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Etats septiques Bacteriemies nosocomiales Pr Seydi

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Etats septiques et bactériémies
nosocomiales : définition,
épidémiologie, traitement et
prévention
Pr Moussa SEYDI1 & Pr Ndeye Mery DIA BADIANE2
1.
2.
Service des maladies infectieuses et tropicales de Fann & Universite Cheikh Anta Diop, Dakar (Sénégal)
Service des maladies infectieuses et tropicales de Saint Louis & Universite Gaston Berger, Saint Louis (Sénégal)
Définition d’une infection
• L'infection : résultat de l'agression d'un organisme
vivant (l'hôte) par un autre micro-organisme vivant
(l'agent infectieux).
• Cette agression se traduit par des manifestations
cliniques et/ou biologiques qui expriment le conflit
entre le pouvoir pathogène de l'agent infectieux et
les défenses de l'hôte.
2
Définition d’une infection
• Une infection peut être
– localisée (par exemple un abcès)
– systémique (par exemple l'infection à VIH)
• Elle peut être
– générale d’emblée (infection sur cathéter veineux
par exemple)
– généraliser secondairement, à la faveur du
passage de l'agent infectieux (ou des substances
qu'il a élaborées) dans la circulation sanguine
• Selon l'agent infectieux isolée dans le sang, on
parlera de bactériémie, de virémie, de parasitémie
ou de fongémie
3
Définitions états septiques
4
Définitions états septiques
• Sepsis sévère :
– Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)
+
– Infection cliniquement suspectée ou
microbiologiquement documentée +
– une ou plusieurs défaillances d’organe.
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Définitions états septiques
• Choc Septique :
– Syndrome de réponse inflammatoire systémique
(SIRS) +
– Infection cliniquement suspectée ou
microbiologiquement documentée +
– une ou plusieurs défaillances d’organe.
– Hypotension artérielle malgré remplissage correct
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Calcul du score SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment)
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Mortalité (40%)
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Conduite a Tenir
– Hospitalisation dans une Unité de soins intensifs
dés examen fait et diagnostic posé
– Voie veineuse
– Monitorage: TA, pouls, FR, Saturation en oxygène,
diurèse
– Biologie : étiologie et retentissement
• Hémocultures répétées et prélèvements sites
infectieux
• Imagerie médicale
• Autres Examens para cliniques : gaz du sang,
pH, ionogramme sanguin et urinaire, glycémie,
hémostase, lactates, etc…
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Évolution
• Modalités évolutives
– Décès
– Guérison
– Choc septique
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Choc septique
Début : choc chaud
• S’installe dans les heures suivant un grand clocher
thermique à 40°- 41° C avec frissons,
• Tension artérielle peut être normale ou augmentée
mais particulière car instable avec une différentielle
élargie
• Pouls est accéléré, vibrant, bondissant
• Faciès est rouge, vultueux
• Chaleur des téguments ( peau chaude et sèche)
• Extrémités chaudes et normalement colorées
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Choc septique
Période d’état : Choc froid
• Malade est prostré ou anxieux, agité voire confus ou
comateux
• Faciès terreux, pâleur
• Marbrures cutanées violacées des membres voire
généralisées
• Extrémités sont froides; Cyanose des ongles nette et
prolongée
• Allongement du temps de coloration cutanée
• Chute de la tension artérielle systolique en dessous
de 90 mm Hg différentielle est pincée
• Pouls accéléré petit, filant, parfois imperceptible
• Veines jugulaires sont plates
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16
BACTERIEMIES NOSOCOMIALES
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Définitions
Bactériémie nosocomiale:
• hémoculture positive documentée plus de 48h après
l’admission du patient associée à la présence de signes
cliniques évocateurs d’un état septique.
– hyperthermie > 38°C
– frissons ou choc
– hypothermie
– terme englobe les épisodes bactériennes et
fongiques.
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Classification
Bactériémie primaire:
• Hémoculture positive en l’absence de source
d’infection au niveau d’un autre site anatomique.
• Concerne aussi les infections compliquant l’insertion
d’un cathéter intraveineux ou intra artériel (CDC)
Bactériémie secondaire.
