la sensibilité fourmillements, picotements.
:
9 Troubles moteurs
:
paralysies.
principe de la paralysie radiale (facture diaphyse
humérale)
Ex
:
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Généralités sur les Fractures
Maison duËédecin
D.
2917/2018
”_
,
_
WVSé1niologie
(Traumatologiel
Lésions tendineuses :
Plaie.
—
Contusion.
-
Rupture.
—
Les tendons superficiels.
-
_end0ns
bind musce
E.
Lésions articulaires:
\
.
—————
_ __ L _
Us
Bourse séreuse.
iaciiiiant le
glissement des
tendons au
vaisinage de l'as
\
\«x
_
.
musculaire
_ _ _ sTçndon
attachanl sur es
t
\—
————— Corticale osseuse.
tarte d’os très dur.
tres mineralisé
Muscle
spongieur
_ _ûs
plus tendre
il
Liquide synnviai
:
\\
\
Cartiiage
articulaire
très lisse
_ _ _ __
synnvieï— —i
\\
/'
\-
\
_____\\Ë\_\
___.
Capsule articulaire
ÿaine iendineuse, don! ia face
interne est !apissée de syncviaie
.
‘
— — — —
—
— —
E-1. Lésions ligamentaires :
Elongation
ligaments
Ê'ÊîËiÏL…
L
-
Contusmn
-
Rupture
-
Arrachement.
-
Traitements
0
.
——
/
ÊÊËÈÊÎ@
° am°"
.
@
—
_ Membrane
synnviaie
_ __ _ _
Moelle asseuse. iahriquant le sang —
-
-
ts bone
Sont plus exposés.
-
‘
"”“”
:
Elongations ou contusions
en position de fonction.
:
lmmobilisation
Ruptures traitées Chirurgicalement.
Maison du Médecin
:
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Généralités sur les Fractures
Maison du Médecin
E-2.
,
/
Sémiologie (Traumatologie)
2_Ç17/2018
Hémarthrose :
Traitement ponction.
:
E-3. Lésions méniscales :
-
Désinsertion
-
Rupture.
E-4. Lésions de la capsule
—
Fissure
—
Désinsertion
articulaire:
5. LES FRACTURES EPIPHYSAIRES :
existe une atteinte articulaire pouvant compromettre la mobilité
-
Il
-
La
-
mécanisme associe presque toujours un phénomène de compression ou de
cisaillement, parfois il existe des fractures arrachement. Elles peuvent s'associer à des
consolidation est habituellement plus facile.
Le
luxations.
CLINIQUE
1. Douleur
-
:
:
Accentuée par des manipulations intempestives ou une mauvaise immobilisation
:
du membre fracturé.
-
Atténuée par Une immobilisation provisoire (attelle, coquille gonflable).
:
2. Impotence fonctionnelle :
-
Impossibilité de mouvement volontaire du membre fracturé.
-
Membre supérieur, le patient se sert du bras valide pour soutenir le bras fracturé.
-
Membre inférieur, le patient ne peut plus se tenir debout.
3. Déformation :
Plus ou moins, signe souvent le déplacement des fragments.
Peut montrer un raccourcissement, une déviation ou une rotation du membre
Signes locaux de réaction vasomotrice Œdème des tissus avoisinants
:
-
Craauements perceptibles parle blessé
,]
:
.
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‘
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_
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“
\
'
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Généralités sur les Fractures
‘;»î‘aison
du Médecin
2017/2018
fÏüÿ
4ÏÏÎ
Retentissement sur le psvchisme
:
,,
Sémiologie (TIËÈ‘maÏÛËQËÏÈ),
par perte du pouvoir d'agir.
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FRACTURE DES MEMBRES
1.
L'interrogatoire
:
:
Modalités précises de l'accident (sport, route, accident du travail. etc...).
L'horaire, surtout dans les fractures ouvertes, où le risque d'infection est d'autant plus
important que le délai estlong.
Les tares, traitements particuliers subis, allergies.
Signes cliniques.
Mécanisme.
2. L'examen
recherche d’emblée
:
Les signes de choc (qui n'est pas toujours liée à une hémorragie correspondante mais en
rapport avec la douleur].
