Prise en charge des tachycardie à QRS fin Service de Cardiologie, CHU Hassan II, Fès • Tachycardie = FC>100 bpm • QRS fin <120 ms • Surviennent sur cœur sain ou aggravent une cardiopathie sous jacente L’électrophysiologie cardiaque • Le myocarde est constitué de deux populations de cellules: - Les myocytes automatiques constituant le tissu nodal. - Les myocytes contractiles assurant le travail mécanique. Am Fam Physician. 2015; 92(9):793-802. • En pathologie, l’origine de l’automatisme peut ne pas être sinusal: Existence d’un foyer de cellules générant une impulsion à une fréquence plus rapide que celle du nœud sinusal et donc inhibant celui-ci Circonstance de découverte • Palpitations • Accès de tachycardie paroxystique • Syncope • Insuffisance cardiaque congestive Circonstance de découverte • Collapsus • Angor fonctionnel • Accidents vasculaires ischémiques Tachycardie FC > 100 /min QRS fins: Origine supra-ventriculaire Rythme irrégulier Rythme régulier Fibrillation auriculaire Tachycardie sinusale Tachycardie atriale multifocale Flutter auriculaire Flutter auriculaire à conduction variable Tachycardie atriale Tachycardie jonctionnelle Tachycardie sinusale - Le NS décharge à une fréquence > 100/min. - Fréquence: 100-160/min. - Rythme régulier. - Onde P normale en amplitude, morphologie, durée. Positive en DII. Chaque onde P précède un QRS. - Espace PR normal (0,12-0,20 sec) - QRS: normal (< 0,11 sec). Tachycardie atriale L’ensemble des tachycardies non sinusales à point de départ l’oreillette droite ou gauche. On les distingue en fonction de l’activité auriculaire et du mécanisme électro-physiologique. Tachycardie atriale focale - Dépolarisation atriale provenant d’un foyer ectopique localisé dans l’oreillette et non pas dans le nœud sinusal. Fréquence: 140-250/min. Rythme régulier. Ondes P remplacées par ondes P’ de morphologie différente avec retour à la ligne isoélectrique entre les ondes. Espace PR non mesurable. QRS: normal. Tachycardie atriale multifocale - Dépolarisation atriale provenant de plusieurs foyers ectopiques dans l’oreillette. - Fréquence: > 100/min. - Rythme irrégulier. - Ondes P remplacées par ondes P’ de différentes morphologies et axes (au moins 3 ondes différentes). - Espace PR variable dépend du foyer. - QRS: normal. Fibrillation auriculaire Dépolarisation anarchique de l’oreillette (très rapide et irrégulière≈ 600/min) perte de la systole auriculaire. Le mécanisme dépend de la présence des circuits de micro-réentrées. ECG • - Rythme irrégulier. • - Ondes P remplacées par des oscillations, irrégulières, anarchiques, permanentes de la ligne isoélectrique qui s’enchaînent à une fréquence de 400-600/min. • - Troubles de la repolarisation diffus. ECG n°1 ECG n°2 ECG n°3 Flutter auriculaire Le flutter atrial est un trouble du rythme voisin de la FA (par sa physiopathologie et ses étiologies.) Il existe 2 types de flutter: -isthmo-cavo-tricuspidien dépendant: Typique (commun) Typique inversé - non isthmo-cavo-tricuspidien dépendant: circuits gauches, cicatriciels/incisionnels ou septaux. ECG - Fréquence atriale: 250-400/min - Fréquence ventriculaire: dépend de la conduction AV. - Rythme régulier ou irrégulier (fonction de la conduction AV). - Ondes P remplacées par ondes F en dents de scie et sans retour à la ligne isoélectrique. - Espace PR non mesurable. - QRS: normal. Page RL et al. JACC 2016 ; 67 (13) : 27-115 Les tachycardies jonctionnelles = toute tachycardie qui utilise de manière obligatoire la jonction auriculo-ventriculaire (NAV et/ou le tronc du faisseaux de His) pour son entretien. Tachycardie jonctionnelle sur voie accessoire (faisceau de Kent) réentrée intranodale (TRIN) La tachycardie jonctionnelle par réentrée intra-nodale (TRIN) Les plus fréquentes (50 % des cas) des TSV régulières paroxystiques. Typique Atypique ARRHYTHMIA & ELECTROPHYSIOLOGY REVIEW 16/08/2016 22:13 AVNRT typique • le mécanisme de cette tachycardie est une réentrée dans le nœud auriculo-ventriculaire, rendue possible par la présence de deux voies aux propriétés électrophysiologiques différentes (dualité de conduction). Am Fam Physician. 