• Infections documentées au niveau d’un autre site
anatomique
• Microorganismes identifiés simultanément ou
séquentiellement ( sang / site anatomique )
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EPIDEMIOLOGIE
• Bactériémies nosocomiales
• > 1/3 : sur cathéters ++
20
EPIDEMIOLOGIE
• Donnes Globales
• En 2014, 19 996 fiches de prélèvements BMR ont
été renseignées par les 1 442 ES participant. Parmi
elles, 1 631 concernaient des bactériémies (8,2 % de
l’ensemble des BMR) dont 37,0 % à SARM (n=603,
soit 9,9 % des 6 120 prélèvements à SARM) et 63,0 %
à EβLSE (n=1 028, soit 7,4 % des 13 876
prélèvements à EBLSE) .
Bulletin CClin-Arlin n° 2 - mars 2016
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EPIDEMIOLOGIE
• Donnes Globales
• 52,8 % des bactériémies à EBLSE étaient à E. coli
(6,8 % des prélèvements à E.coli BLSE), 30,6 % à des
K. pneumoniae (9,5 % des prélèvements) et 12,5 % à
des E. cloacae (8,9 % des prélèvements). En dehors
de ces espèces, seules 42 autres bactériémies à
entérobactéries BLSE avaient été colligées (4,3 % des
967 prélèvements).
Bulletin CClin-Arlin n° 2 - mars 2016
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EPIDEMIOLOGIE
• Selon le Service
• Les bactériémies à BMR concernaient principalement
les services de médecine (44 % pour les SARM, 37 %
pour les EBLSE), chirurgie (18 % pour les SARM, 16 %
pour les EBLSE) et de réanimation (10 % pour les
SARM, 18 % pour les EBLSE).
Bulletin CClin-Arlin n° 2 - mars 2016
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EPIDEMIOLOGIE
• Selon le Service
• Les incidences des bactériémies en court séjour
étaient pour les EBLSE de 0,075/1000 JH et de 0,043
pour les SARM.
• Si ces incidences étaient faibles dans les services de
soins de suite et de réadaptation (0,010 pour les
EBLSE et 0,008 pour les SARM) et soins de longue
durée (0,009 pour les EBLSE et 0,006 pour les SARM),
elles étaient très élevées dans les services de
réanimation (0,335 pour les EBLSE et 0,113 pour les
SARM).
Bulletin CClin-Arlin n° 2 - mars 2016
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EPIDEMIOLOGIE
incidence des bactériémies à SARM / 1 000 JH (cohorte de
624 établissements)
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EPIDEMIOLOGIE
incidence des bactériémies à EBLSE / 1
000 JH (cohorte de 624 établissements)
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EPIDEMIOLOGIE
• Du rapport sur la surveillance des bactériémies
publié par le CCLIN Ouest (Résultats – Année
2010) se dégagent un certain nombre de
caractéristiques :
• L’âge moyen des patients est de 68 ans et ne varie
que peu selon le sexe ;
• La plupart des bactériémies (69%) ont été observés
en court séjour (services de chirurgie, médecine,
gynécologie et obstétrique, pédiatrie et
réanimation) ;
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EPIDEMIOLOGIE
• 53,4% sont communautaire et 43,8% est d’origine
nosocomiale ;
• La porte d’entrée urinaire est la porte d’entrée la
plus courante (28%). Les portes d’entrée digestive et
pleuro-pulmonaire représentent 29% des
bactériémies. La porte d’entrée « dispositif intravasculaire » regroupant les portes d’entrée cathéter
central, cathéter périphérique, chambre implantée et
autres cathéters représente 11% des portes d’entrée.
(Tableau 2)
28
EPIDEMIOLOGIE
• Parmi les bactériémies ayant une porte d’entrée
pleuro-pulmonaire ou urinaire, 24,4% ont un
dispositif invasif présumé en cause : intubation et
trachéotomie, présence d’une sonde.
• La létalité à 7 jours est de de 8,8%.
• 94% des bactériémies sont monomicrobiennes et 6
% polymicrobiennes.
• Les principaux germes isolés sont Escherichia coli
(31%) et Staphylococcus aureus (15%).
29
Tableau 2: Principaux microorganismes isolés des
bactériémies
Données issues du rapport du CCLIN Ouest (2010)
30
EPIDEMIOLOGIE
31
Clinique
• Anamnèse : fièvre élevée ± frissons et sueurs,
ou hypothermie (entérobactéries)
Apyrexie dans certaines circonstances :
– Sujet âgé
– Immunodépression, corticothérapie
– Traitement antipyrétique
• Clinique : variée selon la porte d’entrée et les
éventuelles localisations secondaires, le germe
en cause, le terrain…
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Paraclinique
• Hémocultures : toujours par paires, un flacon en
aérobiose et le second en anaérobiose
• Prélèvement : asepsie stricte, on réalise 2 à 3 paires
d’hémoculture sur plusieurs sites différents ou
espacés de 30min (pas de consensus) en dehors d’un
sepsis grave, avant tout antibiotique.
