Telechargé par Amal Yazghi

TSV mod

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Prise en charge des tachycardie à QRS fin
Service de Cardiologie, CHU Hassan II, Fès
• Tachycardie = FC>100 bpm
• QRS fin <120 ms
• Surviennent sur cœur sain ou aggravent une
cardiopathie sous jacente
L’électrophysiologie cardiaque
• Le myocarde est constitué de deux
populations de cellules:
- Les myocytes automatiques constituant le
tissu nodal.
- Les myocytes contractiles assurant le travail
mécanique.
Am Fam Physician. 2015; 92(9):793-802.
• En pathologie, l’origine de l’automatisme peut
ne pas être sinusal:
Existence d’un foyer de cellules générant une
impulsion à une fréquence plus rapide que celle
du nœud sinusal et donc inhibant celui-ci
Circonstance de découverte
• Palpitations
• Accès de tachycardie paroxystique
• Syncope
• Insuffisance cardiaque congestive
Circonstance de découverte
• Collapsus
• Angor fonctionnel
• Accidents vasculaires ischémiques
Tachycardie FC > 100 /min
QRS fins:
Origine supra-ventriculaire
Rythme irrégulier
Rythme régulier
Fibrillation auriculaire
Tachycardie sinusale
Tachycardie atriale multifocale
Flutter auriculaire
Flutter auriculaire à conduction
variable
Tachycardie atriale
Tachycardie jonctionnelle
Tachycardie sinusale
- Le NS décharge à une fréquence > 100/min.
- Fréquence: 100-160/min.
- Rythme régulier.
- Onde P normale en amplitude, morphologie,
durée. Positive en DII. Chaque onde P précède un
QRS.
- Espace PR normal (0,12-0,20 sec)
- QRS: normal (< 0,11 sec).
Tachycardie atriale
L’ensemble des tachycardies non sinusales à point
de départ l’oreillette droite ou gauche.
On les distingue en fonction de l’activité auriculaire
et du mécanisme électro-physiologique.
Tachycardie atriale focale
-
Dépolarisation atriale provenant d’un foyer ectopique localisé dans l’oreillette et
non pas dans le nœud sinusal.
Fréquence: 140-250/min.
Rythme régulier.
Ondes P remplacées par ondes P’ de morphologie différente avec retour à la ligne
isoélectrique entre les ondes.
Espace PR non mesurable.
QRS: normal.
Tachycardie atriale multifocale
- Dépolarisation atriale provenant de plusieurs foyers ectopiques
dans l’oreillette.
- Fréquence: > 100/min.
- Rythme irrégulier.
- Ondes P remplacées par ondes P’ de différentes morphologies et
axes (au moins 3 ondes différentes).
- Espace PR variable dépend du foyer.
- QRS: normal.
Fibrillation auriculaire
Dépolarisation anarchique de l’oreillette
(très rapide et irrégulière≈ 600/min)
 perte de la systole auriculaire.
Le mécanisme dépend de la présence
des circuits de micro-réentrées.
ECG
• - Rythme irrégulier.
• - Ondes P remplacées par des oscillations,
irrégulières, anarchiques, permanentes de la
ligne isoélectrique qui s’enchaînent à une
fréquence de 400-600/min.
• - Troubles de la repolarisation diffus.
ECG n°1
ECG n°2
ECG n°3
Flutter auriculaire
Le flutter atrial est un
trouble du rythme voisin
de la FA (par sa
physiopathologie et ses
étiologies.)
Il existe 2 types de flutter:
-isthmo-cavo-tricuspidien dépendant:
Typique (commun)
Typique inversé
- non isthmo-cavo-tricuspidien dépendant:
circuits gauches, cicatriciels/incisionnels ou
septaux.
ECG
- Fréquence atriale: 250-400/min
- Fréquence ventriculaire: dépend de la conduction AV.
- Rythme régulier ou irrégulier (fonction de la
conduction AV).
- Ondes P remplacées par ondes F en dents de scie et
sans retour à la ligne isoélectrique.
- Espace PR non mesurable.
- QRS: normal.
Page RL et al. JACC 2016 ; 67 (13) : 27-115
Les tachycardies jonctionnelles
= toute tachycardie qui utilise de manière
obligatoire la jonction auriculo-ventriculaire
(NAV et/ou le tronc du faisseaux de His) pour
son entretien.
Tachycardie
jonctionnelle
sur voie accessoire
(faisceau de Kent)
réentrée intranodale (TRIN)
La tachycardie jonctionnelle par
réentrée intra-nodale (TRIN)
Les plus fréquentes (50 % des cas) des TSV
régulières paroxystiques.
