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Technique de l’ostéosynthèse costale
B. Marcheix, L. Brouchet, C. Renaud, J. Berjaud, M. Dahan
Le volet thoracique post-traumatique est une complication grave engageant le pronostic vital à court
terme du fait du risque d’insuffisance respiratoire aiguë. Après instauration d’un traitement
symptomatique optimal, et en cas d’aggravation du tableau respiratoire, différentes options
thérapeutiques doivent être envisagées, parmi lesquelles la stabilisation chirurgicale du volet par
ostéosynthèse costale. Les indications restent controversées, fonction d’école et finalement encore très
débattues. Reste qu’à condition d’indications bien posées, la stabilisation chirurgicale, toutes techniques
confondues, permet de diminuer la durée de la ventilation mécanique, de limiter la morbimortalité
hospitalière et les complications tardives mais également de réduire le coût de telles pathologies.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Traumatisme thoracique ; Volet costal ; Ostéosynthèse ; Agrafes de Judet ;
Attelles-agrafes de Martin-Borrelly ; Broches de Kirschner
Plan
¶Introduction 1
¶Définition 2
¶Circonstances de survenue 2
Population 2
Circonstances de survenue 2
Mécanismes traumatiques 2
Lésions associées 2
¶Physiopathologie de l’insuffisance respiratoire 2
¶Formes anatomiques des volets thoraciques 2
Formes-types 2
Formes particulières 3
¶Diagnostic 3
¶Méthodes de traitement des volets 3
Traitement médical symptomatique 3
Ventilation mécanique 3
Fixation chirurgicale des volets 3
¶Indications et contre-indications de l’ostéosynthèse 4
Topographie du volet 4
Évaluation de l’état du traumatisé 4
Lésions associées 4
Moment évolutif 4
Indications 4
¶Technique de l’ostéosynthèse costale 5
Principes généraux 5
Conditionnement anesthésique préopératoire 5
Installation 5
Voie d’abord 5
Instrumentation spécifique 5
Thoracotomie et exploration endothoracique 5
Drainage de la cavité pleurale 5
Principes généraux de l’ostéosynthèse 5
Geste complémentaire 5
Fermeture 6
Pansement 6
Réveil et extubation 6
¶Matériels et techniques d’ostéosynthèse 6
Agrafes de Judet 6
Ostéosynthèses par attelles-agrafes à glissières de Borrelly 6
Broches de Kirschner 7
Autres techniques de stabilisations costales 8
¶Suites opératoires 8
¶Complications 8
Complications précoces 9
Complications tardives 10
¶Conclusion 10
■Introduction
En dehors des cures chirurgicales de malformations de la
paroi et des pariétectomies faisant l’objet de chapitres spécifi-
ques de ce traité, les traumatismes sont la principale cause
d’instabilité de la paroi thoracique. En pratique civile, 70 %
surviennent au cours d’accidents de la voie publique
[1]
et9à
15 % sont associés à un volet thoracique.
Le risque d’insuffisance respiratoire aiguë engage le pronostic
vital à court terme, tandis que tardivement, ces traumatismes
pariétaux peuvent être responsables de préjudices fonctionnels
ou esthétiques du fait de séquelles pleuropariétales ou de
l’impaction progressive du segment instable de la paroi
thoracique.
Lors de la prise en charge immédiate de ces volets thoraci-
ques, différentes options thérapeutiques doivent être envisagées,
parmi lesquelles l’ostéosynthèse costale. Sous réserve d’indica-
tions bien posées, nécessitant une collaboration étroite et
précoce entre réanimateurs, chirurgiens thoraciques et radiolo-
gues, les procédures chirurgicales sont simples et rapides et
permettent d’escompter un bénéfice pour le patient en raccour-
cissant la durée de la ventilation mécanique et en limitant la
morbidité hospitalière et les complications à long terme des
volets thoraciques.
[2-8]
¶42-473
1Techniques chirurgicales - Thorax

■Définition (Fig. 1)
On appelle « volet thoracique » tout segment pariétal désoli-
darisé du reste de la paroi par une ou plusieurs séries de
fractures étagées.
[9]
Pour mieux expliquer cela, Le Brigand décrivait « une solution
de continuité dans la rigidité pariétale », Couraud évoquait « un
segment de paroi désolidarisé du gril costal », et Eschapasse,
un « hublot pariétal ».
