Arthrodèse métatarso-phalangienne du 1er rayon

Arthrodèse de la Première
Articulation
Métatarso-Phalangienne
Didier MAINARD
Service de Chirurgie Orthopédique,
Traumatologique & Arthroscopique
SOTEST, Colmar, 2008
■ l’arthrodèse de la 1ère AMP
mauvaise réputation
- indication difficile à poser
- difficile à régler
- ostéosynthèse difficile
- difficile à consolider
- invalidante
► pas un blocage anodin
► 1ère AMP : rôle fonctionnel majeur
■ l’arthrodèse de la 1ère AMP
mauvaise réputation
■ indication difficile à poser
- grande mobilité (# ATN)
- irréversible, échec
- alternatives en fonction de l’étiologie
■ difficile à régler
- peu de prise
- appréciation per-opératoire trompeuse
■ l’arthrodèse de la 1ère AMP
mauvaise réputation
■ ostéosynthèse difficile
- faible volume osseux
- peu de prise
■ difficile à consolider
- surfaces osseuses réduites
- os de mauvaise qualité
- contraintes mécaniques
■ l’arthrodèse de la 1ère AMP
mauvaise réputation
■ invalidante
- grande mobilité
- phase digitigrade du pas
- perte de fonction
► pas un blocage anodin
►1ère AMP : rôle fonctionnel majeur
- stabilité
- adaptation
- propulsion à la phase digitigrade du pas
Anatomie fonctionnelle
AMP = arthrodie
flexion dorsale # 90°
flexion plantaire # 30°
marche normale = qq d° flexion plantaire
70 - 80 ° flexion dorsale
Articulation sésamoïdo-métatarsienne
sésamoïdes inclus dans le court fléchisseur
distance fixe / base de P1
fin du pas = fixés sous la 1ère tête
amplitude # 50°
déplacement # 10 – 12 mm
préservation dans la mesure du possible
□ athrodèse : pas une indication de routine ou de facilité
□ peser les indications en fonction
alternatives chirurgicales
symptomatologie et retentissement fonctionnel
explication des conséquences au patient
►conséquences fonctionnelles limitée si :
articulation inter-phalangienne
articulation tibio-tarsienne
articulations médio-tarsiennes
préservées
Principes du réglage
Positionnement du GO : fondamental +++
- grands principes
- apprécié et réalisé soigneusement en per-opératoire
dans les 3 plans : horizontal, sagittal, frontal
- précision # 5 degrés
- valeurs à adapter en fonction du patient
femme +++ : interrogatoire et discussion
type de chaussage
syndrome des jumeaux courts
conséquences d’un blocage en flexion dorsale
Principes du réglage
Plan sagittal :
- femme # 25 à 30° (/ métatarsien)
radio en charge patiente chaussée
= homme
- homme # 20°
Principes du réglage
Plan horizontal :
valeurs physiologiques M1-P1 = 12°
- femme # 20 à 25°
= homme
- homme # 15 à 20°
# 10 à 15°
► éviter la rectitude
Principes du réglage
Plan frontal : rotation
- comparaison face dorsale de l’hallux
/ face dorsales des orteils latéraux
- flexion passive inter-phalangienne
► réglage dans les 3 plans : pas si facile
broche de Kirchner temporaire
Flexion dorsale excessive :
conflit avec la chaussure
face dorsale de l’IP
douleur, réaction inflammatoire, ulcération
griffe de l’hallux
Flexion dorsale insuffisante :
- hyper-appui tête de P1
douleur, durillon, ulcération
- hyper-extension IP
recurvatum, douleur
Indications
■ Hallux rigidus
arthrose MP évoluée
en première ou 2ème intention
■ Hallux valgus sévère avec arthrose évoluée
mobilisation douloureuse
sujet âgé
■ Pied rhumatoïde
axe de stabilité pour les orteils adjacents
75 à 97% résultats satisfaisants
Indications
■ Ostéoarthrites
diabète
HV sévères négligés
■ Hallux valgus récidivant
sujet âgé (Keller)
besoin fonctionnelle limité
84% B et TB résultats (Kitaoka)
■ Pied complexe de reprise
interventions itératives
échecs de prothèse
Technique Chirurgicale
Incision cutanée
bord médial AMP
jonction peau dorsale - peau plantaire
□ axe diaphyse P1
croisement AMP
incurvation vers la plante
(accès sous la 1ère tête)
□ incision longitudinale classique
(accès face dorsale et plantaire)
□ reprise d’une incision antérieure
Incision capsulo-périostée :
dans l’axe de l’abord cutané
grande libération métatarso-phalangienne
+/- respect du pédicule inférieur au col métatarsien
► exposition large de l’AMP
synovectomie
ostéophytectomie péri-capitale + base P1
désinsertion abducteur du GO
arthrolyse externe
(pas ‘’d’exostosectomie’’ à ce stade pour garder une
console osseuse encas de vissage, GROULIER)
Avivement des surfaces articulaires +++
résection cartilage + os sous-chondral et scléreux
= os spongieux
pince-gouge, fraise, scie…
Extrémités osseuses :
planes : coupée à la scie
concaves - convexes +++ : pince gouge ou fraise
instruments motorisés
Idéal = pied carré
- grec ou carré :
éviter perte de longueur
- égyptien :
résection osseuse
- perte de substance :
greffon osseux
Ostéosynthèse +++
consolidation = stabilité + compression
nombreuses possibilités
► vis axiale + broche croisée
Ostéosynthèse +++
► vis axiale + broche croisée
Ostéosynthèse +++
► vis axiale + broche croisée
Ostéosynthèse +++
► vissage oblique
simple ou double en croix
montage
le plus stable
Ostéosynthèse
► embrochage
triple, double ou… simple
Ostéosynthèse
► plaque
seule ou associée
► agrafe à mémoire de forme
Suites à court terme
décharge : 6 semaines
selon différentes modalités
pas de sollicitation en force de l’AMP avant 3 mois
Complications
■ pseudarthrodèse :
5 à 25% selon les séries et modes d’ostéosynthèse
vis + broche oblique (GROULIER) : 15%
reprise < 1%
souvent bien supportée (fibrose serrée)
quelques degrés de flexion dorsale passive
utiles pour la marche
■ arthrose et/ou recurvatum de l’IP
compensation
surcharge articulaire : présente initialement
secondaire (qq mois ou années)
M1-P1 < 20°
indolore
douleurs +/- importantes : qqf très vives
marche impossible
► arthrodèse en léger recurvatum
► pseudarthrodèse
perte de substance
redonner la longueur initiale
greffon cortico-spongieux iliaque
- remise en tension de la première colonne : limitée
importance du raccourcissement
rétraction des parties molles
- encastrement du greffon : maîtrise du réglage difficile
ostéosynthèse : broches +/- plaque +/- vis
- plastie allongement extenseur de l’hallux
couverture cutanée
décharge +/- immobilisation = 3 mois
► reprise sur opération de Keller, voire de Mayo
► échec d’arthroplastie
perte de substance + ostéolyse
CONCLUSIONS
arthrodèse AMP
□ techniquement : pas si difficile
réglage de la position +++
□ intervention fiable
résultats très satisfaisants
fonction peu altérée
pseudarthrodèse souvent bien supportée
□ indications doivent rester raisonnable
à discuter en fonction des alternatives, de l’étiologie