Certaines fractures, sont réputées très choquantes non seulement par l'hémorragie (une
fracture diaphysaire du fémur]. Une cuisse qui présente une angulation ou un important
chevauchement, voit le choc céder dès lors que le membre est immobilisé en bonne
position.
L'examen cherche ensuite à faire le bilan local du membre fracturé après avoir examiné
l'abdomen, le thorax et le crane a la recherche d'une lésion pouvant mettre le pronostic
vital en jeu.
Localiser la fracture par la douleur.
déplacement. On peut très bien essayer de changer délicatement la position pour
réduire un déplacement important et diminuer ainsi les conséquences du déplacement
osseux sur les éléments vasculo-nerveux.
Le
peau peut être contuse ou un aspect œdématié. D'autres impacts peuvent permettre
de reconstituer le mécanisme du traumatisme.
La
L'ouverture cutanée est notée ainsi que la taille de la plaie et l'aspect de ses bords.
Noter immédiatement l'état vasculaire et nerveux.
3. Le bilan radiographique
:
Les radiographies viennent ensuite confirmer le diagnostic fait par l'examen clinique.
doit comporter au moins un cliché de face et de profil de l'os comprenant aussi les
articulations sus et sous-jacentes.
Il
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Généralités sur les Fractures
Maison duMédecin
—
Sémioloÿgiÿeyfi(Îrat11natolo_gie1
2017/2018
Tous les déplacements seront ensuite notés et l'on sera alors en mesure de choisir le
traitement le plus adéquat après avoir ainsi évalué toutes les caractéristiques de la
fracture et les éléments du pronostic.
EVOLUTION
-
-
:
Dans les cas favorables la consolidation est obtenue après un délai fonction du siège de
la fracture. Ce délai est toujours plus long pour les diaphyses que pour les épiphyses.
Au niveau des diaphyses plus los est long plus le délai est long.
LE CAL OSSEUX
1. Les
principales phases de la constitution d'un cal osseux
:
Phase de l'hématome péri-fracturaire et de l'inflammation (1201.
-
Constitution du cal conjonctif (120 à 30).
-
Ossification du cal (130 à 1601.
-
Phase de remodelage du cal qui s'adapte aux contraintes.
Hématome et
Cal
reaction
inflammatoire
1er stade
-
:
Ossification du cal
conjonctif
et apport
vasculaire
L'hématome - La réaction inflammatoire
:
(] 1 à 1 201
Tout foyer de fracture est envahi par un hématome
Cet hématome se transforme rapidement et s'organise
avec l'apparition de néo—vaisseaux provenant des
tissus sains environnants
-
Du tissu fibreux vascularisé remplace peu à peu
l'hématome. La prolifération cellulaire est déjà intense
24 heures après l'accident.
Maison du Médecin
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Généralités sur les Fractures
i»fîarson
2017/2018
du Médecin
2ème stade : Le
.
Sémiologie (Traumatologiel
cal conionctif: (] 20 à ] 30)
foyer de fracture acquiert peu a peu une certaine stabilité grâce au
développement de ce cal fibreux.
Le
-
mobilité diminue, les fibres collagènes sont remplacées par des sels
minéraux qui se déposent
La
-
—
-
—
tissu fibro-vasculaire présente une métaplasie cartilagineuse puis
osseuse définissant alors un cal primaire.
Le
L'apport vasculaire augmente la tension d'oxygène responsable de la
transformation des chondrocytes périphériques en ostéocytes. De plus des ostéoclastes
apparaissent qui commencent à résorber les extrémités osseuses dévitalisées.
Dans le même temps, une activité identique a commencé dans la région médullaire.
3ème
-
-
-
-
stade : L'ossification du cal
:
(] 30 à ] 60)
Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif et le cal osseux
commence à apparaître sur la radio progressivement, à partir du 30ème
jour, plus tôt chez l'enfant et plus tard chez le vieillard.
y a un cal périosté qui se développe en périphérie et un cal endosté qui
se forme dans la cavité médullaire.
Il
Les contraintes en compression et en traction sont très utiles au
développement du cal.
se modèle et s'organise en formant une jonction efficace entre les
fragments, à condition que l'espace entre eux soit minime.
