EXAMEN LAURENT

COUP D’ŒIL
Médecine
& enfance
EXAMEN LAURENT
Laurent, âgé de dix-neuf mois, sans antécédent particulier, consulte aux urgences pour diarrhée et vomissements évoluant depuis trois jours. A l’examen clinique, on découvre une tachycardie à 280
battements/mn, sans souffle cardiaque audible. Il n’y a pas de signe clinique de déshydratation. L’examen abdominal est normal. La tension artérielle est à 100/60 mmHg, le temps de recoloration cutanée
est inférieur à 3 secondes et la température est à 37,6° C. Un électrocardiogramme est effectué (voir cidessous). Quel est votre diagnostic ?
EXAMEN ÉLISE
La petite Elise, huit ans, consulte pour des lésions cutanées bulleuses apparues le matin. Elle a comme anté-
cédent une dermatite atopique modérée, actuellement non symptomatique. La maman dit que sa fille a
été piquée par un insecte il y a un mois, avec apparition d’une petite bulle ayant rapidement disparu
après désinfection locale. Le matin de la consultation, des boutons rouges sont apparus sur le corps et
ont évolué dans la journée vers des lésions bulleuses douloureuses et prurigineuses. A l’examen, la température est à 37,4 °C. Vous notez une dizaine de lésions inflammatoires vésiculo-bulleuses sur l’ensemble du corps (photos ci-dessous). Les muqueuses sont respectées. Le reste de l’examen est sans particularité. Quel est votre diagnostic ?
J. Pedrono, A. Mosca,
service de pédiatrie,
centre hospitalier
Sud francilien, Evry
Rubrique dirigée
par A. Mosca,
alexis.mosca@
ch-sud-francilien.fr
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octobre 2010
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Médecine
& enfance
DIAGNOSTIC LAURENT
Il s’agit d’une tachycardie jonctionnelle
réciproque du nourrisson, de découverte
fortuite.
C’est le trouble du rythme le plus fréquent chez le nourrisson à cœur sain. Il
représente 70 % des tachycardies supraventriculaires, qui comprennent également les tachycardies atriales et les tachycardies hissiennes.
Face à une tachycardie du nourrisson, il
est indispensable en premier lieu de rechercher des signes de mauvaise tolérance clinique, qui nécessitent une prise
en charge en réanimation : hypotension
artérielle, marbrures, cyanose, trouble
de la vigilance, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque aiguë.
Le diagnostic est suspecté cliniquement
par une fréquence cardiaque supérieure
à 220/mn, régulière, qui ne varie pas
avec les émotions ou la température de
l’enfant.
L’ECG montre un rythme régulier à QRS
fins (< 80 ms) avec des ondes P difficiles à individualiser car elles peuvent
être dissimulées dans l’onde T ou dans
le QRS. Le diagnostic est alors confirmé
par le tracé ECG après réduction, qui
montre autant d’ondes P que de QRS
(schéma).
Dans un second temps, un avis spécialisé est nécessaire pour la réalisation d’un
holter ECG et d’une échographie cardiaque.
Lorsque la tachycardie est bien tolérée,
on tente une réduction par manœuvre
vagale : application d’une vessie de glace sur le visage pendant dix secondes ou
manœuvre de Valslava chez le plus
grand (par exemple en faisant souffler
dans une seringue pour faire bouger le
piston). En cas d’échec, on réduit la tachycardie par l’injection d’adénosine triphosphate (Striadyne®, 1 mg/kg en IV
rapide, sans dépasser 12 mg) sous sur-
Pour en savoir plus
Sur la tachycardie jonctionnelle réciproque :
LUCET V. : « Les tachycardies primitives de l’enfant », Arch. Pé-
Orientation étiologique d’une tachycardie supraventriculaire après réduction par
Striadyne®
P > QRS
P = QRS
P < QRS
Tachycardie atriale
Striadyne®
Tachycardie hissienne
ou ventriculaire
P > QRS
Arrêt brutal
P < QRS
Tachycardie jonctionnelle réciproque
veillance ECG. Il est alors possible de
confirmer le diagnostic en fonction de
la réponse au traitement (schéma).
Une récidive précoce du trouble du
rythme est fréquente, et une surveillance en milieu hospitalier est donc
conseillée pendant vingt-quatre à quarante-huit heures sous monitoring. En
cas de rechute, un traitement par amiodarone (500 mg/m2/j pendant 10 jours,
puis 250 mg/m2/j avec surveillance de
la TSH ultrasensible) peut être prescrit
pour une durée de neuf mois à un an,
avec une efficacité de 97 %.
L’évolution à long terme est favorable,
avec une disparition des troubles paroxystiques dans près de 80 % des cas
au cours de la première année. Dans le
cas contraire, il faut évoquer un syndrome de Wolff-Parkinson-White ou une
tachycardie supraventriculaire chronique.
Il s’agit d’un prurigo strophulus. Cette
dermatose est due à une réaction d’hypersensibilité cellulaire retardée à des
parasites de l’environnement, principalement des acariens (de poussière, de
chien, de chat, de l’herbe) et des puces.
Le prurigo strophulus touche l’enfant de
deux à sept ans et est favorisé par un
terrain atopique familial et des conditions socioéconomiques défavorables.
Cliniquement, il est constitué de lésions
papuleuses centrées par une vésicule ou
une bulle, très prurigineuses. Ces lésions siègent préférentiellement sur les
parties découvertes, les membres inférieurs, les zones de striction et le tronc.
Ces lésions surviennent quarante-huit
heures après la piqûre initiale, puis persistent deux à dix jours. Des poussées
successives peuvent survenir en cas
d’exposition répétée aux parasites.
Le diagnostic est clinique. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
La complication principale est la surinfection bactérienne locale.
Le traitement est essentiellement symptomatique. Un traitement anti-H1 est
utile pour diminuer le prurit. Localement, on peut appliquer des dermocorticoïdes (classe II ou III) pour diminuer
l’inflammation. Enfin, on préviendra la
surinfection en coupant les ongles de
l’enfant et en utilisant des solutions antiseptiques dans le bain.
Les traitements antiparasitaires ne sont
d’aucune utilité car les parasites ayant
provoqué la réaction d’hypersensibilité
ne restent pas sur la peau. En revanche,
si la contamination provient des animaux de compagnie, un traitement de
ceux-ci peut prévenir la récidive.
첸
diatr., 2005 ; 12 : 498-502.
VILLAIN E. : « Trouble du rythme et de la conduction chez l’enfant », Encyclopédie Médico-Chirurgicale Cardiologie, 2000 ; 11036-F-20.
VILLAIN E. : « Les troubles du rythme de l’enfant », Méd. Enf.,
2008 ; 28 : 287-92.
Sur le prurigo strophulus :
BARBAUD A. : « Prurigo strophulus », Thérapeutique dermatologique, Médecine-Sciences Flammarion, 2001.
VIRABEN R. : « Prurigo strophulus : une manifestation cutanée
d’hypersensibilité aux arthropodes de l’environnement », Ann.
Dermatol. Vénéréol., 1996 ; 123 : 751-6.
DIAGNOSTIC ÉLISE
octobre 2010
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