Épreuve d`effort électrocardiographique

Épreuve d’effort
électrocardiographique
J. Valty
• Diagnostic des coronaropathies.
• Difficultés et indications limites.
• Indications non-coronaires : HTA,
insuffisance cardiaque, aptitude…
• contre-indications et risques.
Sténose coronaire + effort
Évolution de la pression artérielle (systolique) et
de la fréquence cardiaque en fonction de l’effort
PAS
200
175
FC
150
125
100
75
50
Repos
20
30
40
50
60
70
80W
Sous-décalage du segment ST (épreuve
positive)
é
1
Déroulement crise d’angine de poitrine :
- sous-décalage de plus de 1 mm,
- rectiligne, horizontal (ou descendant),
- cassure avec l’onde T
Critères diagnostiques d’un
ECG d’effort négatif :
• Pas de décalage significatif du segment
ST (moins de 1mm et/ou moins de 0,08s)
• (ni d’autre critère ECG plus rare tel que :
- sus-décalage de ST de plus de 1 mm,
- apparition d’un bloc de branche gauche,
- ou inversion de l’onde U lors de l’effort).
• et fréquence cardiaque maximale
théorique ( 220 – l’âge ) atteinte, au moins
à 90%.
Homme de 55 ans. Angor ? 100% de la FMT. 180 watts
Épreuve d’effort non-valide
(submaximale = moins de 90% de la FMT)
• Quelle qu’en soit la cause : fatigue, gène...
la conclusion est souvent ambiguë «..dans
ces limites l’épreuve n’est pas positive…»
• Il faut revoir la clinique et voir les tracés.
• Évaluer l’intérêt pour lui d’une autre
méthode : scintigraphie, échographie
d’effort, échographie coronaire (TDM),
coronarographie d’emblée ?
TDM
Aorte
Artère pulmonaire
Coronaire gauche
Interventriculaire
antérieure
Ventricule gauche
Probabilité diagnostique en fonction du risque a priori (Bayes)
Jeune femme
Homme âgé
Signification de la douleur
• Si le test est positif (décalage -ST), l’angor
augmente la probabilité diagnostique.
L’absence de douleur n’exclut pas le dg.
• Si l’épreuve est négative l’angor augmente
la probabilité à priori de la maladie. Le test
ne permet pas d’exclure le diagnostic.
• Angor (douleur d’effort, rétrosternale, irradiant au bras
gauche, angoissante, constrictive, entraînant l’arrêt…) :
• 1)transversale, 2) à la marche, 3) cède vite
au ralentissement (ou trinitrine).
Épreuve d’interprétation difficile
•
•
•
•
Sous décalage de ST limite, ascendant..
Fréquence maximale presque atteinte.
Symptôme survenant lors de l’épreuve.
Épreuve « maquillée » par un traitement
(bêtabloquant, digitalique…).
• ECG anormal à l’état basal : bloc de
branche gauche, Wolff-Parkinson-White,
hypertrophie ventriculaire gauche…
Homme 66 ans. Tt bêtabloquant. 150 watts. 93 % FMT. ST ? -
Femme 45 ans. Diabète. Pas de douleur. 78% FMT.
Épreuve jugée positive, bien que ST légèrement ascendant
Femme de 67 ans. Bloc Br droit. 100 % FMT. 80 W. Angor +
Indications médicalement discutables
• Professions à risque : pilote, conducteur
d’engins, poste de sécurité…
• Reprise d’activité physique importante
(sportive) après 40 ans : ne dispense pas
d’un bon examen clinique…
• Systématique (embauche) : non pertinent,
mais utilité de 1 tracé de référence (tout
facteur de risque)
Indications non-coronaires
• Évaluation de certaines hypertensions
artérielles (d’effort).
• Analyse de troubles du rythme d’effort ou
de malaises d’effort (vertiges, dyspnée..)
• Évaluation de la capacité fonctionnelle :
insuffisance cardiaque (mesure de la VO2
max), expertise d’incapacités cardiorespiratoires).
Homme de 50 ans. HTA 160/90. 88% FMT
Après un infarctus du myocarde
• Épreuve d’effort précoce (après le 5éme
jour), submaximale (70% de la FMT), guide
la réadaptation.
• Test complet indispensable pour la reprise
(profession physique), sous traitement :
fixe la fréquence maximale atteinte sans
trouble (clinique ni positivité ECG).
• Au travail : utilité du couplage à une
fréquencemétrie (8h) : ne pas dépasser
50% de la FC maximale atteinte.
• Suivi : souvent 1 test annuel (cardiologue)
Homme 66 ans. Infarctus récent (b-bloq) 66% FMT. 90 W.
Homme 68 ans. Infarctus ancien. TT bêtabloquant. 86% FMT
Homme 50 ans. Infarctus + pontage. 68% FMT. Terrassier
Basal
30
60
90
120
150
180 w récup
Au cours de son travail la fréquence cardiaque est
de 90/min, soit 43% de sa capacité maximale (116
par min) sans signe de positivité : reprise autorisée
au même poste.
(Pr. Chamoux)
Électrocardiogramme d’effort
basal
120w
30 w
60 w
90 w
Dangers de l’épreuve d’effort
modérés (< 3/10.000) si respect des règles
• Contre indications : sd coronaire aigu,
rétrécissement aortique serré et CMO,
dissection aortique, arythmie grave,
myopéricardite aiguë, embolie pulmonaire.
• Arrêt : extrasystoles ventriculaires d’effort,
baisse de fréquence cardiaque ou de
pression artérielle, malaise progressif
(sueurs froides…), déclenchement d’un
trouble rythmique ou conductif...
• Défaut technique de surveillance.
Homme 53 ans. Infarctus ancien (inf.). 95% FMT. 200 W.
Apparition d’extrasystoles ventriculaires répétitives (TV).
Homme 35 ans. ESV repos. FC max 165 (89%). 180 watts. ST=
Repos
Effort
Homme 50 ans. 92% FMT. 210 watts. Bradycardie (55/m) et
malaise vagal lors de la récupération (faire pédaler à vide).