Le cal
2
2. Evolution du cal
:
se remodèle et s'adapte dès qu'il est soumis aux contraintes de l'appui.
-
Le cal
-
Chez l'enfant, on peut même voir se corriger des petits défauts angulaires. Les défauts
de rotation par contre ne sont pas susceptibles de se corriger spontanément
—
Chez l'adulte on ne peut espérer aucune modification lorsqu'il existe des défauts d'axes
Outre les facteurs mécaniques, des facteurs circulatoires, hormonaux, nutritionnels,
dans la
bioélectriques, interviennent
consolidationdans des proportions difficiles à
quantifier.
Consolidation osseuse le ca]
:
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Généralités sur les Fractures
Maison du Médecin
Sémiologie (Traumatologiel
VZflQfllfl7/2018
arrive à se développer même en cas
déplacement, à condition qu’il soit faible
Le cal
Facteurs qui retardent la consolidation osseuse
Le
déplacement (écart entre les fragments)
La
localisation diaphysaire vs l’os spongieux
:
lmmobilisation insuffisante
Vascularisationinsuffisante (tête fémorale)
Tares associées (diabète, insuffisance vasculaire)
L'infection.
3. Complications des fractures
A.
:
Complications générales immédiates :
1.
Etat de choc traumatique
:
—+
réa d'urgence
Fractures bassin, cuisse, polytraumatisés
:
Détecter
:
@
Lésions des organes internes reins, vessie, rate, poumons, cerveau, abdomen.
@
Lésions osseuses crâne, rachis, bassin, thorax.
:
:
Signes cliniques de l'état de choc
@
:
Perte importante de sang —> insuffisance rénale aiguë (anurie).
2. Complications thromboemboIigues
:
Thrombophlébites des membres inférieurs
Embolie pulmonaire
Embolie graisseuse : migration de cellules de graisse de la moelle osseuse du foyer de
fracture —> circulation générale.
Obstruction des capillaires, destruction de leur paroi,
capillaire rompu
—>
Maison du Médecin
16/28
—>
microhémorragies autour du
Généralités sur les Fractures
l;‘—.""iison
2017/2018
dll…l\lëÈlecÏl
—>
lntervalle libre entre traumatisme et embolie [jusqu'à 8 jours)
Signes cliniques de l'embolie graisseuse
-
Sé1niologieŒramnatoÿlggi_el
:
Forme cutanée pétéchies peau et conjonctives (région pectorale et axillaire)
Forme cérébrale agitation, anxiété, confusion mentale, fièvre inexpliquée, déficit
moteur, délire, convulsions, coma. Peut laisser des séquelles graves.
:
:
;:
:
0
Forme pulmonaire polypnée, tachycardie,
0
Forme rénale lipurie, insuffisance rénale.
@
:
:
Prévention remplissage vasculaire, immobilisation fracture, pas de transport
sur une longue distance, chirurgie dans un délai de 24 -72h.
:
Pétéchies caractéristiques de l’embolie
graisseuse
3. Décomgensati0n
-
Diabète, éthylisme chronique, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale
4. Gangrène
—
d'une maladie gréaIabIe :
gazeuse:
Infection aiguë des parties molles—> nécrose tissulaire et production de gaz
Germes anaérobies (clostridia)
-
Complication d’une fracture ouverte
-
Signes cliniques hyperthermie, délire, crépitation sous—cutanée
-
Evolution gravissime
-
:
:
0
Décès (choc toxi-infectieux).
@
Impotence fonctionnelle (amputation).
Traitement
:
o
Antibiothérapie
o
Excision des tissus contaminés —> l’amputation
o
Oxygénothérapie hyperbare.
Maison du Médecin
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Généralités sur les Fractures
Maison du Médecin
B.
—
Sémiologie {Traumatologie}
72017/2018
Complications loco-régionales immédiates:
Lésions cutanées:
@
Fracture ouverte immédiate
0
Risque majeur d'infection et de retard de consolidation
-
Lésions des parties molles.
-
Lésions viscérales.
