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EPU Pied diabétique ppt

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Lésions du pied diabétique chez le sujet âgé: le point de
vue du gériatre
Dr BELLONY Elsa
15 juin 2017
Généralités
Chez le diabétique les risques d’ulcération du pied et d’amputation augmente avec
l’âge
Mortalité augmentée, diminution de l’état fonctionnel et augmentation du risque
d’institutionnalisation
Nécessité de prendre en charge ces pieds dans une démarche de prévention
efficace afin de limiter les causes d’incapacité et de handicap du sujet âgé
Maintien de la qualité de la marche
Prévention des chutes
Maintien de l’autonomie
Vieillissement physiologique du pied
Peau: Atrophie, capiton plantaire, Sécheresse cutanée, Hyperkératose, Perte de tonicité,
d’élasticité, Fragilité
Phanères: réduction croissance de l’ongle , dystrophie des ongles, onychogryphose
Sensibilité:Diminution du nombre de récepteurs et afférences, diminution possible des seuils
de perception tactile, positionnelle, thermique
Vieillissement physiologique du pied
Appareil locomoteur:
diminution de la force musculaire et de l’amplitude,
ostéopénie et risque fracturaire
Déformation:
Valgus de l’arrière pied
effondrement du média-pied
élargissement de l’avant-pied et triangulation
Hallux valgus, griffe d’orteils
Pied plat, pied creux
Pied âgé
Autres pathologies touchant le pied
Rhumatologique: pied arthritique, arthrose, goutteux
Vasculaire: artériel, veineux, lymphatique
Neurologique: pied paralytique, spastique
Escarre
Comorbidités ayant un retentissement sur l’état général, la mobilité les
douleurs et les capacités de marche: insuffisance cardiaque, dénutrition…
Mode de vie: isolement social, mauvaise hygiène
Les lésions du pied diabétique du
sujet âgé sont:
Plus graves et plus fréquentes
Taux d’amputation plus élevé
Conséquences fonctionnelles et vitales
Hospitalisations prolongées
Le Sujet âgé est un patient plus « fragile » qui
nécessite une prise en charge spécifique
Le concept de fragilité
La fragilité est un syndrome clinique qui reflète la baisse des
réserves physiologiques et la diminution de résistance à des
facteurs de stress.
La fragilité prend en compte les conditions physiques,
psychologiques et socio-environnementales
Elle est potentiellement réversible
Plusieurs échelles de dépistage pour le MG (27 outils la plupart
non validés) qui conduisent à la réalisation d’une EGS
Evaluation du pied et du chaussage
Définir la plaie
Analyser les déformations
Limitations articulaires
Examen neurologique
Examen vasculaire
Examen du chaussage
Evaluation Gériatrique
Standardisée
Comorbidités
Polymédication, iatrogène
Evaluation sociale, environnement (Aides, matériel, le domicile)
Autonomie (ADL, IADL)
Nutrition (perte de poids, MNA, albumine)
Douleur (Algoplus)
Cognitif (MMSE, Dubois, Horloge…)
Thymique (GDS)
Marche (vitesse de marche, TUG, appui unipodal)
Sensoriel
Dépistage des syndromes gériatriques
Evaluation clinique
Devant chaque malade âgé diabétique faire une double évaluation:
Diabétologique
Gériatrique
Au terme de l’évaluation 3 types de patients
Robuste:
Vieillissement réussi
HbA1c<7%
Prise en charge
« sujet jeune »
Fragile:
facteurs de fragilité
réversibles possibles
HbA1C<8%
Dépendant:
Espérance de vie limitée
HbA1c<9%
et/ou G préprandiale
entre 1g et 2g
Recommandations HAS 2013
Douleur
Nociceptive/neuropathique/mixte
Chronique/au moment des pansement
Confusion/agitation/cris
Evaluation difficile
Dolloplus
ECPA
Algoplus
Dénutrition
PLAIE
Hypercatabolis
me
Retard de
cicatrisation
dénutrition
Dépistage:
MNA global < 17
IMC<21
•
•
Perte de poids>5% en 1 mois ou 10% en 6 mois
albumine < 35
Prise en charge:
Régime HP/HC
CNO édulcorés
Marche/chutes
Troubles de la
marche
Chutes a
répétition
Fractures
Complications de
décubitus
Institution
Perte
d’autonomie
Décès
HSD
Sd de
régression
psycho motrice
Tests de marche
Get up and go test
Tinette
Appui unipodal
Résistance à la poussée sternal
Equilibre
La vitesse de marche est un bon marqueur de fragilité
Cognition et thymie
Plaie infectée
Plaie
Douloureuse
Dysfonction
cognitive
Hypo
G
Fluctuations de
la glycémie
Amputation
Plaie
chronique
trouble
thymique
Amputation chez le sujet âgé
Amputations mineures conservant l’appui +/- revascularisation
Cicatrisation
Devenir du membre
Amputation Haute supprimant l’appui
Pronostic vital immédiat
la réadaptation
le devenir du membre opposé
Décision éthique souvent difficile
Balance bénéfice/risque
Difficultés d’appareillage
Perte d’autonomie
Morcellement du corps
Implications gériatriques
Comorbiditéss
Troubles de la
marche
Chutes a
répétition
Dénutrition
Mode de vie
Perte
d’autonomie
Déficit Visuel
Dysfonction
cognitive
Troubles
thymiques
Complications de
décubitus
Spécificité de l’éducation
thérapeutique
Elargie aux soignants et aux aidants
Message limité en nombre et individualisé
Possibilité d’une intervention d’équipe
pluridisciplinaire
Prévention difficile
CONCLUSION
L’évaluation du patient âgé présentant une lésion du pied diabétique est multidisciplinaire
et pluri professionnelle (médecins, IDE, Podologues, podo-orthésistes…)
Dépistage de la Fragilité et des sd gériatriques
Equipe pluridisciplinaire
Cs pied diabétique/ Hospitalisation UPD
CS gériatriques/HDJ (pansements complexes)
Cs Chirurgie vasculaire/Chirurgie ambulatoire
Cs infectiologie
Prise en charge adaptée au patient (fragilité) et à son entourage
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