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Revue de presse
● A. Travade*
DÉPISTAGE ORGANISÉ
L’exploitation statistique des résultats des campagnes de dépistage est souvent en contradiction avec les données de l’evidencebased medicine, qui estime qu’il “vaut mieux trouver un cancer plus petit que plus gros”. La polémique reste donc
d’actualité.
Humphrey LL et al. Breast cancer screening : a summary of
the evidence for the US preventive services task force. Ann
Intern Med 2002 ; 137 : 347.
La majeure partie des associations médicales d’Amérique du
Nord conseille de faire un dépistage mammographique. Le
consensus n’est toutefois pas atteint sur les points suivants :
(1) l’âge de début de ce dépistage, (2) l’intervalle à respecter
entre deux mammographies, (3) le rôle de l’examen clinique.
Le bénéfice du dépistage dans la tranche d’âge 40-49 ans reste
controversé, la réduction de mortalité n’étant pas acquise, tandis
que l’incidence du cancer est plus basse dans cette population,
avec davantage de risques de faux positifs et de biopsies inutiles :
au total, plus d’inconvénients que de bénéfices.
Miller AB et al. The Canadian National Breast Screening
Study-1 : breast cancer mortality after 11 to 16 years of followup. Ann Intern Med 2002 ; 137 : 305.
Essai randomisé groupant 15 centres canadiens pour évaluer
l’efficacité du dépistage mammographique de 40 à 49 ans. Après
un suivi de 11 à 16 ans, on ne trouve pas, dans le groupe comprenant une mammographie annuelle associée à plusieurs examens cliniques, de diminution de la mortalité par comparaison
avec le groupe témoin ayant un examen clinique et des conseils
pour l’auto-examen.
Sox H. Éditorial. Screening mammography for younger
women : back to basics. Ann Intern Med 2002 ; 137 : 361.
L’auteur tente de faire le lien entre l’article précédent du CNBSS,
qui ne montre aucun bénéfice lié à la mammographie de dépistage, et les résultats antérieurement publiés des essais suédois,
comme celui de Nystrom (Lancet 2002 ; 359 : 909) montrant une
réduction de mortalité. Il souligne l’importance, pour l’estimation des résultats, de la façon dont ont fait la comptabilité des
décès par cancer du sein : “méthode du suivi” ou “méthode
* Centre de sénologie République, 63100 Clermont-Ferrand.
La Lettre du Sénologue - no 19 - janvier/février/mars 2003
d’évaluation”. Si l’on applique la méthode du suivi pour les deux
essais, le bénéfice du dépistage dans la tranche d’âge 40 à 49
ans est nul ou très faible.
Goodman SN. Éditorial. The mammography dilemma : a
crisis for evidence-based medicine ? Ann Intern Med 2002 ;
137 : 363.
Les études actuelles n’arrivent pas à montrer avec certitude une
diminution de mortalité liée à la mammographie de dépistage.
De plus,les études d’Olsen et Gotzsche (Lancet 2001 ; 358 :
1340) soulignent ce que la plupart des femmes méconnaissent :
c’est qu’en plus de l’anxiété induite par les faux positifs, l’incidence des mastectomies et des tumorectomies est nettement plus
élevée (de 30 à 40 %) dans le groupe des femmes dépistées par
rapport au groupe témoin, cela étant dû en partie à la découverte de carcinomes canalaires in situ, qui, on le sait, ne progressent pas toujours.
PRÉLÈVEMENTS STÉRÉOTAXIQUES ET MAMMOTOME
Le bénéfice lié aux nouvelles techniques de prélèvement avec
systèmes assistés par le vide, type Mammotome, se confirme.
Cela permet un meilleur diagnostic non chirurgical des lésions
impalpables ambiguës.
Bonneau C et al. Nouvelles méthodes diagnostiques des lésions
mammaires infracliniques. Concours médical 2002 ; 124 : 2375.
La fréquence de découverte d’anomalies mammaires impalpables augmente avec le développement des mammographies,
en dépistage ou en diagnostic. En cas de doute, les techniques
non chirurgicales se sont améliorées de façon à éviter les interventions pour lésions bénignes et à obtenir un diagnostic histologique préopératoire fiable. Cet article fait le point sur les
différentes techniques utilisées, que le guidage soit échographique ou stéréotaxique, en insistant sur les indications de chacune. L’apport représenté par les systèmes avec aspiration tels
que le Mammotome est bien documenté.
Travade A et al. Macrobiopsies stéréotaxiques par système
à aspiration 11 G : à propos de 249 patientes. J Radiol 2002 ;
83 : 1063.
