Prise en charge du traumatisé rachidien en urgence
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LA PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISE RACHIDIEN EN URGENCE CHEZ L’ADULTE Considérations anesthésiques Vincent Hérin Dr. Andrei Muresan INCIDENCE • 10 -15/ million • Homme • 15 - 40 ans CAUSES • AVP - 51% • Sport -16% • Domestique - 16% • Accident travail -11% • Chutes - 5% TYPES LESIONS • cervicale – 40% • thoracique – 10% • lombaire – 3% • associées – 47% Les lésions neurologiques >24 h restent permanentes MECANISMES • Hyper flexion • Flexion – rotation • Hyper extension (pendu) • Extension – rotation (plongeurs) • Flexion latérale • Compression verticale (défenestré) CONTEXTES LESIONNNELS • Traumatisme isolé du rachis avec seulement un pronostic fonctionnel • Polytraumatisme: le pronostic vital est mis en cause LE BUT EST LA LIMITATION DE LA PROGRESSION LESIONNELLE CONSEQUENCES DE LA LESION MEDULLAIRE • Neurologique • Hémodynamique • Respiratoire • Digestive CONSEQUENCES NEUROLOGIQUES Lésion médullaire complète Lésion médullaire incomplète • • • • • • • • • • • Ø tonus musculaire Ø sensibilité Ø ROT atonie sphincter anal rétention urinaire priapisme Syndrome central Syndrome Brown - Séquard Syndrome antérieur Syndrome postérieur Syndrome de la queue de cheval C3-C5 : PARALYSIE DIAPHRAGMATIQUE SCORE ASIA • Evaluation précoce de l’état neurologique CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES Syndromes en « Hypo » - absence dactivite sympathique: •! Hypotension artérielle - si lésion au dessus de D6 •! Bradycardie - si lésion au dessus de D4 •! Hypovolemie rélative - sécondaire à la vasoplégie souslesionnelle •! Hypothermie Associations des chocs: HEMORRAGIQUE NEUROGENIQUE SEPTIQUE CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ARRET RESPIRATOIRE C4 N. Phrénique Détresse respiratoire CONSEQUENCES DIGESTIVES • Iléus paralytique! Occlusion intestinale •! Dilatation gastrique aiguë évoluant vers la rupture et une péritonite secondaire •! Perte de la sensation de douleur abdominale •! Dg + : aggravation respiratoire et distension gastrique SONDE GASTRIQUE CONSEQUENCES URINAIRES •! Perte de la commande vésicale •! Rétention aiguë durine •! Priapisme - mauvais pronostic (section médullaire) SONDAGE VESICAL après avoir vérifier labsence de fracture du bassin QUAND OPERER ? Sans déficit neurologique : •! traitement chirurgical différé (qq jours) •! sauf lésion très instable: luxation cervicale Déficit neurologique présent : Complet : •! ne récupérera pas, donc opération différée •! sauf luxation rachis cervical Partiel = urgence chirurgicale: •! décompression •! sauf si lésion vitale à traiter avant TRAITEMENT CHIRURGICAL Buts: •! Décompression (si nécessaire) •! Réduction •! Ostéosynthèse (fixation): foyer ouvert / percutané Voies dabord: •! Rachis cervical : voie antérieure - DD •! Rachis dorso-lombaire : voie postérieure - DV TRAITEMENT CHIRURGICAL PERCUTANE Vertébroplastie Kyphoplastie Ostéosynthèse percutanée Ostéosynthèse percutanée + kyphoplastie VERTEBROPLASTIE •! trauma ancien, faible énergie •! injection de ciment dans corps vertébral KYPHOPLASTIE trauma récent, haute énergie •! gonflage dun ballon / cric / stent dans le corps vertébral •! réduire la déformation •! injection du ciment KYPHOPLASTIE / VERTEBROPLASTIE AVANTAGES INCONVENIENTS • Pertes sanguines négligeables • Temps opératoire diminué • Douleurs post-op diminuées • Lever précoce • Hospitalisation courte Procedure associée avec: • l’embolie pulmonaire (4%) • péricardite • fuites intraveineuses (VCI) • fuites dans le canal rachidien SEXTANT® • petites incisions, mais conversion possible à foyer ouvert • pertes sanguines réduites • moins de douleur sauf les 2 premiers jours • rééducation facile, lever précoce • peut remplacer une opération classique en l’absence de compression neurologique INVESTIGATIONS PREOPERATOIRES RADIOLOGIQUES • Rachis cervical face et profil • Poumons • Bassin • Si polytraumatisé: scanner corps entier BILAN SANGUIN • GDS • NFS • Ionogramme • Coagulation • Groupes et RAI ECG PARTICULARITES ANESTHESIQUES • • • • • • NON accès à la tête et au cou Intubation Changement de position (décubitus ventral) Risque hémorragique (foyer ouvert) Risque d’embolie pulmonaire Risque de cécité INTUBATION Intuber sans aggraver les lesions préexistantes! • Maintenir l’axe tête-cou-tronc en position “neutre” • Rachis cervical immobilisé : minerve • Laryngoscopie classique ± mandrin d’Eischmann • Glottiscope (GlideScope®) • Fibroscope • Ø manoeuvre de Sellick SONDE ARMEE LARYNGOSCOPIE DIRECTE Pendant l’introduction de la lame: deplacement minime Laryngoscopie (soulevement): • Rotation supérieure Occ-C1 • Rotation inférieure C2-C5 Intubation: • Rotation supérieure Occ-C1 DECUBITUS VENTRAL HEMODYNAMIQUE: • ↓ retour veineux, ↓ DC • collapsus possible au retournement RESPIRATION: • hypoventilation par compression • Sdr. restrictif COMPRESSION: • yeux • veine cave • plexus nerveux , nerfs périphériques RISQUE HEMORRAGIQUE • Commande de sang OUI: – Choc hémorragique – Foyer ouvert – Ostéosynthèse complèxe de la région dorsolombaire NON: – Ostéosynthèse percutanée – Région cervicale • Eviter la compression abdominale • Récupérateur de sang • Ostéosynthèse percutanée CECITE • • Complication invalidante ayant comme cause principale l’ischémie du nerf optique. Facteurs de risque: – Homme – Pathologie associée: HTA, obésité, athérosclérose, diabète – Durée de l’intervention >4 heures – Pertes sanguines importantes – Position intraopératoire: • • Decubitus ventral Tête – congestion veineuse orbite – Echanges liquidiens (éviter les oedèmes) MONITORAGE • ECG, FC, TA, SpO2,ventilation Eléments spécifiques: • Pression artérielle invasive (foyer ouvert / polytraumatrisé) • Température centrale • Diurèse • Glycémie capillaire BUTS ANESTHESIQUES Corriger et maintenir : • pression de perfusion medullaire (PAM = 80 – 110 mmHg) • normoxémie, normocapnie • normothermie • glycémie • hémoglobine PROTOCOLE ANESTHESIQUE Pas de recette miracle CONCLUSIONS • Tout traumatisé crânien +/- polytraumatisme est considéré comme un traumatisme vertebro-medullaire jusqu’à preuve du contraire. • Le blessé medullaire est un insuffisant réspiratoire. • Stratégies pour diminuer les pertes sanguines péropératoires: ostéosynthèse percutanée, vertebro / kyphoplastie