—
Lésions vasculaires
@
Loge antérieure
:
Loge externe
des
loges
la
de
pression
augmentation
intra tissulaire dans une loge
Syndrome
postérieure
\\ Logeprofonde
ostéo-membraneuse entraînant
lésions
des
ischémiques,
nerveuses et musculaires.
-
C.
Loge postérieure
superficielle
Lésions nerveuses.
Complications de décubitus
:
-
Escarres
-
Phlébite peut apparaître malgré le traitement préventif
-
Infection broncho pulmonaire
—
Infection urinaire
-
Constipation
D.
:
Complications secondaires locales tardives:
1.
Déplacement secondaire :
-
Non consolidation des 2 extrémités
-
Prévention par une bonne contention
-
Dépistage
RX
Z.
Retard de consolidation.
3.
Pseudarthrose.
4. Cal vicieux.
5. In ection.
-
Des parties molles
-
De l'os ostéite
:
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Généralités sur les Fractures
Maison du Médecin
@
Grave (fracture ouverte).
3
Retentissement sur la consolidation.
O
Signes
:
'
T
+
0
6.
Sémiologie (Traumatologie)
2017/2018
.
douleur, inflammation, voire écoulements purulents au niveau local
signes biologiques (TVS, T CRP, T GB).
T°,
Traitement antibiothérapie, chirurgie.
:
Atroghie musculaire :
Toujours aggravée par l’immobilisation,
Rééducation précoce.
7.
Raideur articulaire
Fractures articulaires
:
(+
arthrose secondaire).
Articulation sus ou sous-jacente.
Rééducation active lutte contre la raideur (ou limitation).
8. Ostéonécrose
asegtigue :
Mort des cellules osseuses liée à une mauvaise irrigation de l'os.
Lésions des vaisseaux sanguins —> nécrose
—>
destruction de l'os.
Traitement chirurgical.
Pathologie du cal osseux
:
1- Retard de consolidation :
Les radiographies successives ne montrent pas de progrès du développement du cal. Le
foyer de fracture garde de la mobilité douloureuse, un œdème et de la chaleur locale.
faut savoir attendre encore avant de proposer une greffe car la consolidation est
possible, mais il est parfois difficile de prolonger l'immobilisation en raison du
retentissement social.
Il
diagnostic est difficile à ce stade entre retard de consolidation (consolidation encore
possible) et pseudarthrose (la consolidation spontanée n'est plus possible).
Le
2
—
Pseudarthrose
:
C'est l'absence de consolidation bien après l'expiration du délai habituel, avec la
constatation d'un aspect radiologique particulier.
Les pseudarthroses hzgertroghigues :
Elles sont très rares pour les fractures fermées traitées orthopédiquement.
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Généralités sur les Fractures
Maison du Médecin
-
2017/2018
Sémiologie {Traumatologie}
Elles surviennent surtout après des fractures ouvertes ou des fractures ostéosynthésées
directement.
-
Les extrémités osseuses sont scléreuses et condensées sur les radiographies et elles sont
élargies comme des pattes d'éléphant.
Pseudarthrose du péroné, tibia solide
Pseudarthrose hypertrophique en patte
d'éléphant du tibia
-
-
trait de pseudarthrose est rempli de tissu fibreux et cartilagineux. Les fragments ne
parviennent pas à se rejoindre et l'espace n'arrive pas à se combler d'os.
Le
foyer de pseudarthrose est mobile. Les mouvements peuvent être mis en évidence
par des radiographies dynamiques, s'ils ne sont pas évidents au simple examen.
Le
Les pseudarthroses atrophiques :
-
-
Plus rares, il n'y a aucune trace d'activité cellulaire au niveau des extrémités osseuses.
Celles-ci sont effilées, arrondies et ostéoporotiques. On voit ce type de pseudarthrose
dans les pseudarthroses congénitales, surtout visibles au niveau la jambe.
On voit aussi des pseudarthroses atrophiques qui sont le résultat des échecs répétés
enregistrés au cours du traitement de certaines fractures diaphysaires pseudarthroses
atrophiques infectées. Les fragments sont dévitalisés et atomes.