Les auteurs rapportent les résultats de leur expérience avec le
Mammotome avec aiguille 11 G débutée en octobre 1999. Le
taux d’interventions chirurgicales évitées est de 63 % pour les
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foyers de microcalcifications, le taux de cancers invasifs et
de cancers in situ est de 23,5 %, le taux de lésions frontières – regroupant les néoplasies lobulaires in situ et les hyperplasies canalaires atypiques – est de 11,5 %. Ces chiffres correspondent aux résultats publiés par d’autres équipes.
ÉPIDÉMIOLOGIE : ALLAITEMENT
Liberman L et al. One operation after percutaneous diagnosis
of nonpalpable breast cancer : frequency and associated factors.
AJR 2002 ; 178 : 673.
La thérapeutique chirurgicale des cancers impalpables n’est pas
toujours réalisée en une seule étape, surtout quand il n’y a pas
d’examen histologique extemporané. Lorsque le diagnostic de
cancer est établi au préalable par une biopsie percutanée, on
peut plus fréquemment assurer le traitement en un temps : mastectomie d’emblée en cas de lésion multifocale, chirurgie localisée en passant d’emblée en marges saines, vérification des
ganglions axillaires si le diagnostic d’invasion a été fait. Pour
des raisons facilement compréhensibles de réduction du coût
financier et du retentissement psychologique, il faut tout faire
pour éviter des interventions itératives, et donc s’aider des techniques de biopsies percutanées guidées par échographie ou par
stéréotaxie.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.
Breast cancer and breastfeeding : collaborative reanalysis of
individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96 973
women without the disease. Lancet 2002 ; 360 : 187.
À partir de 47 études épidémiologiques, les auteurs montrent
que, si l’on tient compte de la durée globale de l’allaitement,
on met en évidence une diminution du risque. Le risque relatif
de cancer du sein diminue de 4,3 % pour chaque durée d’allaitement de 12 mois, en plus de la réduction de 7 % pour chaque
naissance. Or, la durée moyenne d’allaitement global dans les
pays développés n’est actuellement que de six mois.
Liberman L et al. To excise or to sample the mammographic
target : what is the goal of stereotactic 11 gauge vacuumassisted breast biopsy ? AJR 2002 ; 179 : 679.
En ce qui concerne la macrobiopsie des anomalies mammaires
impalpables avec le Mammotome 11 G, faut-il simplement prélever un échantillon de la lésion ou faut-il essayer d’enlever totalement la cible ? L’exérèse complète du signal radiologique est
possible pour les petites lésions, mais elle ne réduit pas, en cas
de tumeur maligne, la fréquence du recours à la chirurgie,
puisque des lésions carcinomateuses résiduelles sont retrouvées
dans 79 % des cas. En revanche, si cette exérèse est complète, il
y a une meilleure fiabilité, avec moins de sous-estimations des
CCIS, tandis que les complications ne sont pas plus fréquentes.
Jackman RJ et al. Atypical ductal hyperplasia : can some
lesions be defined as probably benign after stereotactic 11
gauge vacuum-assisted biopsy, eliminating the recommendation for surgical excision ? Radiology 2002 ; 224 : 548.
Les biopsies percutanées permettent de faire le diagnostic
d’hyperplasie canalaire atypique (HCA) dans 5 % des cas
en moyenne (2 à 11 % selon les études). La signification d’une
HCA dont le diagnostic est fait par chirurgie est en théorie
celle d’un marqueur de risque pour le développement d’un
cancer du sein ultérieur, mais pas spécialement au niveau de
la région prélevée. En revanche, lorsque le diagnostic est fait
par Mammotome, le risque de sous-estimation, c’est-à-dire de
méconnaître un CCIS associé, est d’environ 20 %. Les auteurs
ont cherché à définir un groupe de patientes qui aurait un risque
de sous-estimation soit nul soit inférieur à 2 % (catégorie 3
“probablement bénigne” de la classification BI-RADS de
l’ACR). En fait, aucun groupe de patientes n’a un risque
inférieur à 8 %, ce qui justifie de proposer une exérèse systématique.
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On savait déjà qu’avoir des enfants, et surtout les avoir jeune,
diminue le risque de cancer du sein. En revanche, le rôle de
l’allaitement n’était pas bien défini.
THÉRAPEUTIQUE
La mortalité par cancer du sein est en train de décroître, et cela
est probablement en relation avec l’apparition, depuis une
dizaine d’années, de nouveaux traitements. Leur efficacité paraît
se confirmer sur les cancers à un stade avancé, tandis que leur
évaluation en situation adjuvante est en cours.
SOR. Standards, Options et Recommandations : cancers du
sein infiltrants non métastatiques. 2e édition, mise à jour,
version abrégée. Bull Cancer 2002 ; 89 : 207.