2015; 92(9):793-802. AVNRT - Fréquence: > 100/min. - Rythme régulier. - Ondes P négatives en D II précédant immédiatement QRS ou survenant juste après ou caché par QRS. - Espace PR court. - QRS: normal. ECG La tachycardie jonctionnelle sur voie accessoire • Tachycardie jonctionnelle réciproque en rapport avec un circuit de réentrée qui descend de l’oreillette aux ventricules par la voie nodo-hisienne normale et remonte vers l’oreillette par un faisceau accessoire avant de descendre à nouveau par la voie nodo-hisienne (conduction orthodromique) Am Fam Physician. 2015; 92(9):793-802. ECG PEC thérapeutique • Le choix des méthodes: - La tolérance hémodynamique de l’arythmie (conditionne l’urgence de la réduction) - La régularité du rythme. Rythme régulier Prise en charge d’une TSV en aigue Rythme régulier Manœuvre vagale et/ou adenosine IV (classe I,B-R) En cas d’échec ou de non faisabilité Hémodynamiquement stable Oui Beta bloquant IV, Dilitiazem, ou Verapamil IV (classe IIa,B-R) Amiodarone IV (classe IIb) Non Cardioversion électrique (classe I) En cas d’échec Cardioversion électrique (classe I,B-NR) Page RL et al. JACC 2016 ; 67 (13) : 27-115 Prise en charge d’une TSV à long terme Rythme régulier Absence de préxcitation Patient préfère l’ablation Oui Non Etude électrophysiologique et ablation par radiofréquence (classeI) Beta bloquant, Dilitiazem, ou Verapamil (classe I) inefficace Flécainid ou Propafenone (classe IIa) Traitement médical Amiodarone (classe IIb) Digoxine (classe IIb) Page RL et al. JACC 2016 ; 67 (13) : 27-115 Rythme irrégulier La fibrillation auriculaire • Prévention des complications: les accidents thromboemboliques et l’insuffisance cardiaque aigue. • Traitement anti-arythmique: Il existe 2 stratégies dont le principal critère pour choisir entre ces deux options est le caractère symptomatique ou non de la FA (palpitations, insuffisance cardiaque). -patient symptomatique -Premier épisode Contrôle de la fréquence -Patient asymptomatique -Patient âgé -FA persistante/permanente Contrôle de la fréquence Control de fréquence -Les bêtabloquants, la digoxine, le diltiazem et le vérapamil sont recommandés pour contrôler la FC chez les patients qui ont une FA et qui ont une FEVG ≥ 40 % (I, B). -Les bêtabloquants et la digoxine sont recommandés pour contrôler la FC chez les patients qui ont une FA et qui ont une FEVG < 40 % (I, B). -Une association thérapeutique comportant différents agents contrôlant la FC doit être envisagée si une monothérapie ne permet pas d’atteindre la FC cible nécessaire (IIa, C) -En cas d’instabilité hémodynamique ou de FEVG très diminuée, l’amiodarone peut être envisagée pour contrôler la FC en aigu (IIb, B) Kirchhof p et al. Eur J Cardiothorac Surg 2016 Nov;50 (5): 1-88 Kirchhof p et al. Eur J Cardiothorac Surg 2016 Nov;50 (5): 1-88 Contrôle de rythme Kirchhof p et al. Eur J Cardiothorac Surg 2016 Nov;50 (5): 1-88 Kirchhof p et al. Eur J Cardiothorac Surg 2016 Nov;50 (5): 1-88 Tachycardie supra-ventriculaire Rythme régulier Onde P Onde P’ Onde F Absence de P Tachycardie sinusale Tachycardie atriale focale Flutter Tachycardie jonctionnelle Tachycardie supra-ventriculaire Rythme irrégulier - Absence d’onde P. - Trémulation de la ligne isoélectrique. ACFA (jusqu’à preuve du contraire) - Tachycardie atriale multifocale. - Flutter auriculaire à conduction variable Merci
