¶ 42-473 Technique de l’ostéosynthèse costale B. Marcheix, L. Brouchet, C. Renaud, J. Berjaud, M. Dahan Le volet thoracique post-traumatique est une complication grave engageant le pronostic vital à court terme du fait du risque d’insuffisance respiratoire aiguë. Après instauration d’un traitement symptomatique optimal, et en cas d’aggravation du tableau respiratoire, différentes options thérapeutiques doivent être envisagées, parmi lesquelles la stabilisation chirurgicale du volet par ostéosynthèse costale. Les indications restent controversées, fonction d’école et finalement encore très débattues. Reste qu’à condition d’indications bien posées, la stabilisation chirurgicale, toutes techniques confondues, permet de diminuer la durée de la ventilation mécanique, de limiter la morbimortalité hospitalière et les complications tardives mais également de réduire le coût de telles pathologies. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Traumatisme thoracique ; Volet costal ; Ostéosynthèse ; Agrafes de Judet ; Attelles-agrafes de Martin-Borrelly ; Broches de Kirschner Plan ¶ Introduction ¶ Définition ¶ Circonstances de survenue Population Circonstances de survenue Mécanismes traumatiques Lésions associées ¶ Physiopathologie de l’insuffisance respiratoire ¶ Formes anatomiques des volets thoraciques Formes-types Formes particulières ¶ Diagnostic ¶ Méthodes de traitement des volets Traitement médical symptomatique Ventilation mécanique Fixation chirurgicale des volets ¶ Indications et contre-indications de l’ostéosynthèse Topographie du volet Évaluation de l’état du traumatisé Lésions associées Moment évolutif Indications ¶ Technique de l’ostéosynthèse costale Principes généraux Conditionnement anesthésique préopératoire Installation Voie d’abord Instrumentation spécifique Thoracotomie et exploration endothoracique Drainage de la cavité pleurale Principes généraux de l’ostéosynthèse Geste complémentaire Fermeture Pansement Réveil et extubation Techniques chirurgicales - Thorax 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 ¶ Matériels et techniques d’ostéosynthèse Agrafes de Judet Ostéosynthèses par attelles-agrafes à glissières de Borrelly Broches de Kirschner Autres techniques de stabilisations costales ¶ Suites opératoires ¶ Complications Complications précoces Complications tardives ¶ Conclusion 6 6 6 7 8 8 8 9 10 10 ■ Introduction En dehors des cures chirurgicales de malformations de la paroi et des pariétectomies faisant l’objet de chapitres spécifiques de ce traité, les traumatismes sont la principale cause d’instabilité de la paroi thoracique. En pratique civile, 70 % surviennent au cours d’accidents de la voie publique [1] et 9 à 15 % sont associés à un volet thoracique. Le risque d’insuffisance respiratoire aiguë engage le pronostic vital à court terme, tandis que tardivement, ces traumatismes pariétaux peuvent être responsables de préjudices fonctionnels ou esthétiques du fait de séquelles pleuropariétales ou de l’impaction progressive du segment instable de la paroi thoracique. Lors de la prise en charge immédiate de ces volets thoraciques, différentes options thérapeutiques doivent être envisagées, parmi lesquelles l’ostéosynthèse costale. Sous réserve d’indications bien posées, nécessitant une collaboration étroite et précoce entre réanimateurs, chirurgiens thoraciques et radiologues, les procédures chirurgicales sont simples et rapides et permettent d’escompter un bénéfice pour le patient en raccourcissant la durée de la ventilation mécanique et en limitant la morbidité hospitalière et les complications à long terme des volets thoraciques. [2-8] 1 42-473 ¶ Technique de l’ostéosynthèse costale s’associe une lésion crânienne ou une lésion d’un membre, et dans 12 à 20 % des cas, une lésion abdominale. [1, 12, 17] ■ Physiopathologie de l’insuffisance respiratoire Figure 1. Volet thoracique. ■ Définition (Fig. 1) On appelle « volet thoracique » tout segment pariétal désolidarisé du reste de la paroi par une ou plusieurs séries de fractures étagées. [9] Pour mieux expliquer cela, Le Brigand décrivait « une solution de continuité dans la rigidité pariétale », Couraud évoquait « un segment de paroi désolidarisé du gril costal », et Eschapasse, un « hublot pariétal ». [10] ■ Circonstances de survenue Population Les volets thoraciques sont l’apanage de l’adulte dont la paroi a acquis une certaine rigidité. Chez le nourrisson et l’enfant, la paroi étant cartilagineuse et souple, les fractures costales sont rares, ce sont les lésions intrathoraciques qui prédominent. [11, 12] À l’inverse, chez le sujet âgé, la paroi étant rigide et fragile, des lésions pariétales importantes peuvent être observées pour des traumatismes mineurs. [12] Circonstances de survenue Les traumatismes thoraciques sont principalement rencontrés dans le cadre des accidents de la voie publique (60 à 80 %). [1, 5, 12-14] Les accidents du travail, de sport et les accidents domestiques constituent les autres principales causes. [1, 5, 12-14] Les traumatismes thoraciques sont associés à un volet thoracique dans 5 à 15 % des cas. [1, 12] Le pronostic vital est alors mis en jeu dans 25 % des cas. [15, 16] Mécanismes traumatiques Trois mécanismes lésionnels peuvent être impliqués. [17] La contusion thoracique résulte d’un choc direct, l’impact est localisé, les lésions associent fractures costales et complications pleurales. L’écrasement, plus souvent antéropostérieur, est un second mécanisme, les lésions sont alors souvent bilatérales, l’hyperpression intrathoracique peut entraîner des lésions intrathoraciques telles que des ruptures trachéales, bronchiques ou diaphragmatiques. La décélération est le troisième mécanisme, le risque est essentiellement celui de lésions intrathoraciques graves au niveau des organes mobiles tels que le cœur, l’isthme aortique ou le tronc artériel brachiocéphalique. Lésions associées Les traumatismes thoraciques s’intègrent deux fois sur trois dans le cadre de polytraumatismes. Dans 30 à 50 % des cas, il 2 La respiration paradoxale fut longtemps tenue comme entièrement responsable de l’insuffisance respiratoire post-traumatique. Dans la théorie classique, elle était décrite comme un enfoncement du volet dans le thorax en inspiration et une expansion en expiration. Ce trouble de la mécanique ventilatoire était considéré comme responsable d’un asynchronisme alvéolaire, certaines alvéoles pouvant être en inspiration et d’autres en expiration, et ce, de façon simultanée. La principale conséquence était un phénomène d’air pendulaire entre alvéoles, responsable de la respiration d’un air vicié, ou concept de rebreathing. Cette théorie a été remise en question par de nombreuses études expérimentales à l’origine d’une théorie moderne. [17-19] Plus qu’une respiration paradoxale, il a été démontré qu’il s’agissait d’une hypocinésie segmentaire au niveau du volet. Le volet thoracique bouge dans le même sens que le reste de la paroi thoracique mais à des amplitudes différentes, entraînant une illusion d’optique. Il existe, cependant, bel et bien un trouble de la mécanique ventilatoire lié à une diminution de la rigidité pariétale, mais le mécanisme physiopathologique de l’hypoxie n’est pas un rebreathing ; c’est une hypoventilation alvéolaire sous-jacente. À cela s’ajoutent d’autres éléments rendant l’hypoxie multifactorielle : la douleur pariétale, les épanchements pleuraux et les contusions pulmonaires qui participent aussi à l’apparition d’une hypoxie. En effet, la douleur limite les mouvements respiratoires et les efforts de toux, les épanchements pleuraux aériens ou liquidiens atténuent les secousses de la toux et peuvent entraîner une anémie, enfin les multiples lésions de contusion pulmonaire aboutissent à une altération du rapport ventilation/perfusion par le biais d’un œdème péricontusionnel responsable d’un shunt vrai. [20-22] L’hypoxémie secondaire augmente alors l’encombrement bronchique, aboutissant à l’établissement du cercle vicieux de l’insuffisance respiratoire post-traumatique qui, précoce ou secondaire, évoluera pour son propre compte. Ce tableau est encore aggravé par l’existence d’une acidose métabolique secondaire au traumatisme et d’un trouble de la conscience du fait de lésions encéphaliques fréquemment associées. ■ Formes anatomiques des volets thoraciques (Fig. 2) [10] Différentes classifications ont été proposées. [23] Nous retiendrons une classification simple basée sur les principales caractéristiques physiopathologiques et sur les indications thérapeutiques qui en découlent. [10] Cependant, les volets mobiles sont plus définis par la perception clinique du centre de la respiration paradoxale que par la localisation des traits de fracture. Formes-types • Les volets antérieurs, potentiellement instables, associent deux rangées de fractures au niveau des arcs costaux antérieurs gauche et droit ou au niveau chondrocostal. On distingue les volets étroits et les volets larges. L’un des traits de fracture peut siéger sur le sternum avec un trajet oblique ou vertical. • Les volets antérolatéraux sont délimités par une ligne de fracture antérieure et une ligne latérale. On distingue les volets étroits, pour lesquels les deux rangées de fractures sont situées sur le même hémithorax, et les volets larges, pour lesquels les deux rangées sont situées de part et d’autre du sternum. • Les volets postérieurs ou postérolatéraux sont caractérisés par une ligne de fractures latérales et une ligne de fractures Techniques chirurgicales - Thorax Technique de l’ostéosynthèse costale ¶ 42-473 Figure 2. Classification anatomique des volets thoraciques. postérieures. Ils sont généralement stables car recouverts par la masse des muscles dorsaux. Ils peuvent devenir instables si le trait de fracture latéral est situé en avant de l’arc costal postérieur. Formes particulières Ces formes anatomocliniques particulières ne répondent pas à la définition stricte du volet thoracique dans la mesure où il n’existe pas deux rangées de fractures costales. En revanche, les mécanismes physiopathologiques mis en jeu et les nécessités thérapeutiques sont ceux des formes-types. • Les volets à charnière controlatérale ou en « battant de porte » sont caractérisés par une seule rangée de fracture au niveau des arcs costaux antérieur ou moyen. Ils peuvent devenir mobiles du fait de la souplesse chondrocostale antérieure. • Les volets bilatéraux. • Les thorax mous sont caractérisés une multitude de traits de fractures échappant à toute systématisation. Le cas typique est celui d’une personne piétinée par un taureau. ■ Diagnostic • L’examen clinique reste l’élément fondamental de l’évaluation des traumatisés du thorax. Il recherche une altération de la mécanique ventilatoire pariétale et surtout son retentissement sur la fonction respiratoire. L’examen clinique doit rester l’élément déterminant de la décision thérapeutique, les examens complémentaires ne venant que compléter ou préciser l’appréciation clinique. Lui seul permet une localisation du trouble de la mécanique ventilatoire. • La radiographie du thorax doit encore être systématique. C’est l’examen morphologique de base. Son but n’est pas un bilan exhaustif des lésions pariétales qu’elle situe mal et sousestime dans 30 à 50 % des cas. [24] Elle permet de retrouver les complications pleurales nécessitant une prise en charge immédiate ou différée et de soupçonner d’éventuelles lésions associées (rupture diaphragmatique, contusion pulmonaire, lésion de l’axe trachéobronchique, etc.). • La tomodensitométrie est devenue, aujourd’hui, un examen de référence, pratiqué en urgence en cas de discordance radioclinique ou de suspicion de lésions potentiellement graves. [24] Elle permet un bilan lésionnel squelettique complet, la recherche de lésions viscérales associées (isthme aortique et tronc supra-aortique, diaphragme, bronches, trachée, œsophage, rupture péricardique, etc.). [24] C’est le Techniques chirurgicales - Thorax meilleur examen d’évaluation des contusions pulmonaires, élément déterminant dans le choix thérapeutique, [25, 26] qu’elle ne sous-estime que dans 8 % des cas. ■ Méthodes de traitement des volets Quatre options thérapeutiques sont à envisager en cas de traumatismes thoraciques. À l’exception de rares volets antérieurs pouvant justifier une suspension sternale, les traitements orthopédiques des volets thoraciques sont de moins en moins utilisés. Il reste trois options thérapeutiques. Traitement médical symptomatique C’est la première étape du traitement ; il doit être systématiquement mis en place en associant un traitement antalgique, une évacuation des épanchements pleuraux (drainage ou ponction), une kinésithérapie respiratoire et plus largement une lutte contre l’encombrement bronchique. Peut s’ajouter la ventilation mécanique non invasive (VNI), permettant tout à la fois d’optimiser la kinésithérapie respiratoire et de traiter les détresses respiratoires débutantes. Ventilation mécanique Elle permet de traiter l’insuffisance respiratoire et le volet thoracique en s’opposant aux forces de rétraction. Elle a été souvent qualifiée de « stabilisation pneumatique interne ». [27] Les principales limites sont les risques infectieux liés à une ventilation prolongée et l’impossibilité de réduire à elle seule les grandes déformations, avec des risques de séquelles morphologiques et de restriction respiratoire. Fixation chirurgicale des volets C’est la troisième option thérapeutique. Elle permet de réaliser une toilette pleurale, un drainage optimal et d’obtenir une réduction anatomique et stable du foyer de fracture, restaurant ainsi une rigidité pariétale. Ces méthodes nécessitent une anesthésie générale, une voie d’abord souvent importante et l’implantation de matériels d’ostéosynthèse. Le principal avantage est de transformer un « thorax mou » en un « thorax de thoracotomie », réduisant ainsi la durée de la réanimation. 3 42-473 ¶ Technique de l’ostéosynthèse costale ■ Indications et contre-indications de l’ostéosynthèse (Fig. 3) blessé : traumatisme crânien responsable d’un trouble de la conscience durable, contusion pulmonaire étendue responsable d’une insuffisance respiratoire, [3, 5, 29] lésion rachidienne et/ou médullaire. D’autres, au contraire, nécessitant un abord chirurgical endothoracique (rupture de l’aorte isthmique, rupture péricardique, des voies aériennes ou diaphragmatique, etc.) peuvent justifier une ostéosynthèse dite « de passage ». L’ostéosynthèse de la paroi thoracique a pour but de supprimer la mobilité pariétale anormale. Le principal objectif est d’assurer la solidité pariétale et d’autoriser, par son effet antalgique, la mobilisation précoce du blessé, lui permettant de participer activement à sa réhabilitation respiratoire. Différents facteurs sont à prendre en compte dans la décision thérapeutique, au premier rang desquels : la topographie du volet, l’état du traumatisé, les lésions associées et le moment évolutif. [28] Moment évolutif Toutes les localisations ne se prêtent pas au traitement chirurgical. Seuls les volets donnant lieu à une instabilité pariétale entraînant une insuffisance respiratoire sont à prendre en compte. Le centre de la respiration paradoxale, ou plutôt de l’hypocinésie segmentaire, détermine la topographie du volet. Il s’agit principalement des volets latéraux et antérolatéraux, les volets postérieurs sont rarement instables, et les volets antérieurs étroits difficilement réparables. [23] De la même façon, les véritables thorax mous, échappant à toute systématisation anatomique, sont au-delà de toute ressource chirurgicale. L’idéal est une prise en charge chirurgicale avant la 72e heure. Au-delà, l’engrènement des foyers de fractures gênera la réduction, constituant ainsi une contre-indication relative. Il s’agit, également, de proposer une ostéosynthèse chirurgicale avant l’apparition d’un cercle vicieux d’insuffisance respiratoire posttraumatique. Dans les cas difficiles associant un encombrement bronchopulmonaire avec une toux devenue inefficace, l’intubation est nécessaire. Si la gazométrie artérielle ne s’améliore pas vite et franchement, et si l’encombrement persiste malgré la correction de l’hypoxie, il s’agit d’un mauvais candidat à l’ostéosynthèse : la ventilation mécanique s’impose. Dans le cas contraire, une amélioration rapide vers une fonction respiratoire normale compatible avec une réhabilitation respiratoire postopératoire (et l’absence de lésion associée nécessitant une sédation prolongée) doit être un argument en faveur d’une prise en charge chirurgicale. Évaluation de l’état du traumatisé Indications Seuls les patients « sthéniques », c’est-à-dire pouvant participer activement à leur réhabilitation postopératoire, sont de bons candidats pour l’ostéosynthèse. À l’opposé, les sujets « asthéniques », altérés par de mauvaises conditions physiologiques (âgé, obèse, insuffisant respiratoire majeur) ou par une lésion associée sont des contre-indications relatives à l’ostéosynthèse. Elles restent très discutées, fonction d’école et parfois sujettes à controverses, ce d’autant que seulement de rares études ont comparé les résultats des deux techniques les plus couramment utilisées que sont la ventilation mécanique prolongée et l’ostéosynthèse costale. [2, 4, 30] Trois indications sont cependant retenues par la plupart des auteurs : l’ostéosynthèse de passage, [1] la réduction de grand fracas pariétaux et l’ostéosynthèse primaire de volets thoraciques isolés, c’est-à-dire non associés à d’autres lésions nécessitant une sédation prolongée, et entraînant à eux seuls une décompensation respiratoire malgré une prise en charge médicale optimale. [5, 6] Dans tous les cas, ces Topographie du volet Lésions associées Certaines sont des contre-indications à l’ostéosynthèse car elles réduisent ou suppriment les possibilités de coopération du Figure 3. Arbre décisionnel. Ostéosynthèse ou ventilation mécanique. Volet thoracique instable vu dans les 72 heures Lésion associée nécessitant une thoracotomie Déformation pariétale majeure avec impaction Indication d'ostéosynthèse Autres cas avec retentissement respiratoire Ostéosynthèse Ostéosynthèse de passage 1. État physiologique de base Sujet sthénique ? Oui Non Ventilation mécanique 2. Lésion associée nécessitant une sédation prolongée ? Ventilation mécanique Oui Non 3. Contusion pulmonaire étendue ? Ventilation mécanique 4 Oui Non Ostéosynthèse Techniques chirurgicales - Thorax Technique de l’ostéosynthèse costale ¶ 42-473 indications sont à discuter au cas par cas et nécessitent une collaboration étroite et précoce entre réanimateurs, chirurgiens thoraciques et radiologues. ■ Technique de l’ostéosynthèse costale Principes généraux L’ostéosynthèse costale doit être conçue comme une procédure en plusieurs temps opératoires, ne se contentant pas de traiter les lésions osseuses. Il s’agit de pratiquer, à la fois, une exploration endothoracique exhaustive, une toilette pleurale, un drainage optimal de la cavité pleuropulmonaire et une fixation pariétale anatomique. Conditionnement anesthésique préopératoire Le principe est une anesthésie générale avec intubation sélective et exclusion pulmonaire du côté du volet chez un patient stabilisé au plan hémodynamique et respiratoire. L’idéal est d’associer une anesthésie péridurale dorsale en prévision de la prise en charge antalgique postopératoire, et ce de façon à favoriser extubation et réhabilitation respiratoire précoces. Installation La préparation cutanée doit être soignée (tonte et détersion), en particulier pour ces patients difficilement mobilisables avant l’anesthésie. L’installation est déterminée par le choix de la voie d’abord et de la stratégie opératoire. Il s’agit le plus souvent d’une installation de thoracotomie postérolatérale, avec appui pubien et appui fessier, le bras supérieur étant laissé ballant. Le champ opératoire doit être large, du sternum en avant, au rachis en arrière, et s’étendant, en haut, jusqu’à la jonction cervicothoracique. Plus rarement, le patient est installé en décubitus dorsal en cas de thoracotomie antérolatérale bilatérale par exemple. La principale difficulté est la prise en compte des lésions associées dans l’installation du patient (fractures et tractions des membres inférieurs, lésion rachidienne, etc.). Voie d’abord Une étude attentive du scanner thoracique permet de mettre en place une tactique chirurgicale pertinente. [9] La thoracotomie doit être centrée sur le volet et large pour permettre un bilan complet et une bonne exposition des lésions. Les thoracotomies atypiques doivent être évitées. La voie d’abord habituelle est une thoracotomie postéroantérieure en « S », passant le plus près possible du centre du volet et pouvant au besoin être agrandie en haut et en arrière en voie de thoracoplastie avec section du muscle trapèze (voie de Paulson). Les thoracotomies préservant tout ou partie du muscle grand dorsal n’ont pas leur place, car elles ne permettent pas un abord suffisant de l’ensemble du gril costal lésé. D’autres voies d’abord peuvent être utilisées : les thoracotomies antérolatérales chez un patient en décubitus dorsal permettent l’abord des fractures antérieures ou antérolatérales, de même que le traitement des lésions parasternales ou sternales. Un abord bilatéral est rarement nécessaire. Instrumentation spécifique Les principaux instruments spécifiques sont les écarteurs permettant de soulever la scapula et les différents ancillaires d’ostéosynthèse. En début de procédure, un aide peut soulever la scapula à l’aide d’un écarteur d’Ollier. Par la suite, une valve de thoracoplastie reliée par une chaînette à un piquet de Toupet fixé à la table permet une bonne exposition du gril costal. Techniques chirurgicales - Thorax Les différents matériels d’ostéosynthèse seront détaillés au chapitre de l’ostéosynthèse. Thoracotomie et exploration endothoracique Le but de ce temps est de réaliser une exploration endothoracique exhaustive, une toilette pleurale et la mise en place de drains endothoraciques, et ce sans aggraver les lésions par la mise en place d’un écarteur. L’ouverture de la plèvre est indispensable. Elle se fait au centre du volet en incisant l’espace intercostal choisi au bord supérieur de la côte inférieure. Une réduction préalable de cette côte à l’aide de deux pinces de Museux avant toute incision permet de rétablir les repères anatomiques normaux et d’éviter toute lésion supplémentaire du pédicule intercostal. Les épanchements sont évacués, la cavité pleurale est décaillotée et lavée au sérum physiologique tiède. Il est capital de ne pas « se laisser impressionner » par les lésions pulmonaires. [10] Il faut se contenter de gestes simples, allant de points d’hémostase ou d’aérostase (sutures bronchiolaires ou capitonnage) à des résections atypiques limitées par apposition de pinces à agrafage automatique. Les contusions, les hématomes doivent être respectés. En dehors des exceptionnels cas de fracture pulmonaire, les lésions parenchymateuses ne justifient pratiquement jamais une exérèse ; ce type d’intervention étant souvent difficile (même pour un spécialiste, en raison des infarcissements pulmonaires et/ou pédiculaire) et inutile car la cicatrisation de ces lésions est rapide. Les exérèses plus larges ne doivent être pratiquées que contraint et forcé en cas d’échec des mesures chirurgicales simples. Une attention toute particulière doit être accordée à l’exploration du diaphragme, de l’isthme aortique, du péricarde et de l’axe trachéobronchique. Toute lésion découverte à cette occasion doit être réparée dans le même temps opératoire. Enfin, l’ouverture de la cavité pleurale permet un bilan des lésions osseuses par un palper bimanuel : une main endothoracique, l’autre à la surface du gril costal. Drainage de la cavité pleurale La thoracotomie permet un drainage optimal de la cavité pleurale. Deux drains doivent être mis en place avant de débuter tout geste pariétal. Un drain antérieur et supérieur et un drain postérieur et inférieur sont classiquement fixés au feuillet pleural pariétal de façon lâche par deux points de fils résorbables. Principes généraux de l’ostéosynthèse Le principe est de rétablir la morphologie et la rigidité costale en remettant les côtes fracturées dans leur continuité tout en conservant leur mobilité physiologique. C’est en somme appliquer aux côtes un principe d’orthopédie générale. Le but est de fixer le plus grand nombre de foyers de fractures de manière à obtenir une réduction à peu près anatomique et surtout de supprimer la mobilité tout en redonnant une stabilité à la paroi thoracique. Il est donc souhaitable de synthéser tous les foyers latéraux de la 4 e à la 8 e côte et tous les foyers antérieurs de la 4e à la 7e côte. La synthèse des foyers postérieurs est moins importante pour la stabilité mais peut être nécessaire en cas de déplacement important menaçant le parenchyme pulmonaire, ou de grande instabilité pariétale. Au-dessus de la thoracotomie, les foyers de fracture proximaux sont synthésés de haut en bas jusqu’à l’espace intercostal ouvert, au-dessous de la thoracotomie, les fractures sont synthésées de bas en haut. Geste complémentaire Un blocage des nerfs intercostaux par injection de Naropeine® dans chaque espace, à quelques centimètres du rachis, peut être effectué. La cavité pleurale est abondamment lavée au sérum chaud et les drains pleuraux sont immédiatement mis en aspiration. 5 42-473 ¶ Technique de l’ostéosynthèse costale Fermeture Variante (Fig. 4E) La thoracotomie est refermée par des fils tressés résorbables de gros calibre passant à distance des foyers de fracture. La fermeture se poursuit, classiquement, plan par plan. Un drainage complémentaire de la paroi thoracique, en particulier des espaces scapulothoraciques, s’impose en cas de contusion importante des parties molles. L’idéal est alors la mise en place de drains de Redon® de gros calibre (16 ou 18) au sein des décollements pariétaux. Il est possible, en cas de perte de substance, de réaliser un pont entre deux agrafes par une troisième agrafe de Judet. [28] Pansement Un pansement compressif débordant sur la ligne médiane en avant et en arrière est mis en place, permettant de compléter l’hémostase d’une paroi contuse, évitant la constitution d’épanchements entre les différents plans de glissement de la paroi thoracique, et complétant l’étanchéité de la fermeture pariétale. Réveil et extubation Un réveil calme, sans agitation et sans effort de toux inconsidéré est souhaitable pour ne pas favoriser un démontage précoce de l’ostéosynthèse. Une prise en charge immédiate de la douleur, c’est-à-dire dès la période pré- et périopératoire, permet d’envisager une extubation précoce et permet une participation active de l’opéré à sa réhabilitation respiratoire. .1 Il s’agit d’une technique simple, permettant une réduction anatomique des foyers de fracture, rétablissant la rigidité costale et préservant la mobilité articulaire des côtes. Inconvénients Le principal inconvénient est la nécessité d’un abord direct de tous les foyers de fracture et donc de larges voies d’abord. Le risque potentiel d’infection du matériel d’ostéosynthèse et la possibilité de la persistance de la douleur à long terme nécessitant une ablation de matériel sont deux autres inconvénients liés à la mise en place de matériel. Ostéosynthèses par attelles-agrafes à glissières de Borrelly [33, 34] (Fig. 5) Un système d’ostéosynthèse original par attelles-agrafes a été proposé, en 1983, par Martin et Borrelly. [33-35] Matériel (Fig. 5A à C) ■ Matériels et techniques d’ostéosynthèse Ce matériel comprend des petites agrafes à une seule paire de griffes et munies d’une glissière, des attelles rectilignes de longueur variable (70, 90, 110, 140, 170 et 200 mm) se plaçant dans les glissières, des raccords à glissière pouvant relier deux attelles avec des raccords rectilignes et des raccords d’angulation variable droite ou gauche, de 15, 25, 35, ou 45°. Agrafes de Judet Ancillaire (Fig. 4) Judet a décrit, en 1972, un système d’ostéosynthèse costale par agrafage. Chaque agrafe immobilise un foyer de fracture. [31, 32] Matériel (Fig. 4A à C) Différents modèles d’agrafes sont disponibles, de différentes largeurs (12 à 24) et de différentes longueurs avec deux ou trois paires de griffes à chaque extrémité. Les griffes sont asymétriques, formant d’un côté un angle aigu (destiné au rebord inférieur de la côte) et de l’autre un angle ouvert (supérieur), parfaitement adaptées à la morphologie costale latérale. En effet, en arrière, la section costale est ronde, ceci ne permettant pas une bonne prise des agrafes. Ancillaire (Fig. 4E) Trois pinces permettent de sertir les agrafes sur les côtes : une pince droite et deux pinces coudées, l’une sur le plat, l’autre sur la tranche. Choix du matériel Le type d’agrafe doit être choisi en fonction de l’épaisseur de la côte et du type de fracture (agrafes longues à trois paires de griffes en cas de foyer oblique ou comminutif). Le choix de la taille de l’agrafe est capital. Il faut qu’une fois impactée sur le rebord inférieur de la côte, la partie supérieure de l’agrafe vienne s’encliqueter sur le rebord supérieur. En effet, une agrafe trop grosse se déformera à la pose et se descellera. Technique d’implantation . Avantages Les foyers de fractures sont exposés au bistouri électrique, les uns après les autres, de part et d’autre du foyer, sur une longueur comparable à celle de l’agrafe et en préservant au maximum les insertions des muscles intercostaux. Les éventuelles interpositions au niveau des foyers de fracture sont nettoyées à la curette. Les fractures costales sont réduites les unes après les autres sur l’agrafe en utilisant une pince de Museux comme un davier et en disposant les griffes de part et d’autre du foyer. L’agrafe est sertie sur la côte par serrage des griffes avec un mouvement de bas en haut et de manière très progressive afin de ne pas aggraver les lésions osseuses. 6 Cinq pinces, destinées à sertir ou à dessertir les glissières, à sertir les agrafes et à modeler les assemblages constituent l’ancillaire. Choix du matériel Les attelles sont confectionnées sur place et doivent s’adapter au cas par cas, c’est-à-dire aux formes, aux orientations et aux mensurations. Elles résultent d’un assemblage plus ou moins complexe des différents implants. Il s’agit de confectionner « l’attelle-agrafe » avant de la mettre en place sur le foyer de fracture réduit. Il faut donc choisir la longueur de l’attelle et d’un éventuel raccord (sorte de prolongateur) et sertir l’attelle dans la glissière des différentes agrafes. Technique d’implantation La souplesse du métal qui les compose permet le modelage de la courbure suivant les faces (d’enroulement), et de la courbure suivant l’axe (de torsion) ; il est indispensable de n’effectuer de modelage qu’après confection de l’attelle-agrafe. Il est impératif que l’axe de l’attelle soit parallèle à l’axe de la côte dans la zone d’ancrage, d’où l’importance du bon choix du raccord angulaire pour l’ancrage dans la région du plastron. Les foyers de fracture ne sont abordés qu’au niveau de l’implantation des agrafes, de la même façon que pour les agrafes de Judet. Enfin, les attellesagrafes sont serties sur les côtes et maintiennent le foyer en position anatomique. L’agrafe brise légèrement les bords de la côte, surtout dans la zone où elle est très aplatie, mais il faut toujours serrer très fort la pince. Dans la zone cartilagineuse, le cartilage est très proche de la forme cylindrique, il doit également être légèrement échancré par l’agrafe. Avantages Le principal intérêt est la polyvalence du matériel avec la possibilité de nombreux montages s’adaptant à toutes les situations. Les attelles-agrafes courtes réalisent des ostéosynthèses focales à la manière des agrafes de Judet. Les attelles-agrafes longues éventuellement associées à des raccords angulaires en avant constituent des arcs-boutants amarrés de part et d’autre du volet, permettant de le suspendre dans sa partie centrale à l’aide d’une agrafe. Techniques chirurgicales - Thorax Technique de l’ostéosynthèse costale ¶ 42-473 Figure 4. Ostéosynthèse par agrafes de Judet. A à E. Matériel. F. Résultat radiographique. Inconvénients Broches de Kirschner [10, Aux inconvénients des agrafes de Judet s’ajoutent une mise en place un peu plus complexe que pour l’agrafage simple et un manque de solidité. Il est à noter que le matériel se casse plus fréquemment lorsqu’on utilise des attelles longues. Matériel Techniques chirurgicales - Thorax 36-38] (Fig. 6) Les broches de Kirschner doivent avoir un calibre suffisant pour permettre une certaine rigidité des montages. En pratique, seules des broches de calibre 18 à 20 doivent être utilisées. 7 42-473 ¶ Technique de l’ostéosynthèse costale Figure 5. Ostéosynthèse par attelles-agrafes de Martin-Borrelly. A à C. Matériel. D. Résultat radiographique. Ancillaire Les broches sont montées sur une poignée américaine à main, une pointe carrée et une pince coupante permettant de sectionner la portion non utilisée des broches. Technique chirurgicale Il s’agit de pratiquer un « enclouage centromédullaire » de la côte passant par le foyer de fracture. L’ostéosynthèse des fractures est guidée par la main endothoracique qui réduit et contrôle les foyers (Fig. 6A). Deux pinces de Museux tenues par l’aide peuvent fixer la réduction avant l’embrochage (Fig. 6B, C). Le périoste costal est incisé au bistouri électrique à trois travers de doigt du foyer. Un orifice est percé dans la corticale externe à la pointe carrée. Une broche de Kirschner montée sur une poignée est introduite dans le canal médullaire qui la guide. Elle traverse le foyer de fracture et accroche la table interne de la face costale quelques centimètres plus loin. La broche est sectionnée au ras de la côte à l’aide d’une pince coupante plate (Fig. 6D). Avantages Cette technique peut être facilement mise en œuvre sans ancillaire spécifique. Il est possible de pratiquer des ostéosynthèses percutanées, notamment au niveau des foyers de fracture extrême, permettant ainsi de réduire la voie d’abord. Inconvénients Les ostéosynthèses exclusivement réalisées par broches de Kirschner restent souvent instables, en particulier en cas de foyers de fracture comminutifs. La principale complication est la migration qui peut être dramatique lorsqu’elle rencontre un gros vaisseau, moins lorsqu’elle apparaît sous la peau. Son ablation est alors simple. Tous ces inconvénients en font une méthode de dernier recours. Autres techniques de stabilisations costales • Ostéosynthèse par différents types de plaques vissées avec ou sans compression [5, 14, 39-41] (Fig. 7) : pratiquée par certaines 8 équipes avec de très bons résultats, cette technique repose sur l’utilisation de procédés directement issus de la chirurgie orthopédique. L’avantage serait une grande stabilité des montages, y compris pris isolément. Le principal inconvénient est lié à la lourdeur de sa mise en place avec la nécessité d’utilisation d’un moteur permettant de perforer les côtes et de mettre en place des vis corticales nécessitant une mesure de chaque trou et un taraudage des corticales. • Autres types d’agrafes : ils ont été proposés par différents auteurs ; leur utilisation est largement moins répandue. [42, 43] • Ostéosynthèse par matériel synthétique résorbable. [44, 45] ■ Suites opératoires Le principal objectif de l’ostéosynthèse costale reste l’extubation précoce devant survenir quelques heures après l’intervention chez un patient normotherme, stable au plan hémodynamique respiratoire et après avoir écarté toute complication hémorragique intrathoracique. Une prise en charge antalgique optimale est alors indispensable pour permettre à l’opéré thoracique une participation active et précoce à sa réhabilitation respiratoire favorisée par une mobilisation elle aussi précoce au fauteuil. La kinésithérapie respiratoire doit alors être efficace après stabilisation pariétale. La réanimation hydroélectrolytique doit être maintenue sur un versant sec, se contentant de compenser les pertes volume à volume, en particulier en cas de contusion pulmonaire associée, dont le retentissement maximal sur l’hématose survient autour de la 48e heure. ■ Complications Outre les complications classiques de toute chirurgie thoracique que sont les épanchements pleuraux aériques ou liquidiens, les fistules bronchopleurales responsables d’un bullage persistant et autres complications postopératoires infectieuses ou thromboemboliques, certaines complications sont spécifiques des Techniques chirurgicales - Thorax Technique de l’ostéosynthèse costale ¶ 42-473 Figure 6. Ostéosynthèse par broches de Kirschner : technique et résultat radiographique (A à F). procédures d’ostéosynthèse costale. Ces complications peuvent être réparties en deux grandes catégories : précoces ou tardives. Complications précoces Collections intrapariétales Elles sont liées à la contusion des parties molles de la paroi thoracique. Elles favorisent les infections de paroi. Elles doivent Techniques chirurgicales - Thorax être normalement évitées par un drainage pariétal associé à un pansement compressif dont la réfection ne doit être effectuée qu’au 5e jour postopératoire. Infections Les infections de la voie d’abord sont favorisées par une mauvaise préparation cutanée et l’apparition de collections postopératoires. Leur principal risque est lié à la présence sous- 9 42-473 ¶ Technique de l’ostéosynthèse costale Retard de consolidation et pseudarthrose Il s’agit de complications rares en cas d’ostéosynthèse. La principale raison serait la persistance d’interposition de fibres musculaires au niveau des foyers de fracture. Un curetage des foyers permet d’éviter ce type de complication. Séquelles respiratoires des traumatismes du thorax Tout traumatisme thoracique est responsable de séquelles fonctionnelles respiratoires et motrices. La thoracotomie et plus encore les fractures multiples de côtes peuvent entraîner des douleurs, des paralysies intercostales ainsi que des accolements pleuraux anarchiques. Ce type de complication doit être limité du fait de la toilette pleurale, d’un drainage optimal et d’une réduction anatomique et stable des foyers de fracture. Au maximum, il peut s’agir d’une véritable insuffisance respiratoire chronique postostéosynthèse ; celle-ci est d’autant plus marquée qu’elle préexistait au traumatisme. Séquelles fonctionnelles intéressant le membre supérieur Les délabrements musculaires thoraciques peuvent retentir sur la mobilité du membre supérieur et peuvent être responsables de véritables périarthrites scapulohumérales plus ou moins invalidantes. ■ Conclusion Le traitement chirurgical des lésions de la paroi thoracique, et spécialement des volets thoraciques, reste l’objet de beaucoup de discussions, notamment sur les indications. Lorsque ce traitement est mis en place, il importe de pouvoir réaliser une technique simple, ne nécessitant pas de matériel trop sophistiqué et permettant d’obtenir une bonne solidité de paroi. L’ostéosynthèse chirurgicale des volets thoraciques ne doit être ni considérée comme le traitement exclusif, ni au contraire exclue systématiquement. C’est une alternative thérapeutique intéressante pour certains patients capables de participer à leur réhabilitation respiratoire. À condition d’indications correctement portées, la prise en charge chirurgicale permet, au prix de procédures simples, de réduire la durée d’hospitalisation des patients, la morbimortalité hospitalière liée à la ventilation mécanique prolongée et les séquelles des traumatismes thoraciques. Figure 7. Ostéosynthèse par plaques vissées (A à D). ■ Références [1] [2] jacente de matériel d’ostéosynthèse. Il est donc indispensable de prendre toutes les précautions nécessaires en termes de préparation cutanée, de drainage pariétal et d’antibioprophylaxie pré-, per- et postopératoire. Démontage de l’ostéosynthèse Les démontages peuvent survenir précocement en cas de réveil agité ; il est alors indispensable de rétablir une réparation pariétale anatomique et stable. [3] [4] [5] Complications tardives [6] Douleurs Comme après toute thoracotomie, des zones pariétales douloureuses peuvent persister plus ou moins longtemps, et ce en rapport avec des lésions des pédicules intercostaux. D’autres types de douleurs peuvent être dus à la présence du matériel d’ostéosynthèse, notamment lors d’un démontage tardif, en particulier en cas de migration de broches de Kirschner. 10 [7] [8] [9] Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:374-8. Ahmed Z, Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1676-80. Voggenreiter G, Neudeck F, Aufmkolk M, Obertacke U, SchmitNeuerburg KP. Operative chest wall stabilization in flail chestoutcomes of patients with or without pulmonary contusion. J Am Coll Surg 1998;187:130-8. Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, Shimizu S, Goto H, Matsuda H, et al. Surgical stabilization or internal pneumatic stabilization?Aprospective randomized study of management of severe flail chest patients. J Trauma 2002;52:727-32. Lardinois D, Krueger T, Dusmet M, Ghisletta N, Gugger M, Ris HB. 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Marcheix, Interne des Hôpitaux. L. Brouchet, Praticien hospitalier. C. Renaud, Chef de clinique-assistant. J. Berjaud, Praticien hospitalier. M. Dahan, Professeur des Universités, chef de service* ([email protected]). Service de chirurgie thoracique, Centre hospitalier universitaire Larrey – TSA 300 30, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse cedex 9, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Marcheix B., Brouchet L., Renaud C., Berjaud J., Dahan M. Technique de l’ostéosynthèse costale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Thorax, 42-473, 2005. Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres décisionnels Techniques chirurgicales - Thorax Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 11