:
2 cas de
pseudarthroses atrophiques de la
jambe après plaques
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Généralités sur les Fractures
ê’yŒzæiSOii
Le
Pseudarthroses hypertrophiques :
Une ostéosynthèse stable
:
Un clou centro-médullaire peut
permettre
à
une
pseudarthrose hypertrophique diaphysaire de consolider, par transformation du tissu
cartilagineux et fibreux en tissu osseux (même sans aborder directement le foyer de
pseudarthrose).
La
—
SenifLogfi(Traeœflqgfil
traitement des nseudarthroses :
A-
)
2017/2018fl
du Médecin
consolidation est stimulée par la stabilité apportée par le clou et par la reprise de la
marche.
Dans le cas d'une pseudairthrose métaphysaire, une ostéosynthèse par plaque apporte
la stabilité. On avive la pseudarthrose en enlevant le tissu fibreux et on le remplace par
une greffe osseuse provenant de la crête iliaque.
-
Pseudarthrose métaphysaire distale du tibia guérie
avec une greffe et une plaque
“"
Le
traitement des pseudarthroses par la "décortication ostéo-musculaire" de
]UDET
-
-
Consiste à détacher de l'os des coupeaux de corticale osseuse et en les gardant adhérents
àla fois au périoste qui les entoure et aux muscles qui s'y insèrent. Ils sont détachés de
proche en proche sur plusieurs centimètres, de part et d'autre de la pseudarthrose et
tout autour de l'os. On crée ainsi, tout autour de la pseudarthrose, un manchon de petits
fragments qui joueront le rôle de greffons ostéo—périostés pédiculés bien vivants.
On associe le plus souvent, une ostéosynthèse.
décortication de ]udet avec les
multiples petits copeaux osseux
pédiculés points de départ d’un gros
La
cal.
-
décortication ostéo-musculaire de ]UDET est une méthode très précieuse qui donne
de bons résultats dans les pseudarthroses avec ou sans perte de substance.
La
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Généralités sur les Fractures
Maisondu Médecin
'
La
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stimulation électromagnétique
Sémiologie_(Traumatologie}
:
L'ostéogénèse augmente localement sous la stimulation électrique d'un courant continu
délivré à l'aide d'une cathode implantée.
L'utilisation de ces méthodes en pratique doit être réservée aux cas pour lesquelles les
méthodes classiques de décortication et de greffes ont échoué à plusieurs reprises.
B-
Pseudarthroses atr0phiques :
Une ostéosynthèse rigide, si possible par enclouage centro- médullaire, l'ablation du
tissu fibreux.
décortication des extrémités osseuses, une greffe osseuse doit être déposée à la place
du tissu fibreux et entre les fragments.
La
3- Le cal vicieux
:
vicieuse faite avec un ou plusieurs des déplacements initiaux
élémentaires (angulation, décalage, chevauchement et translation)
Consolidation
Une angulation persistante au niveau du membre inférieur peut entraîner de graves
conséquences.
Exp : quelques degrés de varus ou de valgus au niveau du fémur ou du tibia suffisent
pour provoquer une arthrose douloureuse du genou de la hanche ou de la cheville en
quelques années.
Cal vicieux en
‘/
varus du quart distal de la jambe
Valgus et translation du tiers distal de la jambe
Varus du genou par cal vicieux
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Généralités sur les Fractures
i‘fîaison du Médecin
ÿ
…
2017/2018
_Ï
Sémiologie (Traumatologie)
Mais des cals vicieux peuvent être particulièrement gênants au niveau des 2 os de
l‘avant—bras où ils entraînent des défauts de prono-supination ainsi qu'au niveau des
phalanges où ils vont gêner les mouvements fins de la main. Les défauts de rotation sont
en particulier très gênants, sur le plan fonctionnel au niveau du membre supérieur.
Les fractures articulaires, ne supportent aucun défaut de réduction, car les altérations
des surfaces cartilagineuses retentissent toujours sur le fonctionnement articulaire.
