Hormonothérapie du cancer du sein OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL CONTINU
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OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL CONTINU Hormonothérapie du cancer du sein en cas d’envahissement ganglionnaire initial (1, 4). L’actualisation récente des essais avec IA a permis de conforter certains résultats (tableau I). La dernière publication de l’essai ATAC a permis de montrer que, après 100 mois de suivi, le bénéfice de l’anastrozole persistait, en termes de survie sans métastase à distance, mais sans incidence sur la survie globale (5). L’actualisation de l’essai BIG 1-98 a, de même, confirmé le bénéfice du létrozole (6). La substitution de l’exémestane au tamoxifène reste également bénéfique à long terme (7). Enfin, les données actualisées de l’étude MA-17 (létrozole en relais, après 5 ans de tamoxifène) continuent à être positives, avec cependant des interrogations délicates sur les causes de mortalité compétitives, notamment cardio-vasculaires (8). P. Cottu, P. de Cremoux État des lieux Les traitements hormonaux des cancers du sein sont les plus anciens et ceux qui ont apporté le plus de bénéfice avec le meilleur rapport bénéfice/risque. On distingue classiquement quatre situations, en fonction du statut ménopausé ou non et du caractère précoce ou avancé de la maladie. Phase avancée, patiente non ménopausée Phase précoce, patiente non ménopausée Depuis la méta-analyse de J.G. Klijn et al., le traitement hormonal de référence dans cette indication est l’association castrationtamoxifène (9). Le tamoxifène (20 mg/j pendant 5 ans) reste le standard en cas d’indication de traitement hormonal avant la ménopause. Les revues de la littérature et la conférence de consensus de Saint-Gall ont confirmé cette indication (1, 2). Supprimer la fonction ovarienne peut être utile ; la castration chirurgicale est considérée comme la méthode de choix (1). La castration par agonistes de la LHRH (luteinising hormone-releasing hormone) n’est pas supérieure au tamoxifène et, surtout, n’a pas montré de bénéfice par rapport à une association chimiothérapie-tamoxifène (3). Sa durée optimale est inconnue. Phase avancée, patiente ménopausée Les IA sont également la référence dans cette indication (10). La stratégie thérapeutique pour les patientes rechutant durant ou après un traitement par IA n’est pas définie à ce jour. Faits nouveaux Phase précoce, patiente ménopausée Les IA restent la référence et doivent être inclus à un moment ou à un autre dans le schéma de traitement hormonal. Cependant, la tolérance parfois mauvaise et le bénéfice globalement marginal des IA font que le tamoxifène pour 5 ans reste une option acceptable pour beaucoup. Parmi les stratégies possibles, on peut actuellement identifier le traitement initial par IA, ou un traitement initial par tamoxifène durant 2 à 3 ans suivi d’un IA pour un total de 5 ans, ou enfin un relais par IA après 5 ans de tamoxifène, en particulier Quelles avancées en hormonothérapie avant la ménopause ? L’introduction des IA avant la ménopause est une question ouverte. Les premières tentatives de prescription chez des patientes âgées de plus de 40 ans présentant une aménorrhée chimio-induite se sont soldées par des taux élevés de retour à un statut non ménopausé, Tableau I. Résultats actualisés des essais d’inhibiteurs d’aromatase en situation adjuvante. Essai n Suivi (mois) Survie sans maladie Survie globale ATAC Anastrozole 6 186 100 HR = 0,85 p = 0,003 NS BIG 1-98 Létrozole 8 028 51 HR = 0,82 p = 0,007 NS IES Exémestane 4 274 56 HR = 0,76 p = 0,0001 HR = 0,83 p = 0,05 MA-17 Létrozole 5 169 64 HR = 0,68 p = 0,0001 NS NS : non significatif. La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 4 - avril 2011 | 255 Hercep OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL CONTINU Cancer du sein Score du RE Score du Ki67 1 mois, p = 0,27 8 1 mois, p = 1,95 x 10-5 8 6 6 4 4 2 2 0 0 Faible intermédiaire Élevé Faible Fin d’étude, p = 0,0001 intermédiaire Élevé Fin d’étude, p = 7,7 x 10-6 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 Faible intermédiaire Élevé Faible intermédiaire Élevé Figure 5. Scores du récepteur estrogénique et du Ki67 en fonction du score génomique de prolifération à 1 mois et au moment de l’intervention (18). allant jusqu’à 27 % dans certaines séries (11). Une grande étude randomisée, présentée lors du congrès 2008 de l’ASCO et publiée depuis, a comparé tamoxifène et anastrozole chez des patientes non ménopausées par ailleurs traitées par goséréline (12). Aucune différence n’a pu être mise en évidence après 3 ans de traitement. Il est difficile d’établir des recommandations, d’autant que les éventuels suivis endocriniens biologiques sont techniquement délicats et difficiles à reproduire. Quelle gestion des effets indésirables des inhibiteurs de l’aromatase ? Les effets indésirables osseux des IA commencent à être mieux connus. L’analyse des effets osseux observés dans l’étude IES montre une augmentation rapide et pérenne de la résorption osseuse et des marqueurs de formation (13). La sous-étude osseuse de l’essai ATAC confirme ces résultats, en soulignant toutefois que les patientes ayant une densité minérale osseuse initiale normale ne deviennent jamais ostéoporotiques à 5 ans (14). Il existe des recommandations pour prendre en charge l’ostéoporose induite par les IA (15). Les effets indésirables cardio-vasculaires des IA sont fréquents et parfois graves. La méta-analyse des essais randomisés rapporte une fréquence de ces effets plus élevée que celle observée avec le tamoxifène (HR = 1,31 ; p = 0,007) [16]. Ces effets sont surtout cardio- et cérébro-vasculaires, et moins souvent thromboemboliques. Comment la biologie va-t-elle modifier nos pratiques ? Les analyses complémentaires des essais ATAC et BIG n’ont pas permis de dégager de sous-groupe bénéficiant plus particulièrement des IA. Les études biologiques récentes, menées notamment sur des modèles néo-adjuvants avec biopsies itératives, ont mis en évidence que les tumeurs fortement proliférantes (définies par analyse moléculaire à grande échelle [17, 18] ou par le niveau du Ki67 [19, 20]) étaient vraisemblablement moins hormonosensibles (figure 5, tableau II). Tableau II. Résumé des faits nouveaux en hormonothérapie du cancer du sein. Question Faits nouveaux IA avant la ménopause Aucune indication actuellement Supériorité non démontrée avant la ménopause Effets indésirables des IA Effets osseux : gestion adaptée au risque individuel et à la densitométrie initiale Effets cardio-vasculaires : évaluer le risque artériel avant prescription Biologie tumorale L’hormonosensibilité est inversement proportionnelle à la prolifération L’évaluation biologique répétée aidera à la décision Retrouvez l’intégralité des références bibliographiques sur notre site www.edimark.fr 256 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 4 - avril 2011 * Déf ou p ** Don (1) RCP HERCEP Hercept précéde convien pré-trait Hercept Hercept Mises e tumora métasta et Propr chimiot Dose de hebdom Cancer débutan pendan 600 m adminis cancer d ou de b Surveill MISES L’admin le traite rapport monocl 4 ans. médeci la liste d Registra V02/1 déclaré de Roch OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL CONTINU Cancer du sein Références bibliographiques (suite de la p. 256) 1. 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