indications sont à discuter au cas par cas et nécessitent une
collaboration étroite et précoce entre réanimateurs, chirurgiens
thoraciques et radiologues.
■Technique de l’ostéosynthèse
costale
Principes généraux
L’ostéosynthèse costale doit être conçue comme une procé-
dure en plusieurs temps opératoires, ne se contentant pas de
traiter les lésions osseuses. Il s’agit de pratiquer, à la fois, une
exploration endothoracique exhaustive, une toilette pleurale, un
drainage optimal de la cavité pleuropulmonaire et une fixation
pariétale anatomique.
Conditionnement anesthésique
préopératoire
Le principe est une anesthésie générale avec intubation
sélective et exclusion pulmonaire du côté du volet chez un
patient stabilisé au plan hémodynamique et respiratoire.
L’idéal est d’associer une anesthésie péridurale dorsale en
prévision de la prise en charge antalgique postopératoire, et ce
de façon à favoriser extubation et réhabilitation respiratoire
précoces.
Installation
La préparation cutanée doit être soignée (tonte et détersion),
en particulier pour ces patients difficilement mobilisables avant
l’anesthésie.
L’installation est déterminée par le choix de la voie d’abord
et de la stratégie opératoire. Il s’agit le plus souvent d’une
installation de thoracotomie postérolatérale, avec appui pubien
et appui fessier, le bras supérieur étant laissé ballant. Le champ
opératoire doit être large, du sternum en avant, au rachis en
arrière, et s’étendant, en haut, jusqu’à la jonction
cervicothoracique.
Plus rarement, le patient est installé en décubitus dorsal en
cas de thoracotomie antérolatérale bilatérale par exemple.
La principale difficulté est la prise en compte des lésions
associées dans l’installation du patient (fractures et tractions des
membres inférieurs, lésion rachidienne, etc.).
Voie d’abord
Une étude attentive du scanner thoracique permet de mettre
en place une tactique chirurgicale pertinente.
[9]
La thoracoto-
mie doit être centrée sur le volet et large pour permettre un
bilan complet et une bonne exposition des lésions. Les thora-
cotomies atypiques doivent être évitées.
La voie d’abord habituelle est une thoracotomie postéroanté-
rieure en « S », passant le plus près possible du centre du volet
et pouvant au besoin être agrandie en haut et en arrière en voie
de thoracoplastie avec section du muscle trapèze (voie de
Paulson). Les thoracotomies préservant tout ou partie du muscle
grand dorsal n’ont pas leur place, car elles ne permettent pas un
abord suffisant de l’ensemble du gril costal lésé.
D’autres voies d’abord peuvent être utilisées : les thoracoto-
mies antérolatérales chez un patient en décubitus dorsal
permettent l’abord des fractures antérieures ou antérolatérales,
de même que le traitement des lésions parasternales ou sterna-
les. Un abord bilatéral est rarement nécessaire.
Instrumentation spécifique
Les principaux instruments spécifiques sont les écarteurs
permettant de soulever la scapula et les différents ancillaires
d’ostéosynthèse.
En début de procédure, un aide peut soulever la scapula à
l’aide d’un écarteur d’Ollier. Par la suite, une valve de thoraco-
plastie reliée par une chaînette à un piquet de Toupet fixé à la
table permet une bonne exposition du gril costal.
Les différents matériels d’ostéosynthèse seront détaillés au
chapitre de l’ostéosynthèse.
Thoracotomie et exploration
endothoracique
Le but de ce temps est de réaliser une exploration endotho-
racique exhaustive, une toilette pleurale et la mise en place de
drains endothoraciques, et ce sans aggraver les lésions par la
mise en place d’un écarteur.
L’ouverture de la plèvre est indispensable. Elle se fait au
centre du volet en incisant l’espace intercostal choisi au bord
supérieur de la côte inférieure. Une réduction préalable de cette
côte à l’aide de deux pinces de Museux avant toute incision
permet de rétablir les repères anatomiques normaux et d’éviter
toute lésion supplémentaire du pédicule intercostal.
Les épanchements sont évacués, la cavité pleurale est
décaillotée et lavée au sérum physiologique tiède.
Il est capital de ne pas « se laisser impressionner » par les
lésions pulmonaires.
[10]
Il faut se contenter de gestes simples,
allant de points d’hémostase ou d’aérostase (sutures bronchio-
laires ou capitonnage) à des résections atypiques limitées par
apposition de pinces à agrafage automatique. Les contusions, les
hématomes doivent être respectés. En dehors des exceptionnels
cas de fracture pulmonaire, les lésions parenchymateuses ne
justifient pratiquement jamais une exérèse ; ce type d’interven-
tion étant souvent difficile (même pour un spécialiste, en raison
des infarcissements pulmonaires et/ou pédiculaire) et inutile car
la cicatrisation de ces lésions est rapide. Les exérèses plus larges
ne doivent être pratiquées que contraint et forcé en cas d’échec
des mesures chirurgicales simples.
Une attention toute particulière doit être accordée à l’explo-
ration du diaphragme, de l’isthme aortique, du péricarde et de
l’axe trachéobronchique. Toute lésion découverte à cette
occasion doit être réparée dans le même temps opératoire.
Enfin, l’ouverture de la cavité pleurale permet un bilan des
lésions osseuses par un palper bimanuel : une main endothora-
cique, l’autre à la surface du gril costal.
Drainage de la cavité pleurale
La thoracotomie permet un drainage optimal de la cavité
pleurale. Deux drains doivent être mis en place avant de
débuter tout geste pariétal. Un drain antérieur et supérieur et un
drain postérieur et inférieur sont classiquement fixés au feuillet
pleural pariétal de façon lâche par deux points de fils
résorbables.
Principes généraux de l’ostéosynthèse
Le principe est de rétablir la morphologie et la rigidité costale
en remettant les côtes fracturées dans leur continuité tout en
conservant leur mobilité physiologique. C’est en somme
appliquer aux côtes un principe d’orthopédie générale.
Le but est de fixer le plus grand nombre de foyers de fractures
de manière à obtenir une réduction à peu près anatomique et
surtout de supprimer la mobilité tout en redonnant une stabilité
à la paroi thoracique. Il est donc souhaitable de synthéser tous
les foyers latéraux de la 4
e
àla8
e
côte et tous les foyers
antérieurs de la 4
e
àla7
e
côte. La synthèse des foyers posté-
rieurs est moins importante pour la stabilité mais peut être
nécessaire en cas de déplacement important menaçant le
parenchyme pulmonaire, ou de grande instabilité pariétale.
Au-dessus de la thoracotomie, les foyers de fracture proxi-
maux sont synthésés de haut en bas jusqu’à l’espace intercostal
ouvert, au-dessous de la thoracotomie, les fractures sont
synthésées de bas en haut.
Geste complémentaire
Un blocage des nerfs intercostaux par injection de Naro-
peine
®
dans chaque espace, à quelques centimètres du rachis,
peut être effectué.
La cavité pleurale est abondamment lavée au sérum chaud et
les drains pleuraux sont immédiatement mis en aspiration.
Technique de l’ostéosynthèse costale
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