Dr IBANDA Dr ISEKUSU Séniors MI/ CUK ETUDE-AZ.COM Plan Rappel histo-physiologique Bases d’interprétation ECG: Définition Composition ECG Principe de lecture Rappel histo-physiologique Cœur: - Endocarde - Myocarde → cardiomyocytes (3couches) + interstitium - Péricarde ↓ cel. cardionectrices: cel nodales, cel His & Purk cel. contractiles: myofibres → myofibrilles Rappel histo-physiologique Rappel histo-physiologique L’activité électrique du cœur dépend de 3 générateurs: Le NSA qui décharge à une fréquence de 90 à 60 Le NAV qui décharge à une fréquence de 60 à 40 Les Fibres de Purkinje ventriculaire qui déchargent à une fréquence de 40 à 20 LBG 5 Bases d’interprétation ECG ECG= représentation graphique activité électrique du cœur → tracé Les potentiels électriques recueillis à la surface du corps humain peuvent être captés par des électrodes dont la disposition spécifique constitue des «dérivations». Bases d’interprétation ECG On distingue: • Dérivations périphériques ou des membres ou horizontales - bipolaires ou standard: DI, DII, DIII - unipolaires: aVR, aVL, aVF • Dérivations centrales ou • précordiales: V1,V2,V3,V4,V5,V6 Bases d’interprétation ECG A. Composition de l’ECG L’enregistrement se fait sur papier millimétré -Un petit carré = 1 mm de côté -Un grand carré = 5 mm de côté En ordonnée: 1mm = 0,1 mV, c’est l’amplitude En abscisse: 1mm= 0,04 sec, c’est la durée L’enregistrement se fait à une vitesse de 25 mm/sec Phase plateau Dépol atr. Dépol Phase rapide Répol Systole ventriculaire Composition de l’ECG • Onde P= dépolarisation auriculaire, morphologie en dôme, durée < 0,12 sec, amplitude < 0,25 mV ; tjrs + en DI, DII ,V3 à V6 • Espace PR ou PQ= conduction AV, durée: 0,12-0,20 sec • Complèxe QRS= dépolarisation ventriculaire, durée < 0,12 sec, ampl 0,5 à 2mV • Onde T= repolarisation ventriculaire, morphologie asymétrique, durée < 0,2 sec, ampl: 0,2-0,6mV Composition de l’ECG • Segment ST= période d’excitation uniforme des ventricules, isoélectrique • Espace QT= renseigne sur la systole ventriculaire ou le tems total écoulé pdt activation des ventricules et le retour à l’état normal, durée: 0,35-0,45sec • Onde U= incertaine, ++V2-V4, repolarisation du SIV, voire la repolarisation lente des ventricules B. PRINCIPE DE LECTURE • Dans le cadre de cette présentation nous utiliserons la méthode simplifiée dite de « DUBIN » • 5 paramètres majeurs à analyser lors de la lecture de l’ECG selon cette méthode « que chacun peut adapter à sa guise selon les cas » • FREQUENCE • RYTHME • AXE • HYPERTROPHIE • INFARCTUS 1. Déterminer la FC: - Soit 300 divisé par le nombre de grands carrés entre RR Soit 1500 divisé par le nombre de petits carrés entre RR 300 150 100 75 60 2. Déterminer le rythme Un rythme normal est sinusal càd l’onde P précède tjrs le complexe QRS. Déterminer la régularité du rythme càd RR équidistants Anomalies: - Rythme non sinusal: 3 types: Rythmes irréguliers Rythmes d’échappement et Extrasystoles Rythmes ectopiques rapides Blocs ETUDE DE L’ONDE P Etudier l’onde P revient à étudier sa morphologie, son amplitude et sa durée; mieux étudiée en D2 et V1; durée normale: o,o8 -0,10 sec ( inférieure à 0,11 sec); amplitude normale: inférieure à 2,5 mm; morphologie: onde P toujours avant QRS, de morphologie identique, positif et symétrique ( sauf en a VR où elle est négative, et V1 où elle peut être plate ou bi phasique) Rythme normal Un rythme normal est dit sinusal et régulier c.