Lorsque des fragments revêtus de cartilage articulaire ont consolidé avec une différence
de hauteur par rapport au reste de l'articulation, la forme de l'interligne articulaire est
modifiée. Ces défauts provoquent des limitations dans les amplitudes des mouvements
qui sont liés à des butoirs ou à des incongruences des surfaces
l'arthrose se développe
Sur les articulations
articulaire.
avec une usure cartilagineuse et àla radio un pincement
portantes (hanches, genoux, chevilles), ces défauts provoquent des déviations
angulaires qui ne peuvent que s'aggraver rapidement avec l'usure des surfaces.
Les douleurs accompagnent ces altérations des mouvements,
Exemple de fracture uni condylienne interne
consolidée en position vicieuse.
Une ostéotomie correctrice ”palliative" ne pourra
pas donner un très bon résultat si les surfaces
cartilagineuses sont très détériorées.
Exemple d'une consolidation vicieuse d'une fracture
tassement du plateau tibial interne avec
modification irréparable de la surface articulaire qui
gardera une déformation en cupule et entraînera
une déformation en varus
:
Ostéotomie palliative avec relèvement du plateau
tibial interne par une greffe, corrigeant le genu
varum et diminuant les contraintes internes.
Exemple de fracture uni condylienne du fémur
consolidée avec une ascension du condyle interne et
une déformation en varus du genou. La correction,
par ostéotomie et ostéosynthèse en position
correcte, rétablit un bon équilibre des pressions
entre les condyles et les plateaux tibiaux. Elle rend
possible une flexion normale.
surfaces cartilagineuses sont relativement
préservées.
Les
Ü@
Les cals vicieux au niveau des métaphyses entraînent des déviations qui
retentissent sur
les pressions articulaires en provoquant de l'arthrose, même si les surfaces
cartilagineuses ne sont pas concernées par la fracture.
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Généralités sur les Fractures
Maison du Médecin
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-
-
2017/2018
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Sémiologie (Traumatologie?
niveau du genou par exemple, il faut corriger de tels défauts, surtout les déviations
en varus qui provoquent des gonarthroses fémoro—tibiales internes rapidement.
Au
Les cals vicieux diaphysaires entraînent les mêmes évolutions arthrosiques que les cals
vicieux métaphysaires. Ils peuvent être corrigés par des ostéotomies dans le cal osseux
(fixées par des clous centro- médullaires ou des plaques).
-
Exemple de la correction d'un double cal vicieux avec angulation et
chevauchement au niveau de la diaphyse fémorale et rotation au tiers
inférieur. Ostéotomie à 2niveaux et ostéosynthèse réalisée par un clou
centro-médullaire verrouillé.
TRAITEMENT DES FRACTURES
:
1. PRINCIPES GENERAUX:
-
Calmer la douleur et traiter le choc s'il existe.
—
lmmobiliser par une attelle.
-
Dès qu'un bilan clinique complet a pu être fait, le bilan radiologique est réalisé et il
permet de juger
-
—
-
une simple immobilisation peut suffire ou s'il faut
au contraire envisager une réduction.
Si
présence de lésions viscérales ou crâniennes
associées fait toujours passer au deuxième plan le
traitement des fractures des membres.
La
efficace.
fermée
Toute
et
plaie
un
parée
sera
drainage
sur
Une plaie ne sera pas fermée si elle est souillée, ce qui ferait courir le risque d'une
surinfection à germes anaérobies.
—
-
traitement antibiotique préventif sera systématique, de même que la prévention du
tétanos.
Le
La
méthode de traitement choisie devra assurer
:
o
La
consolidation de la fracture dans de bonnes conditions.
0
La
récupération fonctionnelle du membre.
@
L'évolution sera fonction de la qualité de la réduction et de la contention.
La réduction
:
réduction sera réalisée sous anesthésie générale, ou sous anesthésie locorégionale
-
La
-
Les manœuvres seront dictées par l'analyse du déplacement sur les radiographies de
face et de profil. La traction est l'élément constant à toute réduction.
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Généralités sur les Fractures
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_
Sémiologie (Traumatologiel
2017/2018
L'immobilisation plâtre ou ostéosynthèse ?
:
-
-
L'immobilisation plâtrée fractures non déplacées ou faciles à réduire. La confection
d'un plâtre ainsi que la surveillance obéissent à des règles strictes.