[10]
■Circonstances de survenue
Population
Les volets thoraciques sont l’apanage de l’adulte dont la paroi
a acquis une certaine rigidité. Chez le nourrisson et l’enfant, la
paroi étant cartilagineuse et souple, les fractures costales sont
rares, ce sont les lésions intrathoraciques qui prédominent.
[11,
12]
À l’inverse, chez le sujet âgé, la paroi étant rigide et fragile,
des lésions pariétales importantes peuvent être observées pour
des traumatismes mineurs.
[12]
Circonstances de survenue
Les traumatismes thoraciques sont principalement rencontrés
dans le cadre des accidents de la voie publique (60 à 80 %).
[1,
5, 12-14]
Les accidents du travail, de sport et les accidents
domestiques constituent les autres principales causes.
[1, 5, 12-14]
Les traumatismes thoraciques sont associés à un volet thoraci-
quedans5à15%descas.
[1, 12]
Le pronostic vital est alors mis
en jeu dans 25 % des cas.
[15, 16]
Mécanismes traumatiques
Trois mécanismes lésionnels peuvent être impliqués.
[17]
La
contusion thoracique résulte d’un choc direct, l’impact est
localisé, les lésions associent fractures costales et complications
pleurales. L’écrasement, plus souvent antéropostérieur, est un
second mécanisme, les lésions sont alors souvent bilatérales,
l’hyperpression intrathoracique peut entraîner des lésions
intrathoraciques telles que des ruptures trachéales, bronchiques
ou diaphragmatiques. La décélération est le troisième mécanisme,
le risque est essentiellement celui de lésions intrathoraciques
graves au niveau des organes mobiles tels que le cœur, l’isthme
aortique ou le tronc artériel brachiocéphalique.
Lésions associées
Les traumatismes thoraciques s’intègrent deux fois sur trois
dans le cadre de polytraumatismes. Dans 30 à 50 % des cas, il
s’associe une lésion crânienne ou une lésion d’un membre, et
dans 12 à 20 % des cas, une lésion abdominale.
[1, 12, 17]
■Physiopathologie
de l’insuffisance respiratoire
La respiration paradoxale fut longtemps tenue comme entière-
ment responsable de l’insuffisance respiratoire post-traumatique.
Dans la théorie classique, elle était décrite comme un enfonce-
ment du volet dans le thorax en inspiration et une expansion
en expiration. Ce trouble de la mécanique ventilatoire était
considéré comme responsable d’un asynchronisme alvéolaire,
certaines alvéoles pouvant être en inspiration et d’autres en
expiration, et ce, de façon simultanée. La principale consé-
quence était un phénomène d’air pendulaire entre alvéoles,
responsable de la respiration d’un air vicié, ou concept de
rebreathing.
Cette théorie a été remise en question par de nombreuses
études expérimentales à l’origine d’une théorie moderne.
[17-19]
Plus qu’une respiration paradoxale, il a été démontré qu’il
s’agissait d’une hypocinésie segmentaire au niveau du volet. Le
volet thoracique bouge dans le même sens que le reste de la
paroi thoracique mais à des amplitudes différentes, entraînant
une illusion d’optique. Il existe, cependant, bel et bien un
trouble de la mécanique ventilatoire lié à une diminution de la
rigidité pariétale, mais le mécanisme physiopathologique de
l’hypoxie n’est pas un rebreathing ; c’est une hypoventilation
alvéolaire sous-jacente.
À cela s’ajoutent d’autres éléments rendant l’hypoxie multi-
factorielle : la douleur pariétale, les épanchements pleuraux et
les contusions pulmonaires qui participent aussi à l’apparition
d’une hypoxie. En effet, la douleur limite les mouvements
respiratoires et les efforts de toux, les épanchements pleuraux
aériens ou liquidiens atténuent les secousses de la toux et
peuvent entraîner une anémie, enfin les multiples lésions de
contusion pulmonaire aboutissent à une altération du rapport
ventilation/perfusion par le biais d’un œdème péricontusionnel
responsable d’un shunt vrai.
[20-22]
L’hypoxémie secondaire
augmente alors l’encombrement bronchique, aboutissant à
l’établissement du cercle vicieux de l’insuffisance respiratoire
post-traumatique qui, précoce ou secondaire, évoluera pour son
propre compte. Ce tableau est encore aggravé par l’existence
d’une acidose métabolique secondaire au traumatisme et d’un
trouble de la conscience du fait de lésions encéphaliques
fréquemment associées.
■Formes anatomiques des volets
thoraciques
[10]
(Fig. 2)
Différentes classifications ont été proposées.