- En cas de suspicion de bactériémie/fongémie
sur cathéter central, le 2ème site sera le cathéter.
- En cas de suspicion d’endocardite, on réalisera
des prélèvements espacés dans le temps.
- En cas de sepsis grave ou de choc septique, les 2
paires seront réalisées sur le même site afin de ne
pas retarder l’antibiothérapie.
33
Paraclinique
Prélèvement
• Un volume de 30 à 40 mL est optimal pour assurer
une bonne détection des bactériémies
– Soit réaliser des prélèvements multiples : de 2 à 3
prélèvements de 2 flacons. L’intervalle entre les
prélèvements n’a pas d’importance (30 à 60 min)
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Paraclinique
Prélèvement
– Soit réaliser un seul prélèvement et recueillir le
sang dans 4 à 6 flacons. Le prélèvement unique
est simple, permet de réduire les contaminations
(taux de contamination divisé par 2 ou 3 /
prélèvements multiples) et enfin il permet de
démarrer une antibiothérapie plus rapidement.
Attention : le prélèvement unique n’est pas
conseillé en cas d’endocardite
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Paraclinique
Prélèvement
• Étiqueter correctement l'ensemble des flacons
• Une fiche de renseignement correctement étiquetée
doit accompagner les prélèvements, elle doit
indiquer : nom et prénom du patient ; date et heure
du prélèvement, mode de prélèvement (ponction
veineuse ou sur cathéter), service d’origine,
température du patient au moment du prélèvement,
traitement antibiotique s’il existe (nom de la
molécule).
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Figure 3 : Procédure prélèvement direct hémocultures
© bioMérieux
37
Paraclinique
• Résultats : en 24-48h. On conclura à une bactériémie
selon différents critères :
– Isolement d’une même bactérie sur plusieurs
hémocultures dans un contexte clinique compatible
– Isolement d’un pathogène obligatoire sur une
seule hémoculture : Saphylococcus aureus
Streptocoque pneumoniae, E. Coli, Pseudomonas
aeruginosa, Brucella, Listeria, Pasteurella, Candida
etc…dans un contexte clinique compatible
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Paraclinique
– Isolement d’un organisme commensal sur au moins
2 hémocultures de 2 paires différentes, avec clinique
compatible (porte d’entrée cutanée, neutropénie…) :
Staphylocoques coagulase négative, Corynebacterium
sp. , Bacillus sp.
– Autres examens orientant de façon précoce le
diagnostic : radio pulmonaire, ECG, écho abdo…
39
Surveillance
• Surveillance constantes, signes cliniques et porte d’entrée
• Contrôle des hémocultures
– A J3 si bactériémie à S. aureus ou candidémie
– Si aggravation de l’état clinique ou suspicion
d’endocardite
• En cas de persistance / aggravation de la bactériémie ou
fongémie, un bilan doit être réalisé :
– Surveillance clinique : vérifier porte d’entrée et
localisations secondaires, iatrogénie, maladie thromboembolique…
– Surveillance biologique : CRP, hémocultures, nouvelle
adaptation si nécessaire
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Complications
• Bactériémie à S. aureus et candida : localisations
secondaires fréquentes, nécessitent un suivi
particulier
– Bactériémies à S. aureus : 10% d’endocardite, ostéites,
arthrites, méningites
– Candidémie : choriorétinite, endocardite
• Bactériémie à S. Pneumoniae : méningites,
arthrites, péritonites, péricardites
• Bactériémie à méningocoque : purpura fulminans
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DIAGNOSTIC POSITIF ET ETIOLOGIQUE
• Arguments épidémiologiques (prédisposition et
facteurs de risques), contexte et cliniques justifiant
la suspicion d’une bactériémie et la prescription des
hémocultures sont variés :
– présence des signes de sepsis
– suspicion d’endocardite infectieuse
– existence d’une fièvre inexpliquée
– patients à risque (aplasie par exemple).
– La recherche du foyer infectieux primaire et de la
porte d'entrée est primordiale.
– Tout matériel étranger sera enlevé et analysé.
42
DIAGNOSTIC POSITIF ET ETIOLOGIQUE
Prédispositions
• venant du malade
– âge ≤ 1 an ou ≥ de 60 ans
– traitement immunosuppressif
– peau non intacte (traumatismes, brûlures, etc….