Typique
Atypique
ARRHYTHMIA & ELECTROPHYSIOLOGY REVIEW
16/08/2016 22:13
AVNRT typique
• le mécanisme de cette tachycardie est une
réentrée dans le nœud auriculo-ventriculaire,
rendue possible par la présence de deux voies
aux propriétés électrophysiologiques
différentes (dualité de conduction).
Am Fam Physician. 2015; 92(9):793-802.
AVNRT
- Fréquence: > 100/min.
- Rythme régulier.
- Ondes P négatives en D II précédant
immédiatement QRS ou survenant juste après
ou caché par QRS.
- Espace PR court.
- QRS: normal.
ECG
La tachycardie jonctionnelle sur voie
accessoire
• Tachycardie jonctionnelle réciproque en rapport avec
un circuit de réentrée qui descend de l’oreillette aux
ventricules par la voie nodo-hisienne normale
et remonte vers l’oreillette par un faisceau
accessoire avant de descendre à nouveau par la voie
nodo-hisienne (conduction orthodromique)
Am Fam Physician. 2015; 92(9):793-802.
ECG
PEC thérapeutique
• Le choix des méthodes:
- La tolérance hémodynamique de
l’arythmie (conditionne l’urgence de la
réduction)
- La régularité du rythme.
Rythme régulier
Prise en charge d’une TSV en aigue
Rythme régulier
Manœuvre vagale
et/ou adenosine IV
(classe I,B-R)
En cas d’échec ou de
non faisabilité
Hémodynamiquement
stable
Oui
Beta bloquant IV,
Dilitiazem, ou Verapamil IV
(classe IIa,B-R)
Amiodarone IV
(classe IIb)
Non
Cardioversion
électrique
(classe I)
En cas d’échec
Cardioversion
électrique
(classe I,B-NR)
Page RL et al. JACC 2016 ; 67 (13) : 27-115
Prise en charge d’une TSV à long terme
Rythme régulier
Absence de
préxcitation
Patient préfère l’ablation
Oui
Non
Etude électrophysiologique
et ablation par
radiofréquence (classeI)
Beta bloquant,
Dilitiazem, ou
Verapamil
(classe I)
inefficace
Flécainid ou
Propafenone
(classe IIa)
Traitement
médical
Amiodarone
(classe IIb)
Digoxine
(classe IIb)
Page RL et al. JACC 2016 ; 67 (13) : 27-115
Rythme irrégulier
La fibrillation auriculaire
• Prévention des complications: les accidents thromboemboliques et l’insuffisance cardiaque aigue.
• Traitement anti-arythmique: Il existe 2 stratégies dont le
principal critère pour choisir entre ces deux options est le
caractère symptomatique ou non de la FA (palpitations,
insuffisance cardiaque).
-patient symptomatique
-Premier épisode
Contrôle de la
fréquence
-Patient asymptomatique
-Patient âgé
-FA persistante/permanente
Contrôle de la
fréquence
Control de fréquence
-Les bêtabloquants, la digoxine, le
diltiazem et le vérapamil sont
recommandés pour contrôler la FC
chez les patients qui ont une FA et qui
ont une FEVG ≥ 40 % (I, B).
-Les bêtabloquants et la digoxine sont
recommandés pour contrôler la FC
chez les patients qui ont une FA et qui
ont une FEVG < 40 % (I, B).
-Une association thérapeutique
comportant différents agents
contrôlant la FC doit être envisagée si
une monothérapie ne permet pas
d’atteindre la FC cible nécessaire (IIa, C)
-En cas d’instabilité hémodynamique
ou de FEVG très diminuée,
l’amiodarone peut être envisagée pour
contrôler la FC en aigu (IIb, B)
Kirchhof p et al. Eur J Cardiothorac Surg 2016 Nov;50 (5): 1-88
Kirchhof p et al. Eur J Cardiothorac Surg 2016 Nov;50 (5): 1-88
Contrôle de rythme
Kirchhof p et al. Eur J Cardiothorac Surg 2016 Nov;50 (5): 1-88
Kirchhof p et al. Eur J Cardiothorac Surg 2016 Nov;50 (5): 1-88
Tachycardie supra-ventriculaire
Rythme régulier
Onde P
Onde P’
Onde F
Absence de P
Tachycardie
sinusale
Tachycardie
atriale focale
Flutter
Tachycardie
jonctionnelle
Tachycardie supra-ventriculaire
Rythme irrégulier
- Absence d’onde P.
- Trémulation de la ligne isoélectrique.
ACFA (jusqu’à preuve du contraire)
- Tachycardie atriale multifocale.
- Flutter auriculaire à conduction variable
Merci
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