[23]
Nous retien-
drons une classification simple basée sur les principales caracté-
ristiques physiopathologiques et sur les indications
thérapeutiques qui en découlent.
[10]
Cependant, les volets
mobiles sont plus définis par la perception clinique du centre de
la respiration paradoxale que par la localisation des traits de
fracture.
Formes-types
• Les volets antérieurs, potentiellement instables, associent
deux rangées de fractures au niveau des arcs costaux anté-
rieurs gauche et droit ou au niveau chondrocostal. On
distingue les volets étroits et les volets larges. L’un des traits
de fracture peut siéger sur le sternum avec un trajet oblique
ou vertical.
• Les volets antérolatéraux sont délimités par une ligne de
fracture antérieure et une ligne latérale. On distingue les
volets étroits, pour lesquels les deux rangées de fractures sont
situées sur le même hémithorax, et les volets larges, pour
lesquels les deux rangées sont situées de part et d’autre du
sternum.
• Les volets postérieurs ou postérolatéraux sont caractérisés par
une ligne de fractures latérales et une ligne de fractures
Figure 1. Volet thoracique.
42-473
¶
Technique de l’ostéosynthèse costale
2Techniques chirurgicales - Thorax

postérieures. Ils sont généralement stables car recouverts par
la masse des muscles dorsaux. Ils peuvent devenir instables si
le trait de fracture latéral est situé en avant de l’arc costal
postérieur.
Formes particulières
Ces formes anatomocliniques particulières ne répondent pas
à la définition stricte du volet thoracique dans la mesure où il
n’existe pas deux rangées de fractures costales. En revanche, les
mécanismes physiopathologiques mis en jeu et les nécessités
thérapeutiques sont ceux des formes-types.
• Les volets à charnière controlatérale ou en « battant de
porte » sont caractérisés par une seule rangée de fracture au
niveau des arcs costaux antérieur ou moyen. Ils peuvent
devenir mobiles du fait de la souplesse chondrocostale
antérieure.
• Les volets bilatéraux.
• Les thorax mous sont caractérisés une multitude de traits de
fractures échappant à toute systématisation. Le cas typique est
celui d’une personne piétinée par un taureau.
■Diagnostic
• L’examen clinique reste l’élément fondamental de l’évalua-
tion des traumatisés du thorax. Il recherche une altération de
la mécanique ventilatoire pariétale et surtout son retentisse-
ment sur la fonction respiratoire. L’examen clinique doit
rester l’élément déterminant de la décision thérapeutique, les
examens complémentaires ne venant que compléter ou
préciser l’appréciation clinique. Lui seul permet une localisa-
tion du trouble de la mécanique ventilatoire.
• La radiographie du thorax doit encore être systématique.
C’est l’examen morphologique de base. Son but n’est pas un
bilan exhaustif des lésions pariétales qu’elle situe mal et sous-
estime dans 30 à 50 % des cas.
[24]
Elle permet de retrouver
les complications pleurales nécessitant une prise en charge
immédiate ou différée et de soupçonner d’éventuelles lésions
associées (rupture diaphragmatique, contusion pulmonaire,
lésion de l’axe trachéobronchique, etc.).
• La tomodensitométrie est devenue, aujourd’hui, un examen
de référence, pratiqué en urgence en cas de discordance
radioclinique ou de suspicion de lésions potentiellement
graves.
[24]
Elle permet un bilan lésionnel squelettique
complet, la recherche de lésions viscérales associées (isthme
aortique et tronc supra-aortique, diaphragme, bronches,
trachée, œsophage, rupture péricardique, etc.).
[24]
C’est le
meilleur examen d’évaluation des contusions pulmonaires,
élément déterminant dans le choix thérapeutique,
[25, 26]
qu’elle ne sous-estime que dans 8 % des cas.
■Méthodes de traitement
des volets
Quatre options thérapeutiques sont à envisager en cas de
traumatismes thoraciques.
À l’exception de rares volets antérieurs pouvant justifier une
suspension sternale, les traitements orthopédiques des volets
thoraciques sont de moins en moins utilisés. Il reste trois
options thérapeutiques.
Traitement médical symptomatique
C’est la première étape du traitement ; il doit être systémati-
quement mis en place en associant un traitement antalgique,
une évacuation des épanchements pleuraux (drainage ou
ponction), une kinésithérapie respiratoire et plus largement une
lutte contre l’encombrement bronchique. Peut s’ajouter la
ventilation mécanique non invasive (VNI), permettant tout à la
fois d’optimiser la kinésithérapie respiratoire et de traiter les
détresses respiratoires débutantes.
Ventilation mécanique
Elle permet de traiter l’insuffisance respiratoire et le volet
thoracique en s’opposant aux forces de rétraction. Elle a été
souvent qualifiée de « stabilisation pneumatique interne ».
[27]
Les
principales limites sont les risques infectieux liés à une ventila-
tion prolongée et l’impossibilité de réduire à elle seule les
grandes déformations, avec des risques de séquelles morpholo-
giques et de restriction respiratoire.
Fixation chirurgicale des volets
C’est la troisième option thérapeutique. Elle permet de
réaliser une toilette pleurale, un drainage optimal et d’obtenir
une réduction anatomique et stable du foyer de fracture,
restaurant ainsi une rigidité pariétale. Ces méthodes nécessitent
une anesthésie générale, une voie d’abord souvent importante
et l’implantation de matériels d’ostéosynthèse. Le principal
avantage est de transformer un « thorax mou »enun«thorax de
thoracotomie », réduisant ainsi la durée de la réanimation.
Figure 2. Classification anatomique des vo-
lets thoraciques.
Technique de l’ostéosynthèse costale
¶
42-473
3Techniques chirurgicales - Thorax

■Indications et contre-indications
de l’ostéosynthèse (Fig. 3)
L’ostéosynthèse de la paroi thoracique a pour but de suppri-
mer la mobilité pariétale anormale. Le principal objectif est
d’assurer la solidité pariétale et d’autoriser, par son effet
antalgique, la mobilisation précoce du blessé, lui permettant de
participer activement à sa réhabilitation respiratoire.
Différents facteurs sont à prendre en compte dans la décision
thérapeutique, au premier rang desquels : la topographie du
volet, l’état du traumatisé, les lésions associées et le moment
évolutif.
[28]
Topographie du volet
Toutes les localisations ne se prêtent pas au traitement
chirurgical. Seuls les volets donnant lieu à une instabilité
pariétale entraînant une insuffisance respiratoire sont à prendre
en compte. Le centre de la respiration paradoxale, ou plutôt de
l’hypocinésie segmentaire, détermine la topographie du volet. Il
s’agit principalement des volets latéraux et antérolatéraux, les
volets postérieurs sont rarement instables, et les volets anté-
rieurs étroits difficilement réparables.
[23]
De la même façon, les
véritables thorax mous, échappant à toute systématisation
anatomique, sont au-delà de toute ressource chirurgicale.
Évaluation de l’état du traumatisé
Seuls les patients « sthéniques », c’est-à-dire pouvant partici-
per activement à leur réhabilitation postopératoire, sont de bons
candidats pour l’ostéosynthèse. À l’opposé, les sujets « asthéni-
ques », altérés par de mauvaises conditions physiologiques (âgé,
obèse, insuffisant respiratoire majeur) ou par une lésion associée
sont des contre-indications relatives à l’ostéosynthèse.
Lésions associées
Certaines sont des contre-indications à l’ostéosynthèse car
elles réduisent ou suppriment les possibilités de coopération du
blessé : traumatisme crânien responsable d’un trouble de la
conscience durable, contusion pulmonaire étendue responsable
d’une insuffisance respiratoire,
[3, 5, 29]
lésion rachidienne et/ou
médullaire. D’autres, au contraire, nécessitant un abord chirur-
gical endothoracique (rupture de l’aorte isthmique, rupture
péricardique, des voies aériennes ou diaphragmatique, etc.)
peuvent justifier une ostéosynthèse dite « de passage ».
Moment évolutif
L’idéal est une prise en charge chirurgicale avant la 72
e
heure.
Au-delà, l’engrènement des foyers de fractures gênera la réduc-
tion, constituant ainsi une contre-indication relative. Il s’agit,
également, de proposer une ostéosynthèse chirurgicale avant
l’apparition d’un cercle vicieux d’insuffisance respiratoire post-
traumatique. Dans les cas difficiles associant un encombrement
bronchopulmonaire avec une toux devenue inefficace, l’intuba-
tion est nécessaire. Si la gazométrie artérielle ne s’améliore pas
vite et franchement, et si l’encombrement persiste malgré la
correction de l’hypoxie, il s’agit d’un mauvais candidat à
l’ostéosynthèse : la ventilation mécanique s’impose. Dans le cas
contraire, une amélioration rapide vers une fonction respiratoire
normale compatible avec une réhabilitation respiratoire post-
opératoire (et l’absence de lésion associée nécessitant une
sédation prolongée) doit être un argument en faveur d’une prise
en charge chirurgicale.
Indications
Elles restent très discutées, fonction d’école et parfois sujettes
à controverses, ce d’autant que seulement de rares études ont
comparé les résultats des deux techniques les plus couramment
utilisées que sont la ventilation mécanique prolongée et
l’ostéosynthèse costale.
[2, 4, 30]
Trois indications sont cependant
retenues par la plupart des auteurs : l’ostéosynthèse de pas-
sage,
[1]
la réduction de grand fracas pariétaux et l’ostéosynthèse
primaire de volets thoraciques isolés, c’est-à-dire non associés à
d’autres lésions nécessitant une sédation prolongée, et entraî-
nant à eux seuls une décompensation respiratoire malgré une
prise en charge médicale optimale.
[5, 6]
Dans tous les cas, ces
Volet thoracique instable vu dans les 72 heures
Indication d'ostéosynthèse
Ostéosynthèse de passage
Ventilation mécanique
Ventilation mécanique
1. État physiologique de base
Sujet sthénique ?
2. Lésion associée
nécessitant une
sédation prolongée ?
3. Contusion pulmonaire
étendue ?
Ostéosynthèse
Ventilation mécanique
Ostéosynthèse
Oui Non
Oui
Oui
Non
Non
Autres cas avec retentissement respiratoire
Lésion associée
nécessitant une
thoracotomie
Déformation pariétale
majeure avec impaction
Figure 3. Arbre décisionnel. Ostéosynthèse
ou ventilation mécanique.
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¶
Technique de l’ostéosynthèse costale
4Techniques chirurgicales - Thorax

indications sont à discuter au cas par cas et nécessitent une
collaboration étroite et précoce entre réanimateurs, chirurgiens
thoraciques et radiologues.
■Technique de l’ostéosynthèse
costale
Principes généraux
L’ostéosynthèse costale doit être conçue comme une procé-
dure en plusieurs temps opératoires, ne se contentant pas de
traiter les lésions osseuses. Il s’agit de pratiquer, à la fois, une
exploration endothoracique exhaustive, une toilette pleurale, un
drainage optimal de la cavité pleuropulmonaire et une fixation
pariétale anatomique.
Conditionnement anesthésique
préopératoire
Le principe est une anesthésie générale avec intubation
sélective et exclusion pulmonaire du côté du volet chez un
patient stabilisé au plan hémodynamique et respiratoire.
L’idéal est d’associer une anesthésie péridurale dorsale en
prévision de la prise en charge antalgique postopératoire, et ce
de façon à favoriser extubation et réhabilitation respiratoire
précoces.
Installation
La préparation cutanée doit être soignée (tonte et détersion),
en particulier pour ces patients difficilement mobilisables avant
l’anesthésie.
L’installation est déterminée par le choix de la voie d’abord
et de la stratégie opératoire. Il s’agit le plus souvent d’une
installation de thoracotomie postérolatérale, avec appui pubien
et appui fessier, le bras supérieur étant laissé ballant. Le champ
opératoire doit être large, du sternum en avant, au rachis en
arrière, et s’étendant, en haut, jusqu’à la jonction
cervicothoracique.
Plus rarement, le patient est installé en décubitus dorsal en
cas de thoracotomie antérolatérale bilatérale par exemple.
La principale difficulté est la prise en compte des lésions
associées dans l’installation du patient (fractures et tractions des
membres inférieurs, lésion rachidienne, etc.).
Voie d’abord
Une étude attentive du scanner thoracique permet de mettre
en place une tactique chirurgicale pertinente.
[9]
La thoracoto-
mie doit être centrée sur le volet et large pour permettre un
bilan complet et une bonne exposition des lésions. Les thora-
cotomies atypiques doivent être évitées.
La voie d’abord habituelle est une thoracotomie postéroanté-
rieure en « S », passant le plus près possible du centre du volet
et pouvant au besoin être agrandie en haut et en arrière en voie
de thoracoplastie avec section du muscle trapèze (voie de
Paulson). Les thoracotomies préservant tout ou partie du muscle
grand dorsal n’ont pas leur place, car elles ne permettent pas un
abord suffisant de l’ensemble du gril costal lésé.
D’autres voies d’abord peuvent être utilisées : les thoracoto-
mies antérolatérales chez un patient en décubitus dorsal
permettent l’abord des fractures antérieures ou antérolatérales,
de même que le traitement des lésions parasternales ou sterna-
les. Un abord bilatéral est rarement nécessaire.
Instrumentation spécifique
Les principaux instruments spécifiques sont les écarteurs
permettant de soulever la scapula et les différents ancillaires
d’ostéosynthèse.
En début de procédure, un aide peut soulever la scapula à
l’aide d’un écarteur d’Ollier. Par la suite, une valve de thoraco-
plastie reliée par une chaînette à un piquet de Toupet fixé à la
table permet une bonne exposition du gril costal.
Les différents matériels d’ostéosynthèse seront détaillés au
chapitre de l’ostéosynthèse.
Thoracotomie et exploration
endothoracique
Le but de ce temps est de réaliser une exploration endotho-
racique exhaustive, une toilette pleurale et la mise en place de
drains endothoraciques, et ce sans aggraver les lésions par la
mise en place d’un écarteur.
L’ouverture de la plèvre est indispensable. Elle se fait au
centre du volet en incisant l’espace intercostal choisi au bord
supérieur de la côte inférieure. Une réduction préalable de cette
côte à l’aide de deux pinces de Museux avant toute incision
permet de rétablir les repères anatomiques normaux et d’éviter
toute lésion supplémentaire du pédicule intercostal.
Les épanchements sont évacués, la cavité pleurale est
décaillotée et lavée au sérum physiologique tiède.
Il est capital de ne pas « se laisser impressionner » par les
lésions pulmonaires.
[10]
Il faut se contenter de gestes simples,
allant de points d’hémostase ou d’aérostase (sutures bronchio-
laires ou capitonnage) à des résections atypiques limitées par
apposition de pinces à agrafage automatique. Les contusions, les
hématomes doivent être respectés. En dehors des exceptionnels
cas de fracture pulmonaire, les lésions parenchymateuses ne
justifient pratiquement jamais une exérèse ; ce type d’interven-
tion étant souvent difficile (même pour un spécialiste, en raison
des infarcissements pulmonaires et/ou pédiculaire) et inutile car
la cicatrisation de ces lésions est rapide. Les exérèses plus larges
ne doivent être pratiquées que contraint et forcé en cas d’échec
des mesures chirurgicales simples.
Une attention toute particulière doit être accordée à l’explo-
ration du diaphragme, de l’isthme aortique, du péricarde et de
l’axe trachéobronchique. Toute lésion découverte à cette
occasion doit être réparée dans le même temps opératoire.
Enfin, l’ouverture de la cavité pleurale permet un bilan des
lésions osseuses par un palper bimanuel : une main endothora-
cique, l’autre à la surface du gril costal.
Drainage de la cavité pleurale
La thoracotomie permet un drainage optimal de la cavité
pleurale. Deux drains doivent être mis en place avant de
débuter tout geste pariétal. Un drain antérieur et supérieur et un
drain postérieur et inférieur sont classiquement fixés au feuillet
pleural pariétal de façon lâche par deux points de fils
résorbables.
Principes généraux de l’ostéosynthèse
Le principe est de rétablir la morphologie et la rigidité costale
en remettant les côtes fracturées dans leur continuité tout en
conservant leur mobilité physiologique. C’est en somme
appliquer aux côtes un principe d’orthopédie générale.
Le but est de fixer le plus grand nombre de foyers de fractures
de manière à obtenir une réduction à peu près anatomique et
surtout de supprimer la mobilité tout en redonnant une stabilité
à la paroi thoracique. Il est donc souhaitable de synthéser tous
les foyers latéraux de la 4
e
àla8
e
côte et tous les foyers
antérieurs de la 4
e
àla7
e
côte. La synthèse des foyers posté-
rieurs est moins importante pour la stabilité mais peut être
nécessaire en cas de déplacement important menaçant le
parenchyme pulmonaire, ou de grande instabilité pariétale.
Au-dessus de la thoracotomie, les foyers de fracture proxi-
maux sont synthésés de haut en bas jusqu’à l’espace intercostal
ouvert, au-dessous de la thoracotomie, les fractures sont
synthésées de bas en haut.
Geste complémentaire
Un blocage des nerfs intercostaux par injection de Naro-
peine
®
dans chaque espace, à quelques centimètres du rachis,
peut être effectué.
La cavité pleurale est abondamment lavée au sérum chaud et
les drains pleuraux sont immédiatement mis en aspiration.
Technique de l’ostéosynthèse costale
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