• Facteurs de risque exogènes:
– cathéter veineux central ou artériel
– autres mesures invasives
– Sonde urinaire, interventions chirurgicales
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DIAGNOSTIC POSITIF ET ETIOLOGIQUE
Prédispositions
• risque augmente avec durée en réanimation
• bactériémie / septicémie possible par
translocation des bactéries intestinales.
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DIAGNOSTIC POSITIF ET ETIOLOGIQUE
Agents pathogènes
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DIAGNOSTIC POSITIF ET ETIOLOGIQUE
Agents pathogènes et portes d’entrées
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DIAGNOSTIC POSITIF ET ETIOLOGIQUE
Cas des hémocultures polymicrobiennes
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DIAGNOSTIC POSITIF ET ETIOLOGIQUE
Cas des hémocultures négatives
• Le plus souvent : pas de bactériémie.
• Parfois échec de culture
– le prélèvement a été réalisé à un moment
inopportun
– le patient était sous antibiotique
• la concentration en germes du sang était insuffisante
• la bactériémie à un microorganismes difficile a
cultiver : Brucella, Campylobacter spp, Legionella
spp, Mycoplasma spp, les bactéries du groupe
HACCEK ou des bactéries anaérobies strictes.
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Pseudobactériémie
• présence d’une hémoculture positive pour un
ou plusieurs microorganisme mais dont la
croissance ne reflète pas la réalité clinique.
• « contamination » ou « germes contaminants»
résulte d’une contamination dans une des
étapes de prélèvement de l’hémoculture.
– lit du malade ( asepsie incomplète )
– laboratoire
49
Pseudobactériémie : Sources
contamination intrinsèque des flacons d’hémoculture
colonisation oro pharyngée du soignant
contamination des gants du soignant
contamination de la solution désinfectante cutanée
contamination d’un flacon d’agent additif
contamination au cours de la manipulation ( ex:
rétrograde à partir de la tubulure )
• contamination par manipulation effectuée avant
l’adjonction de l’hémoculture dans le bouillon
• asepsie non respectée
• contamination après la collection ( tubes citratés
50
contaminés)
•
•
•
•
•
•
Pseudobactériémie : Sources
51
Traitement des Bactériémies
Nosocomiales
• A l’hôpital
• Antibiothérapie probabiliste après les hémocultures si
– Signes de gravité
– Terrain à risque
• Antibiothérapie secondairement adaptée
• Traitement de la porte d’entrée…
– Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, …
• Traitement des foyers secondaires
• Remplissage
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Traitement des
Bactériémies
Nosocomiales
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Prévention
Bactériémies Nosocomiales
Mesures d’hygiène
de base +++
repose sur
l’application stricte
des précautions
standard
complétées par des
précautions
complémentaires
dans des situations à
haut risque de
transmission croisée
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Isolements septiques
• Mesures communes
• précautions complémentaires
– «CONTACT »
– « GOUTTELETTES » (Ex grippe, méningocoque,
coqueluche…)
– « AIR » (Ex tuberculose, rougeole, varicelle …)
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Prévention infections urinaires
nosocomiales
•
•
•
•
•
•
•
Hydrater
Éviter le sondage!
Raccourcir le sondage
Sonder en système clos
Utiliser des matériaux adaptés
Asepsie
Sac vidé régulièrement et en position déclive
Conférence de consensus, 2001
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Prévention pneumonies nosocomiales
• Aspects généraux :
– mobiliser, éviter le décubitus,
– ne pas sédater,
– pas de nutrition orale ou entérale en décubitus
– Opérés :
• faciliter la toux (antalgiques, kiné, …)
• Arrêter le tabac en préopératoire
• Ventilation :
– raccourcir la durée de ventilation
– hygiène des manipulations (aspirations, etc..)
– entretien du matériel (respirateurs, etc…)
– mesures spécialisées…
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Prévention des infections liées au
cathéter
• Pose
– cathéters centraux : asepsie chirurgicale pour
l ’opérateur + antisepsie chirurgicale de la peau
du malade ; pose en milieu spécialisée ; retrait
précoce des KT posés en urgence
– cathéters courts : hygiène des mains ++ (SHA) +
antisepsie de la peau du malade
• Maintenance
– délai changement des cathéters courts à 4 jours
– manipulation aseptique des connections
Prévention des infections liées aux cathéters périphériques, HAS, 2005
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