:
réduction chirurgicale et l'ostéosynthèse sont indiquées lorsque la réduction est
impossible par les méthodes orthopédiques ou lorsque la tentative de réduction
orthopédique s'est avérée insuffisante. Une réduction chirurgicale est indiquée dans les
fractures articulaires où le rétablissement anatomique des surfaces articulaires est
indispensable pour préserver la fonction.
La
2. TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DES FRACTURES
—
A-
B-
:
Comprend la manœuvre de réduction et la contention.
Traitement des fractures non déplacées :
Plâtres et des radiographies de contrôle répétées à intervalles variables pour dépister
les déplacements secondaires.
Réduction des fractures déplacées
:
Les manœuvres sont dictées par la nature des déplacements étudiés sur les
radiographies. Lorsqu'il y a un important chevauchement des fragments, la simple
traction peut se révéler insuffisante, il faut parfois imprimer une forte angulation pour
désenclaver les fragments.
—
On peut s'aider de dispositifs de traction
%
permettant une action plus progressive et
prolongée.
I
\
Réduction manuelle d'une fracture
Réduction par extension continue
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Généralités sur les Fractures
Maison du Médecin
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.
—
-
La
Des contrôles radiographiques ou radioscopiques permettent de guider les manœuvres.
Le plâtre est ensuite confectionné dans la position de réduction.
Pour le membre inférieur, on peut installer une traction continue. On utilise souvent une
broche trans-osseuse et un étrier de traction.
contention par un appareil plâtré
—
___Sflémiologie£Traumatologié}
:
Les bandes plâtrées sont de plus en plus remplacées, actuellement, par des bandes en
résine.
-
On peut confectionner une simple gouttière plâtrée attelle qui peut être "circularisé"
ultérieurement lorsque le risque d'œdème diminue.
:
Confection d'une gouttière plâtrée simple avec une attelle faite de plusieurs épaisseurs.
Essai d'application sur le membre pour ajuster la taille. Mise en place d'un jersey +
capitonnage avec des bandes de mousse
L’attelle est trempée puis essorée et appliquée sur le bras et moulée avec des bandes de
gaze.
Exemple de la préparation d’une attelle pour fabriquer une gouttière pour l'avant-bras
ou la jambe
Surveillance d'un plâtre :
-
Expliquer aux patients les signes qui nécessiteraient que l'on écarte le plâtre
@
o
:
Chaleur et fourmillements liés à une compression du membre mais
refroidissement si la compression est importante avec perte de la sensibilité, La
cyanose et l'œdème.
Surélever un membre plâtré, en particulier la nuit, pour éviter un œdème.
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Généralités sur les Fractures
,‘Ï*l‘îl50n
du Médecin
Il
—
,,
2017/2018
Sémiologie (Traumatologi
)
faut connaître le Syndrome de Volkmann,
faut connaître la gravité des thrombophlébites sous plâtre qui peuvent apparaître
malgré un traitement anticoagulant préventif, on devra conseiller la mobilisation active
des extrémités pendant toute la durée du plâtre.
Il
-
LES PRINCIPAUX APPAREILS PLATRÉS
:
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES
:
Principes généraux des ostéosynthèses :
matériel doit être "biocompatible.
-
Le
-
Très résistants même si leur volume est faible.
-
Les ostéosynthèses doivent permettre une immobilisation réduite et une rééducation
précoce des articulations.
Peut être réalisée à foyer ferme enclouage centro—médullaire. ou a foyer ouvert par
plaque vissée après réduction anatomique.
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-
:
Maison du Médecin
—
-
—
Autres moyens
,
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__
Sémi0logie_ä(ÿTraumatologie}
:
Broches, agrafes, vis, cerclage.
Fixateurs externes fractures ouvertes.
:
“
…flllliïîîîî…
…
;;,
!|
e\î]‘z‘f75‘rl‘twrrz
Exemple d'un clou pour tibia. Il existe une angulation spécialement conçue pour
s'adapter à la forme du canal
Fixateur d'HOFFMANN monoplan montage en V. WAGNER.
Autres traitements
[LIZAROV
:
parage des fractures ouvertes. Il doit obéir à des règles strictes.
-
Le
-
Lambeaux de recouvrement.
-
Antibiothérapie.
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