à.d. caractérisé par une onde P identique qui précède chaque complexe QRS, et ceux-ci sont équi- distantes les unes des autres. • Il peut être régulier ou non, définissant dans ce dernier cas une « arythmie sinusale » 22/06/14 LBG 20 Rythme « non » sinusal A . Rythmes irréguliers Ont en commun une durée inconstante entre chaque cycle - Wandering Pacemaker (pacemaker variable) • Variation morphologique de P’ • Fréquence atriale < 100/min • Cadence ventriculaire irrégulière - Tachycardie atriale multi focale • Variation de la morphologie de l’onde P’ (>3) • Fréquence atriale > 100/min • Cadence ventriculaire irrégulière - Fibrillation atriale • Absence d’onde P • Cadence ventriculaire irrégulière • Trémulations de la ligne de base (ondes f) LBG 23 22/06/14 LBG 24 B . Echappements et Extrasystoles L’entraînement régulier du NSA chapeaute et supprime tous les foyers automatiques « c’est la suppression par entraînement rapide ». En cas d’interruption brève ou complète de l’entraînement par le NSA, un foyer automatique sera désinhibé et va battre à sa fréquence intrinsèque. Il va définir respectivement un battement d’échappement ou un rythme d’échappement. LBG 25 • Le rythme d’échappement peut-être: • Atrial : fréquence propre entre 80-60/min • Jonctionnel: fréquence propre entre 60-40/min • Ventriculaire: fréquence propre entre 40- 20/min Dans les 2 derniers cas on parle de rythme idio-jonctionnel et idio-ventriculaire LBG 26 RYTHME IDIO-JONCTIONNEL LBG 27 RYTHME IDIO-VENTRICULAIRE ACC LBG 28 Extrasystoles (ESA ESJ ESV) • Il s’agit d’un battement cardiaque arrivant avant le battement prévu du nœud sinusal • 1. ES Atriale: onde P’ avant un QRS fin • 2. ES Jonctionnelle: QRS fin sans onde P avant • 3. ES Ventriculaire: QRS large sans onde P avant • Bigéminisme: 1 ES sur 2 battements • Trigéminisme: 1 ES sur 3 battements • Doublet 2 ES, Triplet 3 ES, Salve >3 ES LBG 29 EXTRASYSTOLE VENTRICULAIRE C. Troubles de conduction: LES BLOCS C. 1. Conduction intra-auriculaire: (BSA) Blocs sino-auriculaires Le NSA au cours du bloc SA, interrompt son activité d’entraînement pdt au moins un cycle complet et reprend après la pause une décharge à la même fréquence qu’auparavant • Le BSA comporte 3 degrés. Les 2 premiers sont mieux identifiés en EEP tandis que le BSA complet s’observe bien sur un tracé ECG de surface par l’absence permanente d’onde P associé à un rythme d’échappement bas situé LBG 32 C. 2. Conduction AV: Espace PR ou PQ, durée: 0,120,20 sec • Anomalies: - Allongement PR ou PQ (>0,20s)= BAV 1, BAV2 mobitz1, BAV2 mobitz2, BAV3 - Raccourcissement PR (<0,12s)= Sd de prééxcitation - si crochetage branche asc de R+ élargissement QRS + trbles repol secondaire: sd de WPW - si pas d’anomalie de QRS: connexion oreillettes et fx de His - Sous décalage PR: infarctus OD, péricardite aigue Bases interprétation ECG BAV 1er degré Retard de la conduction ds le NAV avec PR>200ms Bases interprétation ECG BAV 2è degré Mobitz 1 (Luciani- Wenckebach) Série de cycles avec blocage progressif de la conduction dans le NAV, jusqu’à ce que la dernière onde P soit totalement bloquée. Il est nodal Chaque série de wenckebach se caractérise par un rapport P/QRS constant (3/2; 4/3…) Bases interprétation ECG BAV 2è degré Mobitz 2 Il est Hissien ou infra-hissien Présence d’ondes P bloquées survenant de manière inopinée avec la présence de cycles normaux. Pas de période de wenckebach Bases interprétation ECG BAV 3è degré Dissociation auriculo-ventriculaire complète avec présence d’un rythme d’échappement ventriculaire généralement Bases interprétation ECG Conduction intra Ventriculaire: Les blocs de branches et hémiblocs D. - BBG: Aspect RSR’ sur le territoire latéral (DI, aVL, V5, V6), complet si durée > 120ms - BBD: Aspect RSR’ en V1 - HBAG: Déviation axiale gauche, S3>S2, R exclusif en DI et aVL, S persistante jusqu’en V5,6 - Bloc bifasciculaire: BBD + HBAG - Bloc trifasciculaire: BBD + HBAG + BAV1 3. AXE • L’axe se réfère à la direction du mouvement de dépolarisation qui s’étend à travers le cœur pour stimuler la contraction myocardique • Le vecteur de dépolarisation ventriculaire se situe normalement entre 0° et + 90° • Sa détermination lors de l’analyse du tracé repose ainsi sur l’aspect du QRS en D1 et aVF LBG 39 AXE DU COEUR 7mm D1 15 mm av F D1 + 60° av F Situations pathologiques Déviation axiale DROITE: QRS négatif en D1 Déviation axiale GAUCHE: QRS négatif en aVF 4. Signes d’hypertrophie 4.1. Signes d’hypertrophie auriculaire - Les dérivations DII et V1 servent à examiner une hypertrophie/dilatation auriculaire - La morphologie de l’onde P permet de définir une HAG versus HAD HAG HAD V1 V1 ONDE P DII DII LBG 43 4.2. Signes d’hypertrophie ventriculaire a) HVG: → indices, ondes S en V1,2 et onde R en V5,6 et axe qrs • Sokolow SV1 + RV5 ≥ 36 mm • Blondeau SV2 + RV6 ≥ 36 mm • Cornell RaVL + SV3 > 28mm (hoe) et 20mm (fê) • R en V5 ou V6 > 25 mm • S en V1 ou V2 > 30 mm • Axe QRS dévié à G • onde T négative dans les dérivations gauche ( v4, v5, v6): signes de surcharge du VG Si R< 5 mm en périph et <10mm en précord = Microvoltage ou Bas voltage (DD: Péricardite, cardiomyopathie dilatée, obésité) b) HVD: Rapports R/S, indices, onde R en V1 ou S en V5,6 • Onde R/onde S en V1> 1 ou R> 7mm; • Onde R/onde S en V5,6< 1 ou S>7mm; • Sokolow: Rv1 + Sv5,6 > 10.5mm; • Axe QRS à droite • Onde T négative dans les dérivations droites : surcharge du ventriculaire droit. 5. INFARCTUS • Elément essentiel à éliminer au moment de l’analyse d’un tracé ECG au vu de l’urgence que constituent les coronaropathies • Sur le plan histopathologique, il existe 3 entités différentes qui peuvent définir des stades évolutifs de la même maladie LBG 46 ISCHEMIE Sur l’ECG elle se traduit par des anomalies bien précises intéressant l’onde T Ses caractéristiques diffèrent selon que l’ischémie se limite au territoire sous endocardique ou déborde jusqu’au sous épicarde LBG 47 I. SOUS EPICARDIQUE I. SOUS ENDOCARDIQUE ONDE T SYMETRIQUE Mind Hypo/hyperK+ LBG 48 LBG 49 LBG 50 LESION - Sur l’ECG elle se traduit par des anomalies du segment ST - Selon que la lésion est sous endocardique ou sous épicardique, le segment ST est respectivement sous décalé ou sus-décalé par rapport à la ligne isoélectrique. LBG 51 L. SOUS EPICARDIQUE L. SOUS ENDOCARDIQUE Ces aspects caricaturaux constituent des urgences cardiologiques LBG 52 LBG 53 NECROSE Elle apparaît sur un tracé ECG sous forme d’une ONDE Q dite de « nécrose » qui comporte au moins une des caractéristiques suivantes: - durée d’au moins 0,04 s (un petit carré) - amplitude égale au moins au tiers de l’amplitude totale du QRS Elle signe une séquelle d’un infarctus transmural LBG 55 NECROSE MYOCARDIQUE Onde Q de nécrose Aspect QS LBG 56 LBG 57 LBG 58 Etude du segment QT • Toujours jeter un coup d’œil sur le segment QT pour terminer • Espace QT= renseigne sur la systole ventriculaire ou le tems total écoulé pdt activation des ventricules et le retour à l’état normal, durée: 0,35-0,45sec • Au-delà: Hypocalcémie Aksanti Matondo Tuasakidila Merci Thanks