Il s’agit d’une mise à jour de la version de 1996, motivée par la
parution de nouvelles publications modifiant la pratique clinique
concernant le traitement locorégional et général des cancers du
sein infiltrants non métastatiques. Les indications du surdosage
radiothérapique sont précisées, et l’importance de l’analyse des
marges d’exérèse est confirmée. Le traitement par tamoxifène
apparaît comme un standard pour les patientes non ménopausées
ayant des récepteurs aux estrogènes. Les patientes sans envahissement ganglionnaire ayant au moins un facteur de risque de
rechute devraient bénéficier d’une chimiothérapie.
Smith IE. New drugs for breast cancer. Lancet 2002 ; 360 : 790.
Les auteurs font le point sur quatre groupes de molécules. Parmi
les cytotoxiques, citons le docétaxel et la capécitabine. Quant
à l’hormonothérapie, les inhibiteurs de l’aromatase de 3e génération (anastrozole, létrozole, exémestane) ont montré leur efficacité et peut-être même leur supériorité par rapport au tamoxifène. Ils restent toutefois contre-indiqués chez les patientes non
ménopausées. Ils n’ont pas les risques thromboemboliques ou
endométriaux du tamoxifène, mais le recul est faible, puisque
aucune étude n’atteint encore un suivi de 5 ans. Chez la patiente
non ménopausée, il ne faut pas oublier l’efficacité de l’association des analogues de la LHRH et du tamoxifène. Herceptin® (trastuzumab) est l’un des traitements les plus efficaces
lorsqu’il y a une hyperexpression de R2-neu. Enfin, il ne faut
pas oublier le rôle des biphosphonates lorsqu’il y a des métaLa Lettre du Sénologue - n° 19 - janvier/février/mars 2003
stases osseuses. Le problème reste de savoir associer ces
diverses drogues pour obtenir le maximum d’efficacité et le
minimum de toxicité.
nal MIB-1 à celle d’autres marqueurs de prolifération plus classiques et retient comme valeur optimale ou cut-off le seuil de
25 %.
ATAC (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) Trialists’ Group. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast cancer : first results of the
ATAC randomized trial. Lancet 2002 ; 359 : 2131.
Malgré le faible recul, cet essai randomisé montre déjà que les
résultats sous anastrozole seul sont meilleurs que dans les
groupes avec tamoxifène lorsque les récepteurs hormonaux sont
positifs. La réduction du risque de récidive est de 22 % et le
risque d’un second cancer primitif de 58 % (la prévention du
cancer controlatéral est donc meilleure avec Arimidex® qu’avec
le tamoxifène). Sur le plan des effets secondaires, l’anastrozole
est mieux toléré sur l’endomètre, avec moins d’accidents cérébrovasculaires et veineux thromboemboliques, moins de bouffées de chaleur. En revanche, le tamoxifène est mieux toléré sur
le plan musculo-squelettique et entraîne moins de fractures.
Vincent-Salomon A et al. Aspects méthodologiques de l’évaluation du statut de HER2/neu dans les cancers du sein.
Oncologie 2002 ; 4 : 155.
L’une des thérapeutiques apparues lors de ces cinq dernières
années est le trastuzumab, ou Herceptin®, anticorps humanisé
monoclonal dirigé contre le récepteur R2-neu. Il ne peut être
proposé que si l’on retrouve une surexpression de R2-neu dans
les tissus tumoraux. La détermination du statut R2-neu repose
sur plusieurs techniques qui sont parfaitement détaillées dans cet
article. La nécessité d’un contrôle de qualité et les implications
pratiques sont analysées, l’immunohistochimie représentant une
méthode fiable qui peut être standardisée.
Vincent-Salomon A et al. HER2 status in patients with breast
carcinoma is not modified selectively by preoperative chemotherapy and is stable during the mestastatic process. Cancer
2002 ; 94 : 2169.
Il y a une bonne corrélation entre l’expression de R2-neu dans
la tumeur mammaire primitive et dans les métastases, même
s’il y a eu une chimiothérapie à fortes doses (rappelons que le
marquage des lésions in situ ne doit pas être pris en compte).
Devant un cancer du sein métastatique, l’analyse de R2-neu
peut donc être réalisée aussi bien sur la tumeur primitive que
sur le site de récidive.
■
Spyratos F et al. Correlation between MIB-1 and other proliferation markers. Cancer 2002 ; 94 : 2151.
La détermination d’un index de prolifération cellulaire est un
enjeu important, car elle permet de guider la conduite thérapeutique ou de séparer, dans les essais thérapeutiques, les tumeurs
à haut degré de prolifération. L’équipe du centre René-Huguenin a comparé la valeur du marquage par l’anticorps